Chăm sóc người bệnh sốc chấn thương

• Do vết thương ngực hở, vết thương ngực van gây nên hô hấp đảo chiều lắc lư trung thất.
• Do sức ép gây tổn thương phổi và tăng áp lực nội sọ hoặc bị vùi lấp gây nên hội chứng vùi lấp.
• Điều kiện thuận lợi cho sốc phát triển:

+ Người già, bị đói, rét, mệt mỏi, căng thẳng thần kinh, cơ thể suy kiệt.

+ Phương pháp sơ cứu, vận chuyển người bệnh gây đau đớn cũng dễ gây ra sốc.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Sốc nguyên phát

Xảy ra sau bị thương 10 – 15 phút, người bệnh trong trạng thái kích thích, vật vã, tăng cảm giác, tăng phản xạ, mạch và huyết áp đều tăng.

Sốc thứ phát

Sốc thứ phát có thể xuất hiện sau sốc nguyên phát hoặc ngay từ đầu đã xuất hiện, biểu hiện:

• Người bệnh nhợt nhạt, lạnh, nằm yên, lờ đờ, thờ ơ với xung quanh.
• Huyết áp động mạch giảm, kẹt, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt.
• Huyết áp tĩnh mạch trung ương giảm.
• Hô hấp: thở nhanh nông, tiểu ít hoặc vô niệu.
• Thân nhiệt giảm.
• Cảm giác giảm.
• Tuần hoàn qua mao mạch nhỏ bị rối loạn.

Mức độ sốc

• Sốc nhẹ: Huyết áp tối đa (max) 80 -100 mm Hg, mạch 90 -100 lần/phút, khó phát hiện trên lâm sàng.
• Sốc vừa: Huyết áp max 40 – 80 mm Hg, người bệnh lờ đờ, cảm giác và phản xạ giảm, da niêm mạc nhợt nhạt, lạnh, toát mồ hôi, mạch 100 – 140 lần/phút, nhiệt độ (ở nách) 35 – 36^o
• Sốc nặng: Huyết áp max < 40 mmHg, nhiệt độ (ở nách) 35⁰C, (chênh lệch nhiệt độ ngoại vi và trung tâm là 2¹°C). Người bệnh mất tri giác, vật vã, cảm giác ^phản xạ giảm rõ, da niêm mạc nhợt, lạnh, đồng tử giãn, phản xạ ánh sáng giảm, tĩnh mạch xẹp, non, đại, tiểu tiện không tự chủ, mạch nhanh, nhỏ, khó bắt, tiếng tim mờ, thở nhanh nông.

BIẾN CHỨNG CỦA SỐC CHẤN THƯƠNG

Phổi sốc

Phổi sốc là những trường hợp suy hô hấp cấp tính xuất hiện trong quá trình sốc mà trong thời gian đầu không nhất thiết phải có thương tổn ở phổi, nguyên nhân là do:

• Các màng mao mạch tăng tính thấm làm dịch thoát từ lòng mạch ra ngoài vào các khoang gian bào.

• Đậm độ chất hoạt diện (surfactan) xuống thấp (do thiếu oxy người bệnh không tổng hợp được chất hoạt diện) nên các phế nang có xu hướng xẹp lại, không có khả năng trao đổi oxy nữa.

Thận sốc hay viêm thận cấp sau sốc

Hay gặp ở những người bệnh bị sốc nặng và đến muộn hoặc người bệnh có bệnh từ trước, những chấn thương gây dập nát nhiều tổ chức như bị nghiền nát hai chi dưới, bị vùi lấp. Người bệnh biểu hiện nước tiểu ít hoặc không có nước tiểu, urê và creatinin trong máu tăng cao.

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Nhận định

• Nhận định tình trạng chung xem người bệnh có vật vã không? (vật vã biểu hiện thiếu oxy não).
• Dấu hiệu sinh tồn: mạch có nhanh, huyết áp có giảm không? chênh lệch nhiệt độ giữa trung tâm và ngoại vi? có rối loạn nhịp thở không?
• Có giảm cảm giác không?
• Trạng thái thần kinh có thờ ơ với xung quanh không?
• Da niêm mạc có xanh không? có vã mồ hôi? Có nổi vân tím trên da không? (biểu hiện rối loạn tuần hoàn ngoại vi).
• Nhận định số lượng nước tiểu hằng giờ? (bình thường là 1ml/kg/h, thiểu niệu khi nước tiểu dưới 0,5 ml/kg/h, vô niệu khi nước tiểu dưới 0,2ml/kg/h).
• Tại chỗ vết thương là loại gì? Mức độ mất máu?

Những vấn đề cần chăm sóc

• Nguy cơ khó thở.
• Thiếu oxy não.
• Người bệnh biến loạn dấu hiệu sinh tồn.
• Người bệnh thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Người bệnh đau do chấn thương.

Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc

• Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: 2-5 phút một lần (tuỳ thuộc vào tình trạng của người bệnh), đánh giá mức độ khó thở: đảm bảo đường thở phải được lưu thông, đếm tần số thở, biên độ thở.
• Đo độ bão hoà oxy trong mạch máu (SpO2), độ bão hoà oxy trong máu động mạch (SaO2) (hoặc đặt mu bàn tay người điêu dưỡng lên mũi người bệnh để đánh giá lượng khí thở ra, hoặc dán một sợi bông vào cánh mũi để nhìn thấy rõ sợi bông bay khi người bệnh thở). Nếu có khó thở, cho nằm đầu thấp, thở oxy.
• 3-5 phút một lần theo dõi mạch, huyết áp, CVP, màu sắc đầu ngón tay, tình trạng da và niêm mạc đánh giá mức độ mất máu.
• Truyên dịch là tối cần thiết và phải làm ngay, có thể truyên một hoặc nhiêu đường đảm bảo có đường truyên tốt, chắc chắn hồi sức kịp thời khi cần thiết, bù lại khối lượng tuần hoàn.
• Đảm bảo đủ ấm.
• Theo dõi nước tiểu qua ống thông bàng quang theo giờ vê màu sắc và số lượng.
• Hoàn thành các xét nghiệm : Nhóm máu, số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, hematocrit, huyết cầu tố, điện giải, urê huyết, íibrinogen, prothrombin, glucose theo y lệnh.
• Lập biểu đồ ghi thời gian bị sốc. Số lượng mất máu và các dịch thể khác bị mất. Diễn biến của huyết áp, mạch, nhiệt độ, nhịp thở, lượng nước tiểu. Lượng máu và dịch vào cơ thể, diễn biến của CVP, các thuốc cho trong quá trình điêu trị.
• Xác định khoảng cách nhiệt độ cơ thể ở da và hậu môn cho biết mức độ co mạch trong sốc (bình thường nhiệt độ ở hậu môn cao hơn nhiệt độ ở da là 0,5⁰C). Khi sốc thì khoảng cách nhiệt độ ở da thấp hơn nhiệt ,độ hậu môn từ 1 đến 2⁰C, sư chênh lệch nhiệt độ càng lớn thể hiện sư co mạch ngoại vi càng nhiều, sốc càng nặng.

• Giảm đau bằng cách bất động gãy xương, tiêm thuốc giảm đau theo y lệnh.
• Vệ sinh tại chỗ vết thương và toàn trạng.
• Dùng kháng sinh đê phòng nguy cơ nhiễm trùng theo y lệnh.

Đánh giá thoát sốc

• Huyết áp động mạch tối đa và tối thiểu, CVP trở lại bình thường và giữ ở mức ổn định trong 2-3 giờ liên. Mạch trở lại bình thường, tim đập rõ.
• Số lượng nước tiểu trong 24 giờ bình thường (trên 1ml/kg/h). Tỷ trọng nước tiểu bình thường. Trong máu urê, creatinin trở lại bình thường.
• Người bệnh thở sâu, đêu, không khó thở (SpO2 trên 98%).
• Da niêm mạc ấm, trở lại màu sắc bình thường.
• Người bệnh hoàn toàn tỉnh táo.
• Các xét nghiệm máu: PH máu, dự trữ kiềm, urê máu, kali máu trở lại bình thường. Số lượng hồng cầu, hematocrit… gần trở về bình thường.

PHÒNG VÀ CHỐNG SỐC Ở TUYẾN CƠ SỞ

• Phải xử trí từ khi ước đoán sẽ có sốc, không nên chờ khi huyết áp tụt mới xử trí, cần chống sốc liên tục ngay cả trong lúc vận chuyển, tiến hành ngay việc truyền dịch vào tĩnh mạch.
• Làm tốt năm kỹ thuật cấp cứu:

+ Băng bó vết thương, sưởi ấm, đặt người bệnh ở nơi thoáng, tránh gió lạnh, nếu nạn nhân uống được (không có chống chỉ định về chuyên môn như tổn thương tạng trong ổ bụng), cho uống nước chè đường nóng. Cố định nhẹ nhàng đúng kỹ thuật, nhất là tại các khớp lớn như khớp háng, khớp vai, tại các nơi có xương lớn bị gãy như xương đùi, xương chậu.

+ Cầm máu tạm thời: phải băng ép, nếu là vết thương động mạch phải garô đúng chỉ định, phải có phiếu garô ghi rõ thời gian đặt garô, để lộ garô ra ngoài hoặc báo cho người tiếp nhận tuyến sau biết, nới garô đúng thời gian quy định. Tránh hoại tử chi do thiếu oxy phải cắt cụt chi do garô để quá lâu.

+ Phòng và chống ngạt thở: để người bệnh nằm nghiêng đầu, lấy hết đờm dãi dị vật, nếu lưỡi tụt phải kéo lưỡi ra cố định với cằm, cho thở oxy. Khi có vết thương ngực hở phải bịt kín vết thương ngực hở. Phát hiện sớm những trường hợp vết thương ngực van cấp cứu kịp thời (trong trường hợp cấp cứu dùng kim Pê-trôp căm vào khoang liên sườn 2 đường giữa đòn để dẫn lưu khí màng phổi).

+ Tiêm thuốc giảm đau toàn thân morphin, fentanyl, (khi người bệnh không theo dõi tổn thương nội tạng). Nếu có nghi ngờ tổn thương nội tạng thì dùng giảm đau tại chỗ tổn thương bằng cách phong bế lidocain hoặc marcain tại chỗ.

+ Khi người bệnh ngừng tim, làm tốt việc bóp tim ngoài lồng ngực, hà hơi thổi ngạt.

• Nhanh chóng, nhẹ nhàng chuyển người bệnh về tuyến điều trị cao hơn.