Cơn thiếu máu não thoáng qua

Cơn thiếu máu thoáng qua (transient ischemic attack, viết tắt là TIA) vẫn thường được dùng để ám chỉ biểu hiện rối loạn chức nặng não cấp tính giống đột qụy nhưng thoáng qua trên lâm sàng và là hậu quả của tình trạng thiếu máu tạm thời của vùng não tương ứng.

Cho tới nay, TIA được coi là yếu tố nguy cơ của đột qụy thiếu máu não, là thông điệp cảnh báo về một cơn đột qụy não xảy ra trong tương lai gần đối với đa số bệnh nhân. Nhiều tác giả còn dùng hình tượng ví von rất sinh động; TIA là cú “vỗ vai” bệnh nhân của cơn đột qụy thiếu máu, nó nhắc nhở bệnh nhân cần có các biện pháp phòng tránh đột qụy tích cực và hiệu quả hơn nữa.

Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, khả năng thăm dò, khảo sát não bộ ngày càng có những bước tiến bộ nhảy vọt, yêu cầu khẩn trương cấp bách trong chẩn đoán và điều trị đột qụy não nói chung và đột qụy thiếu máu não nói riêng của các nhà lâm sàng ngày càng được đáp ứng tích cực hơn. Theo trào lưu đó, trong những năm gần đây, quan điểm về cơn thiếu máu não thoảng qua trên thế giới cũng có những thay đổi tích cực vê mọi phương diện như định nghĩa, chẩn đoán, thái độ xử trí cũng như khả năng dự đoán tiên lượng của TIA.

Định nghĩa

Định nghĩa truyền thống cũ

“TIA là những triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột, biểu hiện thiếu sót chức năng khu trú của não hoặc võng mạc do nguyên nhân mạch máu và phục hồi hoàn toàn trong vòng 24 giờ”.

Theo định nghĩa cũ: TIA không để lại tổn thương vĩnh viễn và các triệu chứng phục hồi hoàn toàn như vậy là do quá trình tái tưới máu tự phát xảy ra rất nhanh, quan điểm này đã tồn tại qua nhiều năm. Còn khi các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ được coi là phản ánh một tình trạng nhồi máu não và cần được chẩn đoán là đột qụy.

Định nghĩa cũ đó đã không còn phù hợp với quan điểm hiện nay về thiếu máu não; các triệu chứng thiếu máu não kéo dài hơn một vài giờ thường dẫn đến nhồi máu não, bất luận diễn biến của tình trạng thuyên giảm lâm sàng.

Định nghĩa mới

• Vì những lý do trên, từ 2002 một nhóm các chuyên gia mạch máu đã đề xuất là cần định nghĩa lại TIA, theo đó:

“TIA được định nghĩa là một giai đoạn ngắn rối loạn chức năng thần kinh do thiếu máu khu trú não hoặc võng mạc gây nên, với các triệu chứng lâm sàng điển hình là kéo dài dưới một giờ và không có bằng chứng nhồi máu cấp”.

• Trên cơ sở định nghĩa này, thuật ngữ “đột qụy” phản ánh thích hợp một giai đoạn thiếu máu gây nhồi máu não mà không kể tới thời gian kéo dài bao lâu.
• Trong những năm gần đây định nghĩa mới được ứng dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng và ngay càng chọ thấy lợi ích thực tiễn của nó trong ứng xử với TIA và sự hợp lý, đồng điệu với các chỉ định điều trị nhồi máu não bằng những công nghệ mới.
• Tuy nhiên, để đảm bảo yêu cầu… “không có bằng chứng nhồi máu cấp” của định nghĩa mới thì một chỉ định chẩn đoán hình ảnh như diffusion .. là cần thiết mà cộng nghệ này không phải ở đâu cũng có điều kiện sử dụng. Vì lý do đó mà định nghĩa cũ vẫn có những cơ sở hiện còn ứng dụng trong thực hành lâm sàng hàng ngày trong những điều kiện và hoàn cảnh nhất định.

