Trên bình diện hoá học, dược lý và trị liệu, đó là một nhóm thuốc thuần khiết; các thuốc chống trầm
cảm này đều có hiệu lực chống tiết cholin. Các dẫn chất ba vòng là những thuốc dùng khởi đầu cho kết quả tốt ở 2/3 các trường hợp. Các tác dụng phụ thường gặp nhất là những tác dụng chống tiết cholin, hạ huyết áp tư thế đứng và an thần.
Chỉ định
Các trạng thái trầm cảm thuộc mọi bản chất ở người lớn.
Trong nhi khoa: chứng đái dầm (amitryptