Viêm phúc mạc – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU SINH LÝ Ổ PHÚC MẠC

Phúc mạc

• Lá phúc mạc là lớp thanh mạc bao phủ toàn bộ mặt ngoài các tạng và mặt trong thành bụng, phúc mạc che phủ các tạng gọi là lá tạng và che phủ thành bụng gọi là lá thành..
• Nếp phúc mạc là lá phúc mạc dầy lên (2 lớp), treo các tạng vào thành bụng gọi là mạc treo (Mạc treo đại tràng hay ruột non…) hay mạc chăng (mạc chằng liềm..). Nếp phúc mạc nối giữa các tạng với nhau gọi là mạc nối: mạc nối lớn, mạc nối nhỏ.

Phân chia ổ phúc mạc

Khoang phúc mạc được chia làm 2 tầng bằng mạc treo đại tràng ngang: tầng trên và dưới đại tràng ngang.

• Tầng trên mạc treo đại tràng ngang được giới hạn giữa vòm hoành và mạc treo đại tràng ngang, khu này lại được chia làm 2 bên phải và trái bởi các dây chằng treo gan và dây chằng tròn. Ở khu bên phải thuỳ phải của gan cùng các dây chằng tam giác và dây chằng vành lại chia làm 2 khu nhỏ nữa: vùng dưới hoành phải và dưới gan.Vùng dưới gan là vị trí thấp nhất khi nằm và được gọi là rãnh Morisson. Khu bên trái cũng được chia làm 2: vùng dưới hoành trái và dưới gan trái 2 vùng này thông thương tự do với nhau quanh gan trái, mạc nối nhỏ và dạ dày, mặt dưới gan trái tạo thành hậu cung mạc nối. Hậu cung mạc nối thông với bên phải bằng khe Winslow.
• Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang hay phần chính của ổ bụng ở vùng này đáng chú ý nhất là túi cùng Douglas, túi này thông thương với rãnh thành đại tràng hai bên và vùng giữa bụng với các ngách giữa các mạc treo và các quai ruột non.

Lưu thông trong ổ phúc mạc có 2 điểm đáng lưu ý:

• Khi có một lượng dịch từ tầng trên mạc treo đại tràng ngang trong khu vực dưới gan (rãnh Morisson) có thể di chuyển khắp nơi trong ổ bụng.
• Rãnh thành đại tràng trái chỉ thông với tiểu khung mà không thông thương được với tầng trên vì có dây chằng hoành đại tràng.

Sinh lý ổ phúc mạc: Nhìn chung lá phúc mạc được che phủ liên tục bởi các tế bào trung biểu mô dẹt. Trong điều kiện bình thường ổ phúc mạc có chừng 30ml dịch màu vàng có tỷ trọng 1,016 và lượng protein dưới 30 g/1 dưới 300 bạch cầu/ml chủ yếu là các đại thực bào, độ điện giải giống như huyết tương, lượng dịch này giúp cho các tạng di chuyển dễ dàng.

Khi có tác nhân xâm nhập vào ổ phúc mạc (Vi khuẩn hay hoá học) phúc mạc sẽ phản ứng lại dưới 3 dạng;

• Phản ứng của các đại thực bào tiêu diệt tác nhân tại chỗ.
• Hệ tĩnh mạch cửa chuyển tác nhân tới các tế bào Kuffer ở gan.
• Hệ bạch mạch.

VIÊM PHÚC MẠC

Định nghĩa

Viêm phúc mạc là một phản ứng viêm cấp tính của lá phúc mạc với tác nhân vi khuẩn gây bệnh hay hoá học. Phản ứng này có thể khu trú được tác nhân gây bệnh, tiêu diệt được mà không để lại thương tổn cho phúc mạc hoặc ngược lại (không khu trú và tiêu diệt được tác nhân gây bệnh) mà tạo ra quá trình viêm cấp dưới 2 dạng toàn thể hay khu trú.