Khả năng đánh giá tiên lượng và vai trò là yếu tố nguy cơ của TIA

Giá trị tiên lượng của TIA

Thực tế cho thấy các bệnh nhân đã bị TIA thường bị nhồi máu não vào các thời gian khác nhau sau đó. Tuy nhiên, những yếu tố nào quan trọng và có vai trò quyết định bệnh nhân TIA nào sẽ bị tái phát cơn TIA tiếp theo và/hoặc sẽ bị nhồi máu não và khi nào thì bị? Để trả lời cho câu hỏi này, hiện tại các nhà nghiên cứu căn cứ vào nhiều điểm tiên lượng khác nhau như “điểm ABCD”, “điểm California”, “điểm ABCD2”…

Các điểm tiên lượng: ABCD California, ABCD2, ABCD -1…

– Điểm ABCD (ABCD score): ABCD score (gồm tuổi bệnh nhân, huyết áp, triệu chứng lâm sàng và thời gian tồn tại các triệu chứng TIA) dùng để dự báo đột qụy trong 7 ngày sau TIA. Các tác giả thấy trên 30% số bệnh nhân có ABCD – score là 6 thì sẽ bị đột qụy sau đó, trong khi không có bệnh nhân nào có số điểm ABCD thấp bị đột qụy. Điểm này có thể ứng dụng trong thực hành lâm sàng thường quy để xác định các bệnh nhân TIA có nguy cơ cao đòi hỏi điều trị và can thiệp khẩn cấp.

Bảng 4.1. Cách tính ABCD score

– Điểm California (California score): được sử dụng để đánh giá tiên lượng của các bệnh nhân TIA trong 90 ngày sau TIA

Bảng 4.2. Cách tính California score

• Các tác giả thấy rằng khả năng dự báo đột qụy của hai điểm California và ABCD là tương đương nhau.
• Điểm ABCD2 (ABCD2 score) còn gọi là điểm hợp nhất ABCD2 (unified ABCD2 score):

+ Johnston sc và cs đã phối hợp hai điểm California và ABCD lại thành điểm ABCD2 (gồm 5 yếu tố là tuổi bệnh nhân, huyết áp, triệu chứng lâm sàng, thời gian tồn tại các triệu chứng TIA và đái tháo đường). Các tác giả thấy việc hợp nhất hai điểm dự báo tiên lượng trên lại là cần thiết, nhiều khảo sát lâm sàng kết hợp với hình ảnh CHT, DWI (difusión CHT) đã chứng minh tính đúng đắn của ABCD2 score. Các khảo sát hậu kiểm chứng với các mẫu rất lớn các bệnh nhân cho thấy giá trị dự báo nhồi máu não của ABCD2 score rất chính xác.

Bảng 4.3. Cách tính điểm ABCD2

+ Cách đánh giá tiên lượng:

Nguy cơ thấp: score 1 – 3: đột qụy trong vòng 2 ngày = 1,0%; đột qụy trong vòng 7 ngày = 1,2%.

Nguy cơ vừa: sore 4 – 5: đột qụy trong vòng 2 ngày = 4,1 %; đột qụy trong vòng 7 ngày = 5,9%.

Nguy cơ cao: score 6 – 7: đột qụy trong vòng 2 ngày = 8,1 %; đột qụy trong vòng 7 ngày = 11,7%.

ABCDE+ – score: một số tác giả nghiên cứu kết hợp thêm các nguyên nhân (etilogy) đột qụy và hình ảnh difision CHT dương tính (+) vào điểm dự báo tiên lượng ABCD thành “điểm ABCDE+”, kết quả cho thấy điểm này cũng làm khả năng dự báo đột qụy sau TIA gia tăng lên rõ rệt.

Điểm ABCD2 (ABCD2 -1 – score):

+ Ở điểm đánh giá tiên lượng này các yếu tố trong điểm ABCD2 được bổ sung thêm một yếu tố khác là có chẩn đoán nhồi máu não trên hình ảnh thần kinh (trên hình ảnh difusión CHT ổ nhồi máu không cần thiết phải phù hợp với triệu chứng lâm sàng hoặc là trên hình ảnh CT.Scan thì bất kể đó là ổ nhồi máu cấp hay ổ cũ).

+ Các nghiên cứu phân tích đa trung tâm với các mẫu đối tượng lớn đã kết luận: trong việc chăm sóc sau đột qụy, việc bổ sung thêm hình ảnh nhồi máu não trên phim chẩn đoán hình ảnh thần kinh đã làm tăng giá trị dự báo đột qụy ở các bệnh nhân thiếu máu thoáng qua (được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của WHO – dựa vào thời gian).

• ABCD3 -1 – score:

+ Tiên lượng đột qụy sau TIA có thể được dự báo rất tốt với các điểm ABCD hoặc ABCD2, tuy nhiên, ở một số bệnh nhân vẫn xảy ra đột qụy mặc dù điểm tiên lượng thấp. Bên cạnh đó, người ta thấy DWI (diffusion – weighted magnetic resonance Imaging) không những chỉ là một công cụ chẩn đoán nhậy bén tổn thương thiếu máu ở bệnh nhân TIA mà còn là một công cụ tiên lượng. Hơn nữa, vữa xơ động mạch lớn luôn là một dấu chỉ điểm cho một tiên lượng nghèo nàn của bệnh. Gần đây, hình ảnh não (DWI) và mạch máu được bổ sung vào khung điểm tiên lượng ABCD tạo thành một điểm tiên lượng mới ABCD3 -1 – score.

