Sự tuần hoàn của thai nhi trong bụng mẹ khác biệt với tuần hoàn trong cơ thể người lớn. Thai nhi nhận máu động mạch từ cơ thể người mẹ, sau khi đi nuôi cơ thể, máu tĩnh mạch của thai nhi lại chảy trở về hệ thống tuần hoàn của người mẹ. Khi còn sống và phát triển trong bụng mẹ, hai lá phổi của thai nhi không hoạt động. Những đặc điểm về giải phẫu của tuần hoàn trong thai nhi khi còn sống trong bụng mẹ là hở ống Bô-tan và lỗ thông bầu dục giữa hai tâm nhĩ chưa đóng kín. Nhờ có ống Bô-tan hở mà động mạch phổi thông với động mạch chủ, đảm bảo sư tuần hoàn đôc đáo của thai nhi chưa lot lòng mẹ.
95% tất cả các trường hợp, ống Bô-tan tự đóng kín lại trong thời gian từ một tuần lễ đến 2-3 tháng sau khi đẻ. Sau thời gian đó, nếu ống Bô-tan không tự đóng kín, nó sẽ trở thành “bệnh còn ống động mạch”. Sờ tay vào ngực nơi dưới xương đòn trái thấy cảm giác rung miu ở đầu các ngón tay. Nếu đặt tai vào đó sẽ nghe thấy tiếng thổi liên tục rầm rầm như tiếng máy hay ù ù như tiếng cối xay.
Trong bệnh này, một khối lượng lớn máu chảy từ động mạch chủ qua ống Bô-tan sang động mạch phổi, bắt buộc nửa tim trái phải làm việc thêm, thành của nó dày ra, sau đó nửa tim bên phải cũng phải làm việc gắng sức vì phải nhận thêm máu từ nửa tim trái sang, cuối cùng tim bị yếu đi. Tuổi càng lớn thì trạng thái suy tim càng nặng lên, khó thở, đau ngực và đại đa số các bệnh nhân này thường bị chết vào tuổi trưởng thành.
Các bệnh nhân này cần được mổ điều trị sớm, tốt nhất là từ 5-6 tuổi đến 15-16 tuổi:
Như chúng ta đã biết có nhiều phương pháp điều trị bệnh còn ống động mạch: thắt ống động mạch bằng hai sợi chỉ tơ (cổ điển); khâu ống động mạch và thắt sang hai bên; khâu ống động mạch bằng máy YA của Liên Xô (V. s. Savelev, V. N. Buianôv); cắt đôi ống động mạch, khâu lại thành bên của động mạch chủ và động mạch phổi, , vá lỗ ống động mạch qua chỗ mở thành động mạch chủ (Guilmet, R. Soyer) trong điều kiện tuần hoàn nhân tạo ở phần dưới cơ thể, nút kín ống động mạch bằng phương pháp thông tim (Portsman) mà hiện nay người ta thường gọi là phẫu thuật nội vần dao (chirurgie sans bistouri), hay phẫu thuật nội mạch (chirurgie endovasculaire) v.v…, Nhưng thắt hay khâu thắt ống động mạch bằng hai sợi chỉ tơ hay nylon vẫn là phương pháp đơn giản và phổ biến nhất hiện nay, đại đa số trường hợp cho kết quả tốt. Phương pháp thắt ống động mạch có khoảng từ 1% đến 1,3% – 1,5% đến 5% thông lại ống động mạch do tuột chỉ dù dùng những loại chỉ chế tạo bằng tơ hóa học đàn hồi (như perlon, nylon, dermalon, v.v…) hoặc thắt trên tổ chức phù nề ngấm lan ở xung quanh ống động mạch, khi các tổ chức đó tiêu tan đi, nút chỉ lỏng ra và ống động mạch lại thông trở lại.
Dù mổ bằng phương pháp nào, thì phẫu thuật có tính chất quyết định và quan trọng nhất vẫn là thì bóc tách mặt sau hay thành sau của ống động mạch. Kích thước ống động mạch càng to bao nhiêu (đường kính tới 2cm – 2,5cm), trong tiền sử bệnh càng có nhiều đợt viêm nội mạc và viêm xung quanh ống động mạch bao nhiêu, thời gian tồn tại của ống động mạch càng kéo dài bấy nhiêu (tới 25 – 27 năm theo tài liệu của chúng tôi), áp lực động mạch phổi càng cao bao nhiêu (tới 60 – 70mmHg tối đa) thì giai đoạn phẫu thuật bóc tách mặt sau ống động mạch chủ càng kéo dài bấy nhiêu gây chảy máu ồ ạt, nhiều khi không cầm lại được, cuối cùng có thể dẫn tới tử vong. Trong nhiều trường hợp, mặt sau ống động mạch có nhiều tổ chức xơ dính và dày tới 1,5 – 2,0cm – 2,5cm, rất khó bóc tách bằng phương pháp cổ điển: dùng cái bóc tách từ hai thành bên của ống động mạch. Việc bóc tách mặt sau ống động mạch càng có nhiều khó khăn và nguy hiểm khi áp lực động mạch phổi cao (60mmHg đến trên 70mmHg tối đa) và thành động mạch phổi giãn ra rất lớn, mỏng, dễ vỡ, rách hoặc thủng trong khi bóc tách.