Phân loại

• Viêm phúc mạc tiên phát: Tác nhân gây Viêm phúc mạc (vi khuẩn) thường xâm nhập vào ổ phúc mạc bằng đường máu, bạch huyết, vòi trứng hay đường tiêu hoá nhưng không có tổn thương nhìn thấy được bằng mắt thường. Vi khuẩn gây bệnh thường là 1 loại như phế cầu khuẩn, lậu cầu, lao (có thể điều trị nội khoa)
• Viêm phúc mạc thứ phát: Vi khuẩn xâm nhập vào trong ổ phúc mạc thường qua 1 đường mà có tổn thương nhìn thấy bằng mắt thường như thủng ống tiêu hoá bệnh lý hay chấn thương. Vi khuẩn gây bệnh thường là nhiều chủng phối hợp cả ái lẫn yếm khí có mặt trong ổ bụng đồng thời (phải điều trị ngoại khoa).

Ảnh hưởng của viêm phúc mạc tối toàn thân

• Tại chỗ

Phản ứng viêm của phúc mạc tại chỗ sẽ dẫn tới: tăng cường bài xuất dịch vào trong ổ bụng, dịch này gồm nhiều chất điện giải và protein. Viêm phúc mạc toàn thể được coi như một bỏng độ II với diện tích 50% da cơ thể hô hấp. Khi Viêm phúc mạc sẽ có liệt ruột do phản xạ hậu quả của liệt ruột sẽ dẫn tới ứ trệ dịch trong ông’ tiêu hóa, cùng với người bệnh không uống được và nôn nên khối lượng tuần hoàn của người bệnh càng giảm nghiêm trọng. Kết hợp với vi khuẩn xâm nhập vào máu tác động lên cơ thể người bệnh bằng các độc tố của chúng dẫn đến các tổn thương trầm trọng các hệ thống của cơ thể.

• Viêm phúc mạc tác động tới các cơ quan

Hệ tuần hoàn: giảm khối lượng tuần hoàn do mất dịch và áp lực ổ bụng cao nên hạn chế đường máu trở về qua hệ tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chù dưới. Kết hợp với các yếu tố dãn mạch, độc tố của vi khuẩn với cơ tim… Suy tuần hoàn với nhịp tim nhanh nhỏ,loạn nhịp, độ bão hòa Oxy máu giảm…

Hô hấp: do bụng chương nên cơ hoành bị đẩy lên cao, hạn chế thở sâu, giảm thông khí. Kết hợp với tổn thương của màng trong (surfactant) và phù phổi do độc lực của vi khuẩn càng làm hạn chế hô hấp, chưa kể đến do dạ dầy trương dịch gây trào ngược…

Thận: trong những ngày đầu do giảm khối lượng tuần hoàn và độc tố của vi khuẩn suy thận cơ năng xuất hiện với biểu hiện đái ít urê máu cao, nhưng sau đó tổn thương thực sự của thận sẽ xuất hiện.

Tổn thương gan: do giảm khối lượng tuần hoàn, thiếu oxy trong máu, tan máu do độc tố của vi khuẩn… Suy tế bào gan sẽ xuất hiện với biểu hiện tăng các men gan trong máu, hạ đường máu và rối loạn đông máu.

Các biểu hiện khác: chảy máu đường tiêu hóa hay các rối loạn thần kinh tâm thần do các yếu tố chuyển hóa dỗ dang vào hệ thống tuần hoàn do chức năng gan giảm…

TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ THỨ PHÁT

Cơ năng

• Đau bụng là dấu hiệu chính bao giờ cũng có, thường xuất hiện tại vị trí tương ứng với tạng bị thương tổn. Tính chất đau rất dữ dội, liên tục và lan khắp ổ bụng. Đau bụng khiến người bệnh không thở được sâu.
• Nôn hay buồn nôn do tình trạng liệt ruột cơ năng.
• Bí rắm ỉa hoặc có khi ỉa lỏng.