+ Với sự kết hợp hình ảnh thần kinh và thông tin mạch máu vào khung điểm ABCD như trên mức độ tiên lượng chính xác đột qụy ở bệnh nhân TIA được cải thiện rõ rệt. ABCD3 -1 có thể phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ cao đột qụy tái diễn rất sớm và cần đánh giá điều trị ngay lập tức.

+ Cho điểm:

Một tổn thương mới trên DWI -1 điểm.

Tắc mạch nội sọ -1 điểm.

Điểm được cộng vào ABCD2 thành “ABCD 3 -1 – score” với 9 điểm).

+ Ý nghĩa đánh giá nguy cơ trong 90 ngày:

. Từ 7-9 điểm: 32,1%.

• Từ 5 – 6 điểm: 5,4%.

. Ít hơn số điểm: 0%.

Cập nhật về điều trị TIA

Tổn thất về thần kinh do đột qụy

Bình thường vỏ não mới mất khoảng 31 triệu tế bào do quá trình lão hóa sinh lý.

Khi bị đột qụy não trên lều tổn thất thần kinh ước tính như sau:

– Như vậy tổn thất thần kinh ở bệnh nhân đột qụy là rất lớn

Thái độ ứng xử với TIA

• Khoảng 15 – 20% số bệnh nhân đột qụy có TIA trước đó, cách phát hiện và phán đoán nguy cơ đột qụy đã có các công cụ tiên lượng là các điểm tiên lượng theo khung ABCD đã giới thiệu ờ trên.
• Đối với đột qụy nói chung và nhồi máu não nói riêng, phương châm hành động là khẩn trương và chuyên nghiệp, được thể hiện qua 2 slogans quen thuộc:

+ Thời gian là não (time is brain) và

+ Sự tinh nhuệ là não (competence is brain).

Cho dù đã có nhiều phương pháp can thiệp để điều trị và dự phòng đột qụy não nói chung và nhồi máu não nói riêng, thì “cú vỗ vai bệnh nhân” TIA vẫn cần được nghiên cứu để giảm thiểu tối đa tỷ lệ bệnh nhân bị đột qụy sau TIA.

Rothvvell và cộng sự trong nghiên cứu EXPRESS đã cho thấy:

+ Nếu đánh giá bệnh nhân TIA ngay trong ngày đầu thay vì 3 ngày sau và + Kê đơn thuốc đầu tiên để điều trị TIA ngày trong ngày đầu thay vì 20 ngày sau thì + Tỷ lệ đột qụy tái diễn trong 90 ngày sẽ giảm từ 10,3% xuống chỉ còn 2,1%.

Để quản lý và xử trí TIA được tích cực hơn, các chuyên gia đã đề xuất là thu dung quản lý các bệnh nhân TIA ngay lập tức về một cơ sở chăm sóc riêng biệt và thực hiện việc thành lập các phòng khám TIA (TIA clinics) hoặc phòng khám lưu TIA (TIA – some days clinics).

Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị thực tiễn trong hiệu quả làm giảm tỷ lệ bệnh nhân đột qụy sau TIA ở các TIA

Hội Đột qụy châu Âu (2008) đã khuyến cáo: các bệnh nhân TIA cần được chuyển ngay không chậm trễ tới một phòng khám TIA hoặc một cơ sở y tế có Đơn vị đột qụy có thể đánh giá và tổ chức điều trị ngay lập tức và chuẩn mực.

KẾT LUẬN

• TIA phải được coi là tình trạng cấp cứu lâm sàng và việc điều trị cần thực hiện ngay trong 24 giờ đầu tiên, tại một cơ sở được tổ chức riêng (TIA clinic).
• Bệnh nhân được đánh giá nhanh, được điều trị ngay và ra viện sau vài ngày.
• TIA clinic cần được phát triển và tổ chức bên cạnh tất cả các trung tâm đột qụy.
• Tiếp cận quản lý TIA:

Xác định ngay chẩn đoán và tính điểm lâm sàng.

• Can thiệp sớm (nếu cần thì vào viện).
• Ít nhất 2 chẩn đoán hình ảnh não cấp cứu: CLVT, CHT não/CLVTA/ MRA/duplex động mạch cảnh.
• Điều trị ngay với các thuốc chống huyết khối.
• Kiểm soát có hiệu quả các yếu tố nguy cơ khác.