Chính những lý do kể trên mà chúng tôi cần thiết phải nghiên cứu, xem xét lại quan hệ giải phẫu giữa ống động mạch với các cơ quan lân cận khác và tìm tòi cải tiến phương pháp phẫu thuật như thế nào để có thể hạ thấp được tỷ lệ nguy hiểm (thủng, vỡ động mạch phổi, đứt Ống động mạch) và hạ tỷ lệ tử vong sau mổ xuống tới mức tối thiểu, nhất là trong các trường hợp có huyết áp động mạch phổi tối đa cao trên 60 – 70mmHg.
Dựa vào kinh nghiệm mổ xẻ điều trị cho 105 bệnh nhân mắc bệnh còn ống động mạch (từ 1964 đến 1983), chúng tôi đã khẳng định rằng hầu hết các ống động mạch đều nằm kề sát và dính vào mặt trước của phế quản gốc bên trái theo nhiều tư thế khác nhau. Chúng tôi còn khẳng định được rằng, trong các trường hợp đó hạ huyết áp động mạch chỉ huy xuống tới 75 – 80mmHg tốì đa đã tạo điều kiện tốt và thuận lợi cho việc bóc tách ống động mạch theo phương pháp cải tiến của chúng tôi.
Phương pháp mổ và cải tiến thì bóc tách mặt sau ống động mạch của chúng tôi được tiến hành như sau:
– Chúng tôi dùng đường mổ trước bên trái lồng ngực qua liên sườn IV
– Sau khi kiểm tra kỹ các cơ quan nằm trong nửa lồng ngực bên trái, chúng tôi mở màng phổi trung thất ở ngay trên thành quai động mạch chủ, Đặt một dải vải để nâng dây thần kinh xuống dưới, về phía thân động mạch phổi. Trong các trường hợp có áp lực động mạch phổi cao, chúng tôi phải tiến hành hạ huyết áp chỉ huy ở thì bộc lộ Ống động mạch và thì thắt hoặc khâu thắt ống động mạch. Sau khi bộc lộ ông động mạch, chúng tôi đặt đầu cái bóc tách vào bên cạnh thành phải của ống động mạch để làm điểm tựa, trong khi đó dùng đầu ngón trỏ của tay trái lách vào bên cạnh thành trái của ống động mạch trong khoảng rộng tự do giữa động mạch phổi và động mạch chủ, tỳ mặt sau của ngón tay trỏ vào thành trước của phế quản gốc bên trái và bắt đầu bóc tách từ từ thành sau của ống động mạch ra khỏi thành trước của phế quản gốc trái. Trong khi bóc tách mặt sau Ống động mạch luôn luôn hướng đầu cái bóc tách và đầu ngón trỏ tay trái về phía động mạch chủ để tránh làm rách thành mỏng manh và căn của động mạch phổi.
Khi đầu ngón trỏ tay trái chạm vào đầu cái bóc tách là chứng tỏ thì bóc tách mặt sau ống động mạch đã hoàn thành. Lúc đó, ngược lại, chúng tôi dùng đầu ngón trỏ tay trái làm điểm tỳ để hướng dẫn đầu kẹp bóc tách di chuyển sang bên cạnh thành trái ống động mạch.
Chúng tôi áp dụng phương pháp này cho 15 bệnh nhân với kết quả tốt, không có biến chứng, rút ngắn thời gian mổ xẻ xuống 30 đến 40 phút, giảm được sự căng thẳng hồi hộp của phẫu thuật viên. Trong số 15 bệnh nhân đó có 7 trường hợp với áp lực động mạch cao từ 60 đến 70mmHg tối đa; 6 trường hợp phải hạ huyết áp chỉ huy bằng Arphonade hay Natri notro prussiat và một trường hợp mổ cấp cứu do biến chứng của thông tim làm thủng thành mỏng của động mạch phổi, máu chảy vào xoang màng ngoài tim, gây chèn ép tim.
Dưới đây chúng tôi xin nêu một bệnh án tóm tắt để minh họa:
Bệnh án số 7671: Nữ bệnh nhân Nguyễn T. H. 28 tuổi vào bệnh viện 2-7-1977 với chẩn đoán còn ống động mạch, suy tim giai đoạn II. Toàn thân thể trạng yếu, da và niêm mạc nhợt nhạt, cân nặng 38kg. Kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng (X quang, điện tâm đồ) xác định chẩn đoán còn ống động mạch. Kết quả thông tim chứng minh huyết áp động mạch phổi cao (70mmHg tối đa), bảo hòa oxy ở đây 92%, ống thông tim lọt qua ống động mạch sang động mạch chủ (20-7-1977): ống động mạch rộng (đường kính 2,5cm) và rất ngắn (0,6cm), động phổi căng phồng 7cm (đường kính). Xung quanh ống động mạch có nhiều tổ chức xơ dính và hạch, ở phía thành sau ống động mạch có nhiều tổ chức xơ dày đến l,5cm bóc tách rất khó khăn. Bóc tách mặt sau Ống động mạch theo phương pháp cải tiến của chúng tôi trong điều kiện hạ huyết áp chỉ huy bằng Arphonade và khâu thắt ống động mạch. Hậu phẫu tiến triển tốt, bệnh nhân ra viện trong tình trạng tốt, kết quả theo dõi được 6 năm, bệnh nhân đã lập gia đình, có hai con.