Toàn thân

Trong những giờ đầu thể trạng ngựời bệnh còn tốt và ổn định. Nhưng sau vài giờ sẽ xuất hiện các dấu hiệu của nhiễm khuẩn nhiễm độc:

• Sôt cao liên tục 39-40°C với các cơn sốt nóng và rét.
• Hơi thở hôi, lưỡi bẩn.
• Vẻ mặt xanh tái vã mồ hôi trán nét mặt nhăn nhó bởi các cơn đau.

Có thể có các dấu hiệu của shock nhiễm khuẩn nhiễm độc.

• Mạch nhanh, huyết áp tụt
• Toàn thân vật vã hay li bì.
• Đái ít.

Khám bụng

• Bụng trướng: thường trướng đều
• Co cứng thành bụng: nhất là các vị trí tương ứng với các tạng bị thương tổn, ví dụ vùng hố chậu phải thường gặp trong viêm phúc mạc ruột thừa hay hạ sườn phải trong viêm túi mật hoại tử, vùng thượng vị trong thủng dạ dầy..
• Cảm ứng phúc mạc: thăm khám bụng chỗ nào cũng đau, dấu hiệu Blumberg dương tính.
• Gõ đục vùng thấp: thường muộn hay gặp trong thủng dạ dầy hay ruột non.
• Mất vùng đục trước gan trong các trường hợp thủng tạng rỗng (đặc biệt là thủng dạ dầy).
• Thăm trực tràng và âm đạo: Túi cùng Douglas phồng và đau chói.

Máu, sinh hoá

• Tình trạng nhiễm khuẩn: bạch cầu máu cao 15-20000 mml, tăng đa nhân trung tính.
• Tình trạng suy thận: urê máu cao, creatinin cao, rối loạn điện giải máu và thăng bằng toan-kiềm. Độ bão hòa oxy trong máu động mạch thấp.

X quang

Chụp phim bụng không chuẩn bị tư thế đứng với người khoẻ và nằm với các bệnh nhân yếu cho thấy: Các dấu hiệu viêm phúc mạc:

• Liềm hơi trong các trường hợp thủng tạng rỗng.
• Mờ vùng thấp (có dịch trong ổ bụng)
• Liệt ruột: các quai ruột dãn, thành các quai ruột dày
• Dầy nếp phúc mạc thành bụng bên.

Chọc dò ổ bụng:

Hút ra dịch đục, có mùi chua hay thối, nhuộm, soi tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.

Chọc rửa ổ bụng:

Chỉ áp dụng để chẩn đoán trong các trường hợp khó và nghi ngờ. Kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa vào túi cùng Douglas qua thành bụng cạnh rốn một Catheter, qua đó truyền vào ổ bụng 500ml dịch NaCl 0,9%. Lấy lại dịch đã đưa vào ổ bụng và đánh giá: Nếu dịch đục hoặc soi có trên 500 bạch cầu/ml được chẩn đoán là viêm phúc mạc.

Siêu âm

Xác định có dịch, hơi trong ổ bụng, các quai ruột chướng hơi thành ruột dầy… Hoặc có thể siêu âm phát hiện ra các thương tổn gây Viêm phúc mạc như ổ áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa vỡ…

CT Scanner ổ bụng:

Thường ít được dùng vì thăm khám lâm sàng và siêu âm đã đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên trong một số trường hợp CT Scanner rất có giá trị với các nguyên nhân gây viêm phúc mạc khu trú ở sâu trên bệnh nhân to béo, thành bụng dầy.

CHẨN ĐOÁN VIÊM PHÚC MẠC

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: Đau bụng liên tục khắp bụng, nôn, bí rắm ỉa.

Khám bụng: trướng, co cứng, cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp.

Thăm trực tràng, âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau chói Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao.

Chụp X quang bụng không chuẩn bị: Liệt ruột, mò vùng thấp, có thể có liềm hơi.

Chẩn đoán nguyên nhân hay các thể lâm sàng

Viêm phúc mạc tiên phát

Nguyên nhân thường gặp: do phế cầu, lao, lậu cầu, bội nhiễm nước ascite người xơ gan, thận hư… Chẩn đoán nguyên nhân trước một viêm phúc mạc tiên phát thường phải thăm khám tỷ mỷ và nghĩ tới nó.

