Thuốc giảm đau trung ương (Morphin hay thuốc phiện)

Các thuốc này tác dụng ở hệ thần kinh trung ương thông qua các vị trí liên kết đặc hiệu với tên gọi là thụ thể dạng thuốc phiện (hay dạng opi); các nơi này có khả năng cố định cả các dẫn xuất thuốc phiện ngoại sinh, và cả các morphin nội sinh.

Các thuốc giảm đau dạng morphin có tác dụng giảm đau mạnh, kèm theo tác dụng gây sảng khoái ở liều cao, làm dịu và suy hô hấp. Các tác dụng không mong muốn khác là buồn nôn và nôn, hạ huyết áp tư thế, co đồng tử, táo bón với sự co thắt môn vị và đường mật cũng như cơ vòng Oddi.

Các thuốc giảm đau dạng morphin mạnh

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU DẠNG MORPHIN CHỦ VẬN KHÔNG CÓ TÁC DỤNG ĐỐI KHÁNG

(morphin, pethidin, dextromoramid, methadon): các chất tổng hợp thay thế morphin, ở liều tương đương, có cùng các tác dụng như morphin, thuốc này là chuẩn cho các thuốc giảm đau tiêm mạnh.

THUỐC GIẢM ĐAU CHỦ VẬN-Đốl KHÁNG (buprenorphin, nalbuphin, pentazocin) là các thuốc “chủ vận từng phần” có tác dụng vừa chủ vận, vừa đối kháng và do vậy biểu hiện nguy cơ lạm dụng tương đối
yếu nhưng không bao giờ được dùng cho người nghiện vì thúc đẩy hội chứng cai thuốc.

Lưu ý chung khi kê đơn các thuốc giảm đau dạng morphin mạnh

Đường tiêm: đường dưới da hay bắp thịt được chỉ định trong cơn đau cấp; đường tĩnh mạch, về nguyên tắc, chỉ được chỉ định trong bệnh viện có trang bị hồi sức.

Đường uống: thích hợp với các cơn đau kéo dài, nhất là nguồn gốc ung thư nhưng cần được dùng liều cao hơn và chia liều đều cho 4 giờ, cả ngày và đêm. Các dạng giải phóng chậm cho phép dùng thưa hơn.

Các đường dùng khác: morphin có thể cho theo đường tuỷ sống hay ngoài màng cứng ở liều rất thấp (1- 2mg); do kỹ thuật đặc biệt này, thời gian tác dụng có thể kéo dài đến 24 giờ nhưng ở một số người bệnh, không có tác dụng gây sảng khoái và làm dịu.

Pentazocin, nalbuphin và buprenorphin: các thuốc giảm đau này không được dùng trước sau hay thuốc dạng morphin mạnh; chúng làm giảm tác dụng hay có thể gây hội chứng thèm thuốc.

Morphin

Các chế phẩm tiêm:

Morphin – tên thông dụng.

Các chế phẩm uống tác dụng chậm:

Moscotin ® (Asta).

Skenan LP ® (Upsa).

Tính chất: alcaloid chính của thuốc phiện, giảm đau mạnh ở trung tâm, vẫn được dùng rộng rãi mặc dù đã xuất hiện các thế phẩm tổng hợp; việc dùng lặp lại morphin hay các chế phẩm thay thế có thể gây ra lệ thuộc thể chất và hội chứng thèm thuốc.

Chỉ định (morphin và các chất thay thế):

• Đường dưới da: giảm đau rất hiệu quả nhưng do các tác dụng không mong muốn, morphin (hay các sản phẩm tổng hợp) chỉ được chỉ định trong các cơn đau mạnh và không đáp ứng với các thuốc giảm đau ngoại vi, nhất là các cơn đau hậu phẫu hay hậu chấn thương, cơn đau do nhồi máu cơ tim, do ung thư và cơn đau sỏi thận hay mật (phối hợp với một thuốc chống co thắt).
• Theo đường uống: người ta dùng các chế phẩm giải phóng hoạt chất kéo dài trong các cơn đau mạn tính do ung thư.
• Các cơn đau do ung thư phải được chữa trị liên tục, theo giờ cố định (và không theo yêu cầu), đầu tiên tiêm sau đó bằng đường uổhg. Các chế phẩm uống tác dụng chậm có thời gian tác dụng khoảng 12 giờ. Đường tuỷ sống hay màng cứng là một kỹ thuật đặc biệt dùng trong trị liệu các cơn đau do ung thư kháng thuốc giảm đau khác.
• Theo đường tĩnh mạch: đường này được dùng cho chữa phù phổi cấp.

Liều dùng

Theo đường dưới da:

• Người lớn: 10-30mg/24 giờ tiêm dưới da (tối đa 20mg/lần và 50mg/24 giờ), thời gian tác dụng 4-5 giờ. Các liều dưới 10mg có nguy cơ gây ra hiện tượng kích thích hay buồn nôn.
• Trẻ em trên 5 tuổi (cố hạn chế chỉ định càng tốt): 0,l-0,2mg/kg (tối đa 15mg).

Theo đường tĩnh mạch:

Để đạt tác dụng ngay (như trong phù phổi cấp), tiêm tĩnh mạch chậm 2,5-5mg (trong 4-5 phút) trong 5ml dung dịch sinh lý để giảm thiểu nguy cơ hạ huyết áp và suy hô hấp, chỉ dùng trong gây mê hồi sức.

• Trong các cơn đau do ung thư kháng thuốc, khi không uống được, tiêm liên tục nhò bơm cơ động.

Theo đường uống:

• Morphin uống vào nhanh chóng bị bất hoạt trong ruột và tại gan nên tác dụng giảm đau chỉ đạt với liều gấp 2 lần liều dùng tiêm.
• Dung dịch morphin giải phóng tức thời được cho với liều ban đầu 0,5 – 1 mg/kg/ngày, chia làm 6 lần cách nhau 4 giờ.
• Các chế phẩm tác dụng chậm: được dùng để điều trị các cơn đau do ung thư đã kháng thuốc ở

giai đoạn muộn (20-200mg mỗi ngày, chia 2 lần cách nhau 12 giờ). Cho dùng theo giờ cố định có hiệu quả hơn là chò thấy đau lại rồi cho tiếp liều sau.

• Chữa cho trẻ sơ sinh là con của bà mẹ nghiện heroin: dung dịch 0,05%, 2 giọt/kg, 4 giờ một lần trong ngày đầu rồi kéo giãn các lần trong ngày tiếp sau tuỳ mức độ kích động của đứa bé.

Thận trọng

• Morphin là một chất dễ nghiện, sau khi điều trị lặp lại, có thể dẫn đến dung nạp và lệ thuộc thể chất, ngừng đột ngột khi lệ thuộc gây ra hội chứng thiếu thuốc.
• Sử dụng thận trọng đối với người có tuổi, khi bị suy thận, suy tuyến giáp hay cường năng tuyến giáp và các tổn thương tiết niệu-tiền liệt tuyến.
• Morphin đi qua hàng rào rau thai và có thể gây ra suy hô hấp thứ cấp ở trẻ sơ sinh (trong sản khoa, không cho dùng ở thì thứ hai).
• Theo dõi nhịp thở khi cho dùng lâu dài: nếu xuất hiện nhịp tim chậm dưới 5 nhịp/phút, chữa bằng một chất đối vận của morphin.
• Khi cho dùng kéo dài, giảm liều 25% theo quãng 3-4 ngày để tránh hội chứng thèm thuốc.

Chống chỉ định

• Các trạng thái co giật.
• Các tổn thương phổi trong đó dự trữ hô hấp bị hạn chế.
• Hội chứng đau bụng cấp không rõ nguyên nhân.
• Tăng áp lực nội sọ, chấn thương sọ não.
• Thiểu năng gan thận.
• Ngộ độc rượu cấp, mê sảng, co giật.
• Trẻ em dưới 30 tháng.
• Cho con bú.
• Đang điều trị bằng IMAO (ức chế mono-amin-oxydase) không chọn lọc.

Tác dụng phụ (morphin và các chất thay thế):

• Buồn ngủ, lú lẫn, đôi khi kích thích, nhất là ở người già.
• Tác dụng gây nôn: buồn nôn, nôn.
• Táo bón, đôi khi liệt hồi tràng; chữa táo bón bằng chế độ ăn giàu chất xơ và thuốc nhuận tràng.
• Hạ huyết áp theo tư thế (có thể kèm theo chóng mặt); chậm nhịp tim; hạ huyết áp đột ngột khi tiêm tĩnh mạch quá nhanh.
• ức chế hô hấp: thở chậm và nông; có thể nậng hay tử vong khi quá liều hoặc ở người bệnh bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính; nếu suy hô hấp cần phải chữa thì cho dùng naloxon (xem mục viết về thuốc này).
• Cơn hen ở người bị hen.
• Nguy cơ đọng nước tiểu ở người có bệnh ở tuyến tiền liệt.
• Ngứa, giãn mạch ngoài da (tác dụng kiểu histamin).
• Tăng áp lực dịch não tuỷ, xu hướng phù não.
• Quen thuốc: khi điều trị kéo dài, cần tăng liều để giữ ổn định hiệu quả; quen với các tác dụng không mong muốn, nhất là ức chế hô hấp, phát triển cùng với quen với tác dụng giảm đau; do vậy, khi tăng liều, có thể giữ đủ tác dụng giảmđau nhưng không tăng các tác dụng không mong muốn; ngoài ra còn có thể có quen thuốc chéo với tất cả các dẫn xuất của morphin chủ vận toàn phần.
• Lệ thuộc thể chất và hội chứng thèm thuốc: việc lệ thuộc thể chất chỉ xuất hiện sau vài tuần điều trị với liều cao. Điều này thể hiện khi cắt dùng thuốc đột ngột bằng các triệu chứng sau: ngáp, nhức đầu, chán ăn, vã mồ hôi, tăng nhịp tim, chảy nước mắt, nước mũi, buồn nôn và nôn, lo âu, kích động, chuột rút bụng, ỉa chảy, tăng huyết áp động mạch, tăng thân nhiệt, co cơ.
• Việc quen thuốc và lệ thuộc thể chất thường xuất hiện sau 1-2 tuần cho dùng liều cao và được bớt đi bằng giảm liều dần.

Quá liều: ức chế hô hấp, giãn đồng tử, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, buồn ngủ, bất tỉnh ngày càng sâu. Điều trị: các đối vận của morphin (xem mục viết về naloxon) và hồi sức tim hô hấp.

Tương tác: với các thuốc ức chế men mono-amin-oxydase (tăng kích thích và co giật, đôi khi ức chế hô hấp và hôn mê); với rượu, các thuốc mê, chống trầm cảm hệ thần kinh trung ương, các thuốc chống trầm cảm ba vòng (khả năng tương hỗ); với các kháng histamin và các dẫn chất phenothiazin (tương hợp tác dụng chống trầm cảm lên hệ thần kinh của morphin); với các thuốc kháng cường giao cảm (nguy cơ liệt ruột). Tăng amylase máu (gấp 10 lần mức bình thường).

Các chế phẩm bào chế

1. Bột thuốc phiện: 10% morphin.
2. Cao toàn phần: 50% morphin.
3. Cao thuốc phiện: 20% morphin.
4. Cồn thuốc phiện: 0,1% morphin.
5. Cồn ngọt paregôric: 20g=10mg morphin.
6. Laudanum: lg= 10mg morphin.
7. Sirô thuốc phiện: 0,5% morphin.
8. Sirô Diacod: 0,1% morphin.
9. Sirô morphin: chứa 10mg morphin hydroclorid trong một thìa canh (10ml).

Các thuốc giảm đau dạng morphin mạnh khác. (Các chế phẩm thay thế morphin).

Các thuốc giảm đau này chỉ được cho dùng trong các cơn đau mạnh và kháng với các thuốc giảm đau ngoại vi, nhất là các cơn đau hậu phẫu hay hậu chấn thương, cơn đau do ung thư và viêm ruột hay mật hoại tử. Người ta cũng dùng chúng như là thuốc tiền mê.

Pethidin

Dolosal © (Specia).

Cùng tên: meperidin.

Tính chất: dẫn xuất tổng hợp của morphin (tác dụng chủ vận, không đối kháng), có tác dụng tăng nhịp tim và các tính chất kháng cường giao cảm (giảm co thắt); giống như morphin, thuốc này có tác dụng giảm đau trung ương bằng vừa thay đổi cảm giác và đáp ứng cảm xúc với đau; ngoài ra, còn làm ức chế các trung tâm thần kinh, nhất là trung tâm hô hấp; pethidin gây quen thuốc và lệ thuộc; thời gian tác dụng là 2-3 giờ; 80mg pethidin có táp dụng tương đương 10mg morphin.

Liều dùng; 50-100mg tiêm bắp cách 3-4 giờ tuỳ theo nhu cầu (tối đa 250mg/24 giờ). Tuỳ theo sự cần thiết, truyền tĩnh mạch 15-35mg/ giờ. Tiêm dưới da khó dung nạp do tác dụng giải phóng histamin.

Tác dụng phụ: ức chế tim và hô hấp, giãn đồng tử; các liều liên tiếp gây nên tích tụ một chất chuyển hoá có độc tính với thời gian bán thải là 15-20 giờ và gây ra kích thích, bồn chồn, run và đôi khi co giật.

Tương tác: với các thuốc chống trầm cảm ức chế monoamin oxydase (IMAO) (nguy cơ gây bệnh nặng về não).

Dextromoramid

Palfium® (Synthelabo).

Dẫn xuất tổng hợp của morphin (tác dụng giống morphin, không đối vận), có tác dụng làm chậm nhịp tim và hạ huyết áp với thời hạn 5-6 giờ.

Ngoài ra, thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương, đặc biệt là trung tâm hô hấp; ở liều cao, dextromoramid gây quen và lệ thuộc thuốc.

Liều dùng: (5mg dextromoramid tương ứng với 10mg morphin):

• Bằng đường tiêm bắp: 5 – 30mg trong 24 giờ (tôì đa 40mg/24 giờ).
• Bằng đường uống: 5-10mg cứ 3-4h một lần (tối đa là 120mg/24 giờ).

Methadon

Dẫn xuất tổng hợp của morphin (tác dụng chủ vận, không đối kháng), có tác dụng theo đường uống và được dùng điều trị thay thế việc lệ thuộc vào nhóm thuốc phiện.

Dạng sirô có lọ 1 liều 40mg/15ml và 60mg/15ml ở dạng muối hydroclorid.

Thời gian tác dụng là 36-48 giờ (liều liên tiếp có thể gây tích tụ).

Việc chấp nhận hay từ chối các chương trình duy trì và tẩy độc với methadon bị ảnh hưởng bởi các giá trị văn hoá xã hội, cách dùng các chất gây nghiện, các luật lệ quốc gia, môi trường gia đình, nghiệp vụ xã hội; trong các mục tiêu của các chương trình, có thể kể ra sau đây:

1. Lôi kéo vào hệ thống y tế những người nghiện đã thất bại trong các lần trị liệu trước, không có thuốc thay thế.
2. Giảm tiêu thụ heroin bất hợp pháp và như vậy giảm tội phạm.
3. Dự phòng các bệnh nhiễm trùng (viêm gan, AIDS).
4. Cải thiện sự ổn định xã hội và nghề nghiệp.

Liều ban đầu là 20-30mg cho dùng ít nhất 10 giờ sau liều có opi cuối cùng.

Liều duy trì dao động từ 30- 50mg/ngày; với những nẹười bệnh không kiêng được, có thể cần đến 80-100mg/ngày.

Hội chứng kèm methadon cũng giống như với morphin nhưng chỉ xuất hiện sau 36-72 giờ sau khi ngừng thuốc và sự khởi đầu tiến bộ hơn.

Việc ngừng điều trị phải giảm liều dần.

Khi bị quá liều, thời gian bán thải dài có thể gây ra suy hô hấp kéo dài ở người không nghiện, cần có các biện pháp hồi tỉnh và cho những liều naloxon liên tiếp hay truyền liên tục.

Buprenorphin

Temgesic © (Schering-Plough). Subutex © (Schering-Plough).

Thuốc giảm đau chủ vận đối kháng mạnh hơn morphin 20-30 lần nhưng hiệu lực lâm sàng không tăng theo liều. Tác dụng bắt đầu sau 10-15 phút và kéo dài khoảng 8h. Nguy cơ lạm dụng có vẻ yếu do tác dụng đối kháng, tuy thế, việc chỉ định giới hạn trong các cơn đau mạnh và kháng với các thuốc giảm đau ngoại ví, nhất là khi suy thận nặng, khi viêm bị đau thắt ruột hay mật cần phối hợp với một thuốc chống co thắt.

Việc dùng cho người nghiên morphin hay heroin hoặc mới điều trị bằng các thuốc dạng morphin khác có nguy cơ gây ra hội chứng thèm thuốc. Dưới sự kiểm soát y tế, buprenorphin được đề nghị dùng trong điều trị thay thế cho việc lệ thuộc thuốc phiện.

Liều dùng (theo đường tiêm 0,3mg buprenorphin tương ứng với 10mg morphin).

Theo đường tiêm bắp, mạch máu hay dưới da: người lớn 0,3mg (tối đa 0,6 mg) cách quãng 6-8 giờ. Trẻ em 3-9mcg/kg cách quãng 6- 8 giờ.

Thẹo đường tủy sống: 1,2mcg/kg pha dung dịch 7-8ml natri clorid 0,9%.

Theo đường dưới lưỡi: 0,2-0,4mg ngậy dùng 3 lần.

Nalbuphin

Nubain © (Duport).

Thuốc giảm đau dạng morphin có tác dụng chủ vận-đối kháng. Tác dụng bắt đầu sau 10-15 phút và kéo dài 3-6h. Nguy cơ lạm dụng có vẻ ít do tác dụng đôì vận, tuy vậy, việc chỉ định chỉ giới hạn trong các cơn đau mạnh và kháng với các thuốc giảm đau ngoại vi, nhất là các cơn đau hậu       phẫu    hay      hậu      chấn thương, cơn đau có nguồn gốc ung thư và cơn đau do sỏi thận, sỏi mật. (phối hợp với một thuốc chống co thắt). Ớ  những người nghiện morphin, heroin hay vừa mới điều trị bằng các loại thuốc chứa thuốc phiện khác, có nguy cơ bị hội chứng thèm thuốc.

Liều dùng: (theo đường  tiêm, 10mg nalbuphin    tương    ứng   với  10mg morphin).

Theo đường tiêm bắp, mạch máu hay dưới da: 10-20mg cách quãng 3-6h (tối đa 160mg/24 giờ).

Pentazocin

Fortal © (Sanofi Winthrop).

Thuốc giảm đau thuộc nhóm benzomorphan có tác dụng đối vận kháng (chủ vận từng phần) và một tác dụng chậm nhịp tim, tăng huyết áp. Theo đường tiêm, 30mg pentazocin có tác dụng giảm đau tương đương 10mg morphin hay 50- 75mg pethidin.

Tác dụng khởi đầu sau 30 phút và duy trì 3-6h. Nguy cơ lạm dụng tương đối ít. Chỉ định sử dụng cho các cơn đau mạnh và kháng với các thuốc giảm đau ngoại vi. Thuốc pentazocin được dùng 4ể chuẩn bị cho các can thiệp chẩn đoán gây đau. Thuốc này có thể gây ác mộng, ảo giác, trạng thái sợ hãi hay kích thích hô hấp. Việc dùng ở những người nghiện morphin hay nghiện heroin hoặc vừa điều trị với các loại thuốc chứa thuốc phiện khác có thể bị các tác dụng khó lường (đồng vận hay đối kháng) và kéo dài triệu chứng thèm thuốc.

Liều dùng:      (theo đường tiêm bắp,30mg pentazocin tương ứng với 10mg morphin).

1. Theo đường tiêm bắp: 90- 120mg/24 giờ (tới 60mg/lần và 360mg/24 giờ).
2. Theo đường uống: 50-100mg cách quãng 3-6 giờ (tới 600mg trong 24 giờ).

Oxycodon

Enbine ® (Promedica).

Liều dùng: một viên đặt 20mg mỗi ngày.

CÁC THUỐC GIẢM ĐAU DẠNG MORPHIN DÙNG TRONG GÂY MÊ

Rapifen® (Janssen. Cilag). Fentanyl (Janssen. Cilag). R1406 (Janssen. Cilag). Ultlva® (Glaxo Wellcome). Sufenta® (Janssen. Cilag).

Các thuốc giảm đau dạng morphin yếu

Thuốc giảm đau dạng morphin yếu (codein, dihydrocodein, dextropropoxyphen): chúng có tác dụng giảm đau yếu hơn morphin khoảng 5-10 lần, được dùng để đỡ các cơn đau mạnh và vừa đã kháng với các thuốc giảm đau ngoại vi; nguy cơ lệ thuộc chỉ xuất hiện với liều cao hơn liều khuyên cáo và để điều trị kéo dài; việc lạm dụng có thể xảy ra ở người đã nghiện.

Liều uống giảm đau tương dương

Codein                            60mg.

Dextropropoxyphen 200mg.

Tramadol                        100mg.

Các liều này có tác dụng so sánh được với 650mg paracetamol hay aspirin.

Codein (methylmorphin)

Tính chất: tác dụng giảm đau tuỳ thuộc việc khử methyl để thành morphin (khoảng 10% liều cho dùng); sự chuyển đổi bằng men này, dưới sự kiểm tra gen, bị giảm 10% các trường hợp. Để chi tiết hơn xem codein.

Liều dùng: theo đường uống, 60mg codein có tác dụng giảm đau tương đương 10mg morphin.

CODEIN + PARACETAMOL

Algisedal®-Codoliprane® Dafalgan Codeine ®, Efferalgan Codeine ®, Lindilane®, Néocitrane ®, Oralgan®, Panadol Codeine ®, Sédarène®.

Dihydrocodein

Dicodin © (Asta).

Cùng tác dụng và cùng liều dùng như codein.

Dextropropoxyphen

Antalvic © (Houdé).

Cùng tên: propoxyphen

Tính chất: giảm đau dạng morphin yếu, như vậy tác dụng giảm đau yếu hơn morphin 10 lần. Thời gian bán thải huyết tương 6-12 giờ.

Liều dùng: theo đường uống 200- 300mg/24 giờ.

Thận trọng

• Cho dùng cẩn thận với bệnh nhân cao tuổi hoặc bị suy hô hấp.
• Tránh cho dùng cùng với rượu và thuốc hạ sốt.
• Cho dùng cẩn trọng với người lái xe hay đang vận hành máy.
• Tránh mọi sử dụng kéo dài và liều cao: nguy cơ quen và lệ thuộc yếu với các liều khuyến cáo nhưng có thể biểu hiện với liều cao (từ 800mg/ngày).
• Các thử nghiệm doping có thể dương tính sau khi dùng dextropropoxyphen.

Chống chỉ định

• Mần cảm với dextropropoxyphen.
• Những người nghiện.
• Suy gan hay suy thận nặng.
• Người bệnh có xu hướng tự sát.
• Bệnh gan rối loạn chuyển hoá porphyrin cấp.
• Trẻ em dưới 15 tuổi.
• Phối hợp với các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác.
• Phụ nữ có thai, bà mẹ cho con bú.

Tác dụng phụ

• Buồn nôn, táo bón, buồn ngủ hay kích thích, chóng mặt, co giật ở trẻ em.
• ức chế hô hấp: không đáng kể với liều điều trị.
• Hạ đường huyết.
• Tăng transaminase huyết, sốt, vàng da tắc mật.

Quá liều: suy hô hấp, giãn đồng tử, hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, buồn ngủ, hôn mê ngày càng sâu hơn.

Điều trị bằng chất đối kháng của morphin (xem naloxon). Thời gian bán thải dài có thể gây suy hô hấp kéo dài đáng kể.

Tương tác: với Carbamazepin (tăng nồng độ Carbamazepin)

DEXTROPROXYPHEN+PARACETAMOL Di Antalvic ® (Houdé).

Tramadol

Topalgie © (Houdé)

Giảm đau dạng morphin yếu tổng hợp, được dùng theo đường uống với liều 100mg (tối đa 400mg/ngày hay 300mg/ngày ở người cao tuổi). Chế phẩm để tiêm tĩnh mạch dành riêng dùng trong bệnh viện. Hiệu quả của tramadol dùng theo đường uống có vẻ so được với codein và theo một số tác giả thì kém hơn so với khi phối hợp codein + paracetamol.