Vết thương hậu môn trực tràng là một cấp cứu ngoại khoa có thương tổn rách, thủng, dập nát của vùng hậu môn, trực tràng hoặc cả hậu môn và trực tràng.
Thương tổn hậu môn trực tràng có hình thái lâm sàng rất đa dạng, do nhiều nguyên nhân khác nhau như tai nạn giao thông, vết thương do bị vật nhọn đâm trực tiếp vào vùng tầng sinh môn, những tai nạn lao động như đá gỗ đè… Chính vì vậy, ngoài thương tổn ở hậu môn trực tràng thường hay gặp thương tổn phối hợp ở các cơ quan lân cận như tiết niệu, sinh dục. Việc chẩn đoán vết thương hậu môn trực tràng gặp nhiều khó khăn đặc biệt là trong đa chấn thương, nhiều khi bị bỏ sót thương tổn.
Vùng hậu môn, trực tràng là nơi chứa nhiều vi khuẩn kỵ khí, cấu tạo giải phẫu nhiều mô lỏng lẻo nên các vết thương ở vùng này rất dễ bị nhiễm trùng đặc biệt là viêm tấy lan toả, khó xử lý. Hơn nữa, vết thương hậu môn trực tràng hay gặp trong bệnh cảnh đa chấn thương nên thái độ xử trí ban đầu là rất quan trọng. Nếu không thì bệnh nhân có thể bị nguy hiểm đến tính mạng hoặc phải chịu những di chứng nặng nề làm ảnh hưởng đến cuộc sống sau này.
CÁC HÌNH THÁI THƯƠNG TỔN
Tổn thương hậu môn trực tràng tuỳ thuộc vào nguyên nhân và cơ chế như do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt khi vật nhọn đâm vào vùng tầng sinh môn ở tư thế ngã ngồi, ở nước ta còn thấy nhiều trường hợp bị trâu húc, đá đè… Ngoài ra các thao tác y tế cũng có thể gây ra vết thương hậu môn trực tràng như soi trực tràng, đại tràng hoặc trong tai biến sản khoa.
Vết thương hậu môn trực tràng thường hay có thương tổn phối hợp đi kèm do 2 nguyên nhân chủ yếu là hiện tượng đâm xuyên và tai nạn giao thông đa chấn thương. Các thương tổn hay gặp nhất là khung chậu và các tạng nằm trong khung chậu, nhiều khi vỡ xương chậu lại chính là cơ chế làm thủng trực tràng.
Một số thương tổn thường gặp:
Vết thương mà ta có thể gặp các thương tổn như sau:
- Đối với những vết thương do vật nhọn đâm trực tiếp vào vùng hậu môn trực tràng ta thường gặp 2 loại thương tổn chính là:
- Vết thương hậu môn trực tràng đơn thuần là những vết thương của ông hậu môn hoặc của trực tràng. Trong vết thương trực tràng đơn thuần, ta không gặp thương tổn ổng hậu môn và cơ thắt.
– Các vết thương hậu môn trực tràng phức tạp: bao gồm:
+ Vết thương phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu lan rộng.
+ Vết thương thủng rách trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt.
+ Vết thương phối hợp với cơ quan lân cận tạo thành vết thương hỗn hợp như trực tràng – âm đạo, trực tràng – niệu đạo, đụng dập bìu, âm hộ, tuyến tiền liệt…
+ Có thể có thương tổn cao trong phúc mạc như đại tràng, ruột non, bàng quang, mạch máu…
Đối với vết thương hậu môn trực tràng do tai nạn giao thông vỡ xương chậu, do hoả khí, do tai nạn lao động như đất đá đè thì thông thường bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh đa chấn thương với những thương tổn ở khung chậu, ngực bụng, sọ não kèm theo. Trong trường hợp này vết thương hậu môn trực tràng được coi là nguy hiểm vì dễ bị bỏ sót. Loại thương tổn này có nhiều mức độ phức tạp khác nhau, có thể chia ra làm 4 loại chính:
+ Vết thương hậu môn: gồm vết thương của ống hậu môn và cơ thắt.
+ Vết thương trực tràng ngoài phúc mạc.
+ Vết thương trực tràng trong phúc mạc.
+ Vết thương hậu môn trực tràng phối hợp với thương tổn của cơ quan khác như hệ niệu dục, ruột, gan, mạch máu, thần kinh…
LÂM SÀNG
Trong vết thương hậu môn trực tràng đa phần các bệnh nhân đều đau và chảy máu tại vết thương của vùng tầng sinh môn. Thăm khám tại chỗ vết thương có thể thấy được các thương tổn cụ thể tuỳ theo cơ chế của chấn thương.
Nhiều trường hợp có biểu hiện sốc thường là trong các trường hợp đa chấn thương. Nếu có chấn thương sọ não kèm theo thì việc xác định các thương tổn sẽ rất khó khăn, nhiều khi bỏ sót thương tổn.
Vấn đề quan trọng trong chẩn đoán là phát hiện vết thương trong hay ngoài phúc mạc, có tổn thương cơ thắt không, có các thương tổn phối hợp không. Chính vì vậy, việc thăm khám toàn diện rất là cần thiết.
Vết thương vào từ đường dưới
Bệnh nhân bị vết thương do vật nhọn đâm trực tiếp vào vùng hậu môn trực tràng.
Xác định nguyên nhân và cơ chế gây tổn thương: do ngồi bị cọc nhọn, que cây chọc vào hay do bị đâm.
Thăm khám: quan sát kỹ vết thương. Đánh giá vị trí, độ dài, độ sâu hướng đi.
Thăm trực tràng: dùng tay đi găng banh hậu môn trực tràng có thể thấy các mảnh dị vật nằm trong vết thương hoặc vết thương toác rộng.
Đánh giá sơ bộ về tình trạng của hậu môn trực tràng và các thương tổn ở cơ quan lân cận như tiết niệu sinh dục.
- Vết thương hậu môn đơn thuần: rách da, rìa hoặc mép ống hậu môn.
- Vết thương trực tràng đơn thuần: thủng hoặc rách trực tràng không thương tổn cơ thắt.
- Vết thương hậu môn trực tràng phức tạp:
+ Vết thương da, phần mềm đáy chậu: cân cơ, khoang tế bào, có tụ máu lan rộng.
+ Vết thương thủng rách trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt.
+ Vết thương sâu, rộng và phối hợp với cơ quan lân cận tạo thành vết thương hỗn hợp như trực tràng – âm đạo, trực tràng – niệu đạo, đụng giập bìu, âm hộ, tuyến tiền liệt…
+ Thương tổn cào xuyên vào trong ổ bụng, thủng vào đại tràng, ruột non, bàng quang, mạch máu…
Động tác khám và thăm dò rất quan trọng trong việc phát hiện vết thương hậu môn trực tràng đặc biệt là đối với những vết thương nhỏ. Qua thăm trực tràng có thể đánh giá sơ bộ tình trạng của cơ thắt hậu môn và tìm thấy những chỗ rách của thành trực tràng ở phần thấp. Dấu hiệu máu ra theo găng khi thăm trực tràng rất có giá trị trong việc hướng tới chẩn đoán vết thương hậu môn trực tràng, nếu không tìm thấy thương tổn ở ông hậu môn hay trực tràng phần thấp phải nghĩ đến vết thương ở trên cao. Nếu bệnh nhân trong tình trạng ổn định có thể soi trực tràng để tìm thương tổn trực tràng cao.
Vết thương vào qua đường bụng hoặc đa chấn thương
Đôi với vết thương vào qua đường bụng, vết thương của trực tràng thường hay bị bỏ sót do không nghĩ tới. Nhưng một điều may mắn là đa số các bệnh nhân này đều được mổ cấp cứu thăm dò và tất nhiên vêt thương hậu môn trực tràng được phát hiện trong mổ. Điều đáng lưu ý là trong vết thương thấu bụng, khi thăm trực tràng thấy có máu phải nghĩ ngay tới vết thương trực tràng.
Trong đa chấn thương cần chú ý tới vết thương trực tràng vì dễ bỏ sót thương tổn ơ vùng ranh giới giữa trong và ngoài phúc mạc. Việc xác định có vết thương hậu môn trực tràng hay không phải được thực hiện sau khi phát hiện và xử trí tình trạng sốc. Cần phải thăm khám một cách toàn diện đế phát hiện các thương tổn phối hợp như xương chậu, hệ tiết niệu – sinh dục và các cơ quang khác. Việc thăm trực tràng vẫn là động tác quan trọng trong phát hiện vết thương trực tràng.
CẬN LÂM SÀNG
- Chụp bụng không chuẩn bị: khi nghĩ đến vết thương trực tràng xuyên phúc mạc hay chấn thương bụng kèm theo. Xác định hơi trong ổ bụng hay dịch và máu thể hiện mức nước – hơi, vùng tiểu khung mờ, quai ruột giãn.
- Chụp khung chậu: để xác định vỡ xương chậu trong đa chấn thương…
- Siêu âm ổ bụng để xác định thêm có dịch, máu trong ổ bụng.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị tại chỗ
Cắt lọc sạch vết thương nếu tổn thương gọn, ít có những tổn thương phức tạp ở cơ thắt, thành trực tràng, chỉ cần cắt lọc, cầm máu, khâu lại trực tràng – hậu môn để hở da.
– Khâu tạo hình cơ thắt
+ Nếu vết thương phức tạp nên cố gắng cắt lọc khâu cầm máu để cứu sống bệnh nhân, việc tạo hình lại vùng hậu môn trực tràng sẽ tiến hành thì tiếp theo.
+ Nếu vết thương cơ thắt gọn, sạch, đứt hoàn toàn hay một phần: khâu cơ thắt bằng chỉ tiêu chậm hay không tiêu.
+ Nếu vết thương cơ thắt mất đoạn, rách nát, bẩn không nên khâu ngay mà cắt lọc sạch, cố định 2 đầu để tạo hình thì 2 sau khi vết thương đã sạch.
– Hậu môn nhân tạo:
Chỉ định làm hậu môn nhân tạo cho các trường hợp tổn thương phức tạp:
+ Các trường hợp vết thương đơn thuần nhưng vết thương rộng, cần điều trị lâu ngày.
+ Vết thương trực tràng trong ổ bụng cần phải mổ bụng xử lý tổn thương cắt lọc khâu, làm hậu môn nhân tạo phía trên. Đôi với thương tổn lớn và dập nát, nhiều khi phải cắt đoạn trực tràng.
Làm hậu môn nhân tạo để phân hoàn toàn không xuống trực tràng là một biện pháp không thể thiêu trong vết thương hậu môn trực tràng, có như vậy mới đảm bảo cho vêt thương được sạch, chóng liền và để tránh nhiễm trùng.
Điều trị toàn thân
Do phần lớn vết thương hậu môn trực tràng đến viện vì đa chấn thương nên nhiều bệnh nhân đến viện trong tình trạng sốc với các biểu hiện truỵ mạch tụt huyết áp. Việc hồi sức chống sốc là tối cần thiết nhằm cứu sống bệnh nhân bao gồm đảm bảo thông khí, khối lượng tuần hoàn và giảm đau.
Mặt khác tổn thương của vùng hậu môn trực tràng là rất bẩn do sự có mặt của phân gây nhiễm vi khuẩn đường ruột như E. Coli, Enterococci và Bacteroid cũng như những vi khuẩn kỵ khí khác, do đó phải dùng ngay kháng sinh cùng lúc với xử trí ngoại khoa. Sử dụng kháng sinh trong điều trị vết thương hậu môn trực tràng là một khâu không thể thiếu, hỗ trợ phòng chống nhiễm khuẩn cho người bệnh. Nhưng cũng phải nói rằng, kháng sinh không thể chống nhiễm khuẩn một cách hữu hiệu nếu không có các biện pháp khác trong điều trị. Kháng sinh sẽ không có ý nghĩa khi vết thương không được làm sạch cũng như việc chăm sóc sau mổ không được tốt. Ngoài việc chống nhiễm khuẩn tại vết thương và vết mổ, kháng sinh còn phòng chống những viêm nhiễm toàn thân như viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu…
Xử trí tổn thương phối hợp
Các tổn thương khác kèm theo vết thương hậu môn trực tràng cần phải xử trí kịp thời, thích hợp tuỳ theo tình trạng của bệnh nhân. Đối với thương tổn ở những cơ quan quan trọng trong chức năng sống của bệnh nhân cần phải được giải quyết càng sớm càng tốt như cầm máu các vết thương có chảy máu nặng, giải quyết chấn thương sọ não, chấn thương bụng vỡ tạng, vết thương mạch máu. Đối với tổn thương ít nghiêm trọng hơn thì tuỳ theo tính chất của thương tổn và đặc điểm bệnh lý của từng chuyên khoa mà ta có thái độ xử trí thích hợp như các thương tổn của hệ tiết niệu, hệ sinh dục, xương…
KẾT LUẬN
Vết thương hậu môn trực tràng có xu hướng gặp nhiều trong cấp cứu ngoại khoa. Việc chẩn đoán, đánh giá và xử trí hợp lý thương tổn trong cấp cứu là những yêu cầu được đặt ra cho các phẫu thuật viên ngoại chung, xử trí đúng sẽ tránh được các biến chứng và di chứng về sau cho người bệnh.