Nếu mổ xẻ được tiến hành ở tuổi từ 5 đến 10 tuổi thì có thể điều trị khỏi được hoàn toàn bệnh còn ống động mạch và rất ít nguy hiểm xảy ra với tính mạng người bệnh.
Chúng tôi đã có dịp theo dõi và điều trị hằng mổ xẻ cho trên 100 bệnh nhân còn ống động mạch với tuổi nhỏ nhất là 6 và lớn nhất là 30, với áp lực phổi thấp nhất là 20mmHg và cao nhất là 70mmHg. Bão hòa dưỡng khí của máu lấy từ động mạch phổi ra là từ 85% đến 90%. Đại đa số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau mổ và trở lại lao động bình thường hoặc tiếp tục theo học ở các trường phổ thông, trường trung học kỹ thuật, trường đại học v.v…
Qua kinh nghiệm mổ xẻ điều trị cho trên 100 bệnh nhân mắc bệnh còn ống động mạch, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau đây:
- Chỉ định mổ điều trị bệnh còn ống động mạch tuyệt đối trong các trường hợp có bệnh cảnh lâm sàng điển hình, đã được xác minh bằng X quang và thông tim, siêu âm Doppler màu 3D, 4D v.v… và bệnh nhân còn ở tuổi dưới 15.
- Kết quả sau mổ tốt thấy ở những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi cao độ I – II (dưới 60mmHg). Tuy vậy một số trường hợp có áp lực động mạch phổi cao trên 70mmHg một chút cũng vẫn cho kết quả tốt sau mổ. Không chỉ định mổ trong các trường hợp huyết áp động mạch phổi cao gần ngang hay ngang với áp lực động mạch chủ.
- Viêm nội mạc ống động mạch vẫn có chỉ định mổ, nhưng trước khi mổ, bệnh nhân cần được điều trị nội khoa và chuẩn bị chu đáo.
- Đường mổ vào ống động mạch thuận tiện nhất là đường rạch trước – bên qua liên sườn IV bên trái. Đường rạch sau – bên phức tạp hơn vì phải đi qua nhiều lớp cơ khác nhau ở thành ngực.
- Phương pháp cổ điển bóc tách thành sau ống động mạch bằng cái kẹp bóc tách có nhiều nguy hiểm de dọa thủng động mạch phổi, tổn thương ống động mạch, gây chảy máu dữ dội hoặc thủng phế quản gốc trái gây tràn khí trung thất, chèn ép các cơ quan trong trung thất. Một số không ít tác giả đã gặp những biến chứng tương tự trong khi mổ điều trị bệnh còn ống động mạch.
- Phương pháp mổ cải tiến bóc tách mặt sau ống động mạch của chúng tôi như trên đã rút ngắn được thời gian mổ xẻ từ 2 giờ xuống 1 giờ, giảm được số lượng thuốc mê và máu cho bệnh nhân xuống mức tôi thiểu, không có tỷ lệ tử vong sau mổ do sai sót về kỹ thuật. Gần đây, tại một số bệnh viện có chuyên khoa ngoại tim mạch, người ta đã tiến hành mổ thắt ống động mạch qua kỹ thuật nội soi lồng ngực (qua khoang màng phổi) với kết quả đáng khích lệ.
- Phương pháp cải tiến của chúng tôi có thể áp dụng cho mọi trường hợp còn ống động mạch: từ huyết áp động mạch phổi cao độ I, độ II đến độ III (trên 60- 70mmHg tối đa) với dày dính ở thành sau ống động mạch (tới 1,5cm – 2,5cm) sau nhiều đợt viêm nội mạc và viêm quanh ống động mạch.
- Thắt động mạch bằng hai sợi chỉ tơ hay khâu và thắt sang hai bên ống động mạch cho kết quả tốt. Không khâu hay thắt ống động mạch bằng chỉ perlon, nylon vì dễ bị tuột ra sau khi mổ và bệnh lại tái phát, cắt đứt đôi Ống động mạch và khâu kín thành động mạch chủ, động mạch phổi hoặc khâu kín ống động mạch bằng máy hay khâu từ bên trong động mạch chủ là những phương pháp điều trị triệt để, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, do đó cần phải lựa chọn và chỉ định đúng.
Trên đây là ảnh của hai bệnh nhi đã được mổ điều trị bệnh còn ống động mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy chụp trước khi ra viện: bệnh nhi Bùi Thị L. 9 tuổi và Lê Thị H. D. 7 tuổi.