Nhìn chung là bệnh cảnh của một viêm phúc mạc nhưng có thể khai thác kỹ tiền sử và bệnh sử sẽ có hướng xác định.

Chọc dò ổ bụng lấy dịch nhuộm Gram thường là 1 chủng vi khuẩn như phế cầu khuẩn hay lậu cầu.

Trong trường hợp nhiễm khuẩn nước ascite có nhiều bạch cầu, dịch vàng đục. Khám kỹ có thể thấy các dấu hiệu của xơ gan như tuần hoàn phụ và lách to.

Viêm phúc mạc do lao: thường dịch nhiều trong bụng đau ít, đặc biệt khám thấy dấu hiệu bàn cờ trên thành bụng.

Nguyên tắc chung trước đây nếu chẩn đoán được Viêm phúc mạc tiền phát thì điều trị nội khoa không cần phẫu thuật nhưng trên thực tế rất khó ra quyết định trên và các viêm phúc mạc này vẫn nên phẫu thuật nhằm lấy hết dịch nhiễm khuẩn, rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu thì kết quả sau mổ tốt hơn.

Viêm phúc mạc do thủng ổ loét dạ dày tá tràng

Đau bụng vùng thượng vị dữ dội, đột ngột với tính chất đau như dao đâm trên người có tiền sử đau thượng vị.

• Khám thấy bụng co cứng như gỗ, gõ mất vùng đục trước gan (80% các trường hợp).
• Chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi (80%).
• Thể trạng chung trong những giờ đầu còn tốt, dấu hiệu nhiễm khuẩn sau 6-10 giờ sẽ rõ.

Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa vỡ

• Thể thông thường:

+ Đau bụng vùng hố chậu phải, thể trạng nhiễm khuẩn vừa sốt 37°5-38°C.

+ Sau 24-48 giờ đau bụng tăng và lan khắp ổ bụng.

+ Khám có đầy đủ các dấu hiệu viêm phúc mạc.

+ Cũng có thể đau hố chậu phải và có ngay các dấu hiệu của Viêm phúc mạc (viêm phúc mạc thì 1) hoặc có dấu hiệu của viêm ruột thừa, sau đó người bệnh cảm thấy hết đau sau một thời gian (thời gian dối trá 8-12 gìờ) sau đó đau bụng xuất hiện lại và đau khắp bụng. Thăm khám sẽ thấy có đầy đủ các dấu hiệu của Viêm phúc mạc (Viêm phúc mạc thì 2). Hoặc người bệnh có dấu hiệu của áp xe ruột thừa sau đau hố chậu phải 4-5 ngày, tiếp đó đau bụng dữ dội khắp ổ bụng, khám có các dấu hiệu Viêm phúc mạc toàn thể do vổ ổ áp xe (Viêm phúc mạc thì 3).

Viêm phúc mạc do sỏi mật

Người bệnh có đau bụng vùng hạ sườn phải, sốt vàng da tái diễn nay đau tăng và khắp ổ bụng. Có thể có nôn và bí rắm ỉa.

Thăm khám có biểu hiện tắc mật: da, niêm mạc vàng, gan to, túi mật to và dấu hiệu bụng co cứng hay cảm ứng phúc mạc thăm túi cùng Douglas phồng đau.

Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, bóng gan to.

Xét nghiệm có 2 biểu hiện: tắc mật như bilirubin cao và nhiễm khuẩn.

Siêu âm gan mật thấy tình trạng tắc mật và sỏi đường mật có thể thấy hình ảnh viêm túi mật hoại tử cùng với các dấu hiệu của Viêm phúc mạc như dịch trong ổ bụng, các quai ruột giãn.

Viêm phúc mạc do ung thư đại tràng vỡ

Bệnh nhân có thể có dấu hiệu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) hay rối loạn phân như ỉa máu, mũi nhầy, mót dặn…Toàn trạng giảm xút, ăn kém…

Đột nhiên đau bụng dữ dội, có thể có các dấu hiệu của tắc ruột.

Toàn trạng nhiễm khuẩn.

Khám bụng có dấu hiệu Viêm phúc mạc. Có thể thấy khối u bên phải hay giữa bụng.

Viêm phúc mạc do áp xe gan vỡ

Bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn, đau vùng hạ sườn phải trước đó vài ngày. Đột ngột đau vùng gan tăng lên rồi lan khắp ổ bụng. Thường có trụy mạch thoáng qua kéo dài chừng 20-30 phút.

Thăm khám ngoài các dấu hiệu của Viêm phúc mạc có thể thấy gan to; túi mật không to. Da, niêm mạc nhợt, chân phù.

Chụp bụng không chuẩn bị: ngoài các dấu hiệu của Viêm phúc mạc còn thấy bóng gan to, phản ứng góc sườn hoành màng phổi phải.

Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

• Thường gặp ở phụ nữ tuổi sinh nở, sốt cao.
• Đau hạ vị và hai hố chậu
• Khai thác tiền sử CQ nhiều khí hư.
• Thăm khám: Bụng có cảm ứng phúc mạc.
• Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng đau, nhiều khí hư. Chọc dò qua túi cùng sau ra nhiều mủ.
• Siêu âm có thể giúp cho chẩn đoán chính xác.

Viêm phúc mạc do viêm túi Meckel

Khó chẩn đoán chính xác nguyên nhân trước mổ vì bệnh không được nghĩ tới. Lâm sàng có biểu hiện đau quanh rốn sau đó lan khắp ổ bụng ngay.

Chụp bụng không chuẩn bị có thể thấy một quai ruột non quanh rốn bị liệt (sentinel 100p) giai đoạn sớm, nhưng sau đó là các dấu hiệu chung của Viêm phúc mạc.

Viêm phúc mạc sau mổ

Thường là các biến chứng sau các phẫu thuật đường tiêu hoá (có cắt, tạo các miệng nối).

Khó chẩn đoán vì thăm khám và phát hiện các dấu hiệu trên người bệnh vừa được phẫu thuật bụng một vài ngày.

Tâm lý của các phẫu thuật viên.

• Lâm sàng: Tập hợp của các trường hợp Viêm phúc mạc sau mổ người ta thấy các nhóm dấu hiệu sau:

• Các dâu hiệu của nhiễm khuẩn, nhiễm độc sau mổ:

+ Sốt cao sau mổ (trên 75% các trường hợp). Có một số ít lại hạ thân nhiệt (thường nặng)

+ Tụt huyết áp, mặc dù truyền dịch sau mổ đủ khối lượng cần thiết.

+ Thiểu niệu hay vô niệu

+ Bạch cầu máu cao

+ Suy hô hấp: người bệnh thường khó thở, hổn hển.

+ Có thể chảy máu đường tiêu hoá trên: ống thông dạ dầy có máu.

+ Rối loạn thần kinh tâm thần: vật vã, lẫn hay mất ý thức

• Tại chỗ:

+ RỐI loạn tiêu hoá: người bệnh thường có ỉa chảy sau mổ (25-30%).

+ Bụng trướng khi thăm khám.

+ Dịch tiêu hoá chảy qua sonde dạ dày nhiều (30-40%), bình thường không quá 1 lít/24 giờ.

+ Vết mổ tấy có thể chảy dịch, mủ ngày thứ 4-5 (25%).

+ Chảy dịch, mủ bất thường qua ống dẫn lưu (30-40%).

+ Phản ứng thành bụng ngày thứ 6-7 (30%).

+ Túi cùng Douglas phồng đau.

• Những dấu hiệu khác:

+ Chụp bụng không chuẩn bị: liệt ruột, mờ vùng thấp, liềm hơi dưới vòm hoành (đã mổ bụng).

