BỆNH GOUT
ĐỊNH NGHĨA
Gout là một bệnh chuyển hóa thường ảnh hưởng đến nam giới trung niên và già và nữ giới sau mãn kinh. Tăng axit uric máu là dấu hiệu sinh học của bệnh gout. Khi có bệnh, huyết tương và dịch ngoại bào trở nên bão hòa với axit uric, trong các điều kiện thích hợp có thể kết tinh và tạo nên một loạt biểu hiện lâm sàng có thể xảy ra đơn độc hoặc kết hợp.
BỆNH SINH
Axit uric là sản phẩm cuối cùng của quá trình giáng hóa nucleorid nhân purin; quá trình sản xuất liên quan chặt chẽ với con đường chuyển hóa nhân purin, với sự tập trung nội bào của 5-phosphoribosyl-1-pyrophosphat (PRPP) là yếu tố quyết định tiwr lệ sinh tổng hợp axit uric. Axit uric được bài tiết chủ yếu qua thận thông qua cơ chế lọc cầu thận, tiết ở ống thận, và tái
hấp thu. Tăng axit uric máu có thể phát sinh trong một loạt bệnh cảnh gây nên sản xuất quá mức hoặc giảm bài tiết axit uric hoặc kết hợp cả hai (Bảng 359-2, trang 3183, HPIM-18).
Viêm khớp gout cấp Tinh thể monosodium urat (MSU) xuất hiện ở khớp được thực bào bởi bạch cầu; phóng thích các chất trung gian gây viêm và enzym lysosom dẫn đến tăng thực bào vào khớp và viêm màng hoạt dịch.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Viêm khớp cấp—biểu hiện lâm sàng thường thấy nhất của gout. Ban đầu thường ảnh hưởng đến một khớp, nhưng có thể nhiều khớp ở giai đoạn muộn. Khớp đốt bàn-ngón chân 1 (ngón cái) thường gặp. Bệnh gout cấp thường bắt đầu vào ban đêm với đau kịch phát, sưng, nóng, và dễ tổn thương. Đợt tấn công sẽ giảm dần sau 3-10 ngày. Mặc dù một số bệnh
nhân có thể có một đợt tấn công, hầu hết bệnh nhân có giai đoạn tái phát với khoảng cách khác nhau không có triệu chứng giữa các đợt tấn công.
Bệnh gout cấp có thể bởi chế độ ăn uống dư thừa, chấn thương, phẫu thuật, uống quá nhiều ethanol, điều trị giảm axit uric máu, và bệnh nghiêm trọng như nhồi máu cơ tim và đột quỵ.
Viêm khớp mạn—một tỉ lệ bệnh nhân gout có thể có viêm màng hoạt dịch không đối xứng mạn tính; hiếm khi là biểu hiện duy nhất. Có thể xuất hiện với hạt tophi xung quanh khớp (sự tập trung của các tinh thể monosodium urat bao quanh bởi một phản ứng viêm tế bào khổng lồ).
Xảy ra trong bệnh cảnh gout kéo dài.
Hạt tophi ngoài khớp—thường xuất hiện ở bao hoạt dịch khuỷu tay, vành tai và gờ đối luân, mặt trụ của cẳng tay, gân Achilles.
Viêm bao gân
Bệnh thận do urat—lắng đọng tinh thể monosodium urat ở kẽ và tháp thận. Có thể gây suy thận.
Bệnh thận cấp do axit uric—nguyên nhân có thể phục hồi của suy thận cấp do lắng đọng urat ở ống thận; bệnh nhân điều trị bệnh u bằng chất độc tế bào có nguy cơ.
Sỏi thận axit uric—chiếm 10% sỏi thận ở Hoa Kỳ.
CHẨN ĐOÁN
Phân tích dịch khớp—nên làm để xác định gout kể cả khi biểu hiện lâm sàng gợi ý chắc chắn; hút dịch khớp và sự hiện diện của cả tinh thể lưỡng chiết âm tính hình kim ở nội bào và ngoại bào bằng kính hiển vi phân cực. Nhuộm gram và cấy nên được làm để loại trừ nhiễm trùng. Tinh thể monosodium urat cũng có thể có gồm bệnh khớp mạn tính hoặc lắng đọng sạn.
Axit uric huyết thanh—nồng độ bình thường không loại trừ bệnh gout.
Axit uric niệu—bài tiết >800 mg/ngày khi chế độ ăn bình thường và không dùng thuốc gợi ý sự sản xuất quá mức.
Sàng lọc yếu tố nguy cơ hoặc di chứng—phân tích nước tiểu; creatinin huyết thanh, chức năng gan, glucose và lipid; công thức máu toàn phần.
Nếu nghi ngờ sản xuất quá mức, đo hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase (HGPRT) hồng cầu và nồng độ PRPP có thể thấy.