+ Siêu âm khó đọc vì bụng trướng nhưng cho thấy có dịch, hơi trong ổ bụng.

+ Uổng thuốc cản quang loại hoà tan trong nước có thể thấy thuốc chảy vào ổ bụng.

+ Chụp CT Scanner ổ bụng: có dịch trong ổ bụng, các quai ruột trướng…

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TOÀN THỂ

Phải hồi sức trước mổ

• Tuần hoàn: Bồi phụ lại lượng dịch đã mất do người bệnh nôn và không ăn uống được.
• Điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải.
• Ống thông dạ dày hút cho bụng bớt trướng, thở oxy tăng hô hấp.
• Dùng kháng sinh trước mổ: thường dùng kháng sinh có phổ rộng, })ay kết hợp nhiều loại vì trong Viêm phúc mạc vi khuẩn thường nhiều chủng gây bệnh cùng có trong ổ bụng và phụ thuộc vào vị trí tổn thương của ống tiêu hóa.

Nguyên tắc điều trị ngoại khoa

• Mở bụng rộng rãi, đường trắng giữa trên hoặc dưới rốn
• Tìm và giải quyết nguyên nhân gây Viêm phúc mạc càng đơn giản càng tốt
• Lau rửa ổ bụng bẩn, lấy dịch ổ bụng nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
• Đặt ông dẫn lưu hay hệ thống rửa ổ bụng.
• Kháng sinh sau mổ
• Vấn đề đóng vết mổ: theo nguyên tắc đóng 1 lớp hoặc lớp cân cơ riêng còn da khâu thưa hay để hở.

NHỮNG Ổ ÁP XE TRONG Ổ BỤNG HAY VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ

Nguyên nhân và phân loại

Nguyên nhân thường do:

• Bục các miệng nối đường tiêu hoá sau mổ
• Khu trú của dịch bẩn trong các phẫu thuật viêm phúc mạc mà lau ổ bụng không hết hay đặt dẫn lưu không tốt.
• Tôn thương các tạng nhưng được khu trú lại như áp xe gan vỡ, viêm ruột thừa vỡ mủ…

Được chia làm 3 loại thông thường:

• Áp xe dưới cơ hoành: những ổ áp xe trong giới hạn vòm hoành và tầng trên mạc treo đại tràng ngang.
• Áp xe trong gốc rễ mạc treo ruột.
• Áp xe túi cùng Douglas.

Ngoài ra tùy vị trí mà có cách gọi tên các ổ áp xe trong ổ bụng khác nữa như: áp xe thành rãnh đại tràng phải, trái, hốchậu phải, trái…

Lâm sàng và chẩn đoán

• Những dấu hiệu nhiễm khuẩn, nhiễm độc:

+ Hội chứng nhiễm khuẩn: sốt cao 39-40°C có kèm theo rét run.

+ Thể trạng chung của người bệnh suy kiệt nhanh: vẻ mặt hốc hác nhăn nhó vì đau, chán ăn, da nhớp mồ hôi, xanh tái.

+ Đái ít, urê máu cao.

+ Bạch cầu máu cao 15-20000/mml chủ yếu là đa nhân trung tính.

• Những dấu hiệu tại chỗ

+ Áp xe dưới cơ hoành: Đau vùng đáy ngực khi thở, khiến người bệnh không dám thở sâu, khó thở, có thể có các dấu hiệu kích thích vòm hoành: nấc.

Vùng thành ngưc hay bụng ngực có thể nề, ấn có điểm đau chói.

+ Áp xe trong gốc mạc treo ruột: Có thể ỉa lỏng, đau bụng nếu ổ áp xe to sẽ có các dấu hiệu chèn ép như bán tắc ruột. Khám bụng thấy một khối gianh giới rõ, mềm và đau.

+ Áp xe túi cùng Douglas: Có dấu hiệu kích thích hệ tiết niệu như đái khó hay đái buốt, rắt và có khi bí đái. Đặc biệt kích thích vùng hậu môn trực tràng: giai đoạn đầu thường khó và đau khi ỉa, giai đoạn sau mót dặn và đi ngoài liên tục, phân lẫn mũi nhày như hội chứng lỵ. Thăm trực tràng có 2 dấu hiệu đặc biệt: cơ thắt hậu môn nhão và túi cùng Douglas phồng đau chói.

• X quang:

+ Chụp bụng không chuẩn bị trong áp xe dưới cơ hoành thường thấy vòm hoành lên cao, mò và có mức nước hơi tương ứng với ổ áp xe khi có dấu hiệu này cần chụp phim nghiêng để biết xem vị trí của ổ áp xe ở trước hay sau. Trường hợp ổ áp xe ở bên trái dễ lầm với túi hơi dạ dày nên cho người bệnh uống một ngụm thuốc cản quang để dễ phân biệt.

• Siêu âm ổ bụng: có giá trị chẩn đoán cho tất cả các ổ áp xe trong ổ bụng và túi cùng Douglas. Thương tổn thường là một ổ dịch được khu trú vào một vị trí nào đó.
• CT Scanner: Thấy rất rõ thương tổn, rất có giá trị trong các trường hợp khó và ở sâu. Cũng như siêu âm dựa vào CT Scanner người ta có thể xác định được đường để chọc và dẫn lưu các ổ áp xe.
• Chọc dò: thường được tiến hành trong giai đoạn cuối để xác định chẩn đoán và mở đầu cho việc điều trị. Có sự hướng dẫn của siêu âm và CT scanner là tốt nhất. Thường chọc ở vị trí gần nhất và đi ngoài ổ phúc mạc hút ra mủ và hơi thổi, nuôi cấy vi khuẩn làm kháng sinh đồ.

Nguyên tắc điều trị

Người bệnh bao giờ cũng được chuẩn bị chu đáo như hồi sức trước mổ: truyền dịch, kể cả máu nếu cần thiết.

Phải dùng kháng sinh toàn thân phổ rộng.

Dựa trên nguyên tắc -dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc. Trước khi dẫn lưu phải được chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scanner. Một số trường hợp phải mổ bụng để dẫn lưu khi chọc hút thất bại hoặc những ổ áp xe ở sâu không thành hóa nhưng phải hạn chế lây bẩn ra ổ bụng.

• Áp xe dưới cơ hoành tuỳ theo vị trí trước sau hay bên mà có đường chọc và dẫn lưu thích hợp:         .

Áp xe dưới cơ hoành phải trên gan phía trước: Rạch da dưới sườn phải đến phúc mạc không rạch nữa đẩy phúc mạc xuống thấp chọc dò hướng lên phía trên hút ra mủ, hơi thối đặt dẫn lưu.

Áp xe dưới cơ hoành bên trái thì cách làm tương tự như bên phải phía trước

Áp xe dưới cơ hoành bên phải phía sau thường khó giải quyết hơn sau khi rạch da, rạch lớp cơ lưng to, rạch lớp cơ răng, cắt xương sườn 12 rồi vào ổ áp xe. Thường đặt dẫn lưu có đường kính lớn để dẫn lưu và rửa ổ mủ. Với các ổ áp xe do bục miệng nối sau mổ dễ có rò đường tiêu hoá qua dẫn lưu sau này.

• Áp xe trong gốc rễ mạc treo

Nếu đã thành hoá phía trước thì xử lý dễ dàng dẫn lưu ngoài phúc mạc, tương đôi khó khi ổ mủ chưa thành hoá với thành bụng bên hay trước, phải mở bụng đê dân lưu những ổ áp xe ở sâu. Chú ý phải cách ly ổ áp xe với phần bụng sạch, tránh lây bẩn và phả; đặt dẫn lưu.

• Áp xe túi cùng Douglas

Người bệnh nằm tư thế sản khoa, dẫn lưu áp xe qua thành trước trực tràng sau khi chọc dò hút ra mủ.Với phụ nữ đã sinh đẻ dẫn lưu ổ mủ qua túi cùng âm đạo.