X-quang khớp—có thể thấy thay đổi bao khớp, mòn và xơ cứng bờ khớp trong viêm khớp mạn tính nặng.
Nếu nghi ngờ có sỏi thận, chụp cắt lớp ổ bụng (sỏi thường cản quang), có thể là IVP.
Phân tích hóa học sỏi thận.
Chẩn đoán phân biệt
Viêm khớp nhiễm trùng, viêm khớp phản ứng, bệnh lắng đọng canxi pyrophosphat dihydrat (CPPD), viêm khớp dạng thấp.
ĐIỀU TRỊ Bệnh Gout
TĂNG AXIT URIC MÁU KHÔNG TRIỆU CHỨNG
Chỉ ~5% bệnh nhân tăng axit uric máu tiến triển đến gout, điều trị tăng axit uric máu không triệu chứng không được chỉ định. Ngoại trừ bệnh nhân điều trị u bằng liệu pháp độc tế bào.
VIÊM KHỚP CẤP DO GOUT
Điều trị triệu chứng đến khi các đợt tấn công tự giới hạn và sẽ tự khỏi. Độc tính của phương pháp điều trị cần phải xem xét ở mỗi bệnh nhân.
Giảm đau
NSAIDs—dùng khi không có chống chỉ định.
Colchicin—thường chỉ có tác dụng trong vòng 24 giờ đầu của đợt tấn công; quá liều có tác dụng phụ đe dọa tính mạng; chống chỉ định cho bệnh nhân suy thận, giảm tế bào máu, xét nghiệm chức năng gan gấp 2 lần bình thường, nhiễm khuẩn huyết. Uống—0.6 mg mỗi giờ đến khi bệnh cải thiện, có tác dụng phụ ở đường tiêu hóa, hoặc đạt liều tối đa 4 mg.
Glucocorticoid nội khớp—viêm khớp nhiễm trùng cần được loại trừ trước khi tiêm.
Glucocorticoid toàn thân—liều ngắn có thể được xem xét ở bệnh nhân bị gout ở nhiều khớp mà chống chỉ định với các phương thức khác và nhiễm trùng khớp hoặc toàn thân đã được loại trừ.
THUỐC LÀM GIẢM AXIT URIC
Chỉ định cho bắt đầu điều trị giảm axit uric gồm viêm khớp cấp do gout, viêm đa khớp do gout, bệnh gout có hạt tophi, sỏi thận, dự phòng trong điều trị gây độc tế bào. Không nên bắt đầu trong đợt cấp. Bắt đầu như vậy có thể làm tăng tính chất cấp tính; xem xét kết hợp với uống Colchicin 0.6 mg hàng ngày đến khi axit uric <5.0 mg/d, sau đó ngừng thuốc.
1. Thuốc ức chế xanthin oxidase (Allopurinol, Febuxostat): giảm tổng hợp axit uric. Allopurinol phải giảm liều khi có suy thận. Cả hai thuốc đều có tác dụng phụ và tương tác thuốc.
2. Thuốc làm tăng axit uric niệu (Probenecid, Sulfinpyrazon): tawnng bài tiết axit uric bằng ức chế tái hấp thu nó ở ống thận; không có hiệu quả trong suy thận; không nên dùng trong những trường hợp sau: tuổi >60, sỏi thận, có hạt tophi, tăng bài tiết axit uric qua nước tiểu, dự phòng trong điều trị gây độc tế bào.
3. Pegloticase: tái tổ hợp uricase làm giảm axit uric bằng oxi hóa urat thành allantoin. Nguy cơ phản ứng mạnh khi truyền thuốc. Chỉ nên dùng ở bệnh nhân bị gout mạn có hạt tophi kháng với phương pháp iều trị truyền thống.
BỆNH LẮNG ĐỌNG CANXI PYROPHOSPHAT DIHYDRAT (CPPD) (BỆNH GIẢ GOUT)
ĐỊNH NGHĨA VÀ BỆNH SINH
Bệnh lắng đọng CPPD được đặc trưng bởi viêm khớp cấp và mạn, thưởng ảnh hưởng đến người già. Khớp gối và cá khớp lớn khác hay bị ảnh hưởng nhất. Lắng đọng canxi ở sụn khớp (vôi hóa sụn khớp) có thể thấy trên x quang; không phải luôn luôn đi đôi với các triệu chứng.
Bệnh lắng đọng CPPD thường tự phát nhưng có thể đi kèm với những bệnh cảnh khác (Bảng 175-1).
Các tinh thể được cho rằng không hình thành từ dịch khớp mà có thể rơi ừ sụn khớp vào trong khe khớp, nơi chúng bị thực bào bởi các bạch cầu đa nhân trung tính và phát động một đáp ứng viêm.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Viêm khớp cấp do lắng đọng CPPD (“giả gout”)—thường hay gặp ở khớp gối, nhưng đa khớp chiếm 2/3 trường hợp; các khớp viêm có biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau. Hầu hết bệnh nhân có bằng chứng của vôi hóa sụn khớp.
Bệnh khớp mạn tính—những thay đổi thoái hóa tiến triển ở nhiều khớp; có thể giống với thoái hóa khớp (OA). Sự phân bố khớp có thể gợi ý lắng đọng CPPD với các vị trí thường gặp gồm khớp gối, cổ tay, khớp đốt bàn-ngón, khớp hông và khớp vai.
Viêm màng hoạt dịch tăng sinh đối xứng—di truyền với khởi phát sớm; lâm sàng giống với viêm khớp dạng thấp.
BẢNG 175-1 CÁC BỆNH CẢNH LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH LẮNG ĐỌNG CPPD
Lão hóa
Bệnh liên quan
Cường cận giáp tiên phát
Bệnh thừa sắt ở mô
Giảm phosphatase
Giảm magie máu
Gout mạn
Sau cắt bỏ sụn chêm
Loạn sản đầu xương
Di truyền: người Hungary gốc Slovakia, người Tây Ban Nha, người Mỹ gốc Tây Ban Nha(người Achentinaa, Colombia, và Chile), người Phápa, người Thụy Điển, người Hà Lan, Canada, người Mỹ gốc Mexico, người Mỹ gốc Ýa, người Mỹ gốc Đức, người Nhật Bản, người Tunisia, người Do Thái, người Anha
aĐột biến gen ANKH.
Vôi hóa đĩa đệm cột sống và dây chằng
Hẹp ống sống
CHẨN ĐOÁN
Phân tích dịch khớp—Sự hiện diện của tinh thể CPPD xuất hiện như những thanh cùn ngắn, hình thoi, và hình lập phương với lưỡng chiết dương yếu bằng kính hiển vi phân cực
X-quang có thể cho thấy vôi hóa sụn khớp và thay đổi thoái hóa (hẹp khe khớp, xơ cứng/nang dưới sụn).
Những nguyên nhân thứ phát của bệnh lắng đọng CPPD nên được xem xét ở bệnh nhân <50 tuổi.
Chẩn đoán phân biệt
Thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp, gout, viêm khớp nhiễm trùng.
ĐIỀU TRỊ Bệnh giả gout
NSAIDs
Tiêm Glucocorticoid nội khớp
Colchicin (hiệu quả có thể thay đổi)
BỆNH LẮNG ĐỌNG CANXI APATIT
Apatit là khoáng chất căn bản của xương và răng. Sự tích tụ bất thường có thể xảy ra trong một loạt các thử nghiệm lâm sàng (Bảng 175-2).
BẢNG 175-2 CÁC BỆNH CẢNH KẾT HỢP VỚI BỆNH LẮNG ĐỌNG CANXI APATIT
Lão hóa
Thoái hóa khớp
Tràn máu khớp vai ở người già (Milwaukee shoulder)
Bệnh khớp phá hủy
Viêm gân, viêm túi thanh mạc
U canxi (những trường hợp lẻ tẻ)
Bệnh liên quan
Cường cận giáp
Hội chứng sữa-kiềm
Suy thận/lọc máu kéo dài
Bệnh mô liên kết (xơ cứng toàn thân, viêm cơ tự phát, lupus ban đỏ hệ thống)
Vôi hóa không bình thường sau tai biến thần kinh (đột quỵ, tổn thương cột sống)
Di truyền
Viêm túi thanh mạc, viêm khớp
U canxi
Hội chứng người hóa đá
Apatit là yếu tố quan trọng trong chứng khớp vai Milwaukee, một bệnh khớp phá hủy của người già xảy ra ở khớp vai và khớp gối. Các tinh thể apatit nhỏ; các khối có thể có màu tím khi nhuộm Wright và đỏ sáng khi nhuộm alizarin red S. Để xác định đòi hỏi kính hiển vi điện tử hoặc nhiễu xạ tia X.
Hình ảnh x-quang tương tự như bệnh lắng đọng CPPD. Điều trị: NSAIDs, hút thai lại, và để khớp bị ảnh hưởng nghỉ ngơi.
BỆNH LẮNG ĐỌNG CANXI OXALAT
Tinh thể canxi oxalat có thể bị lắng đọng ở khớp do nhiễm độc oxalat tiến phát (hiếm) hoặc thứ phát (một biến chứng của bệnh thận giai đoạn cuối). Hội chứng lâm sàng tương tự như bệnh gout và bệnh lắng đọng CPPD. Điều trị: hiệu quả thấp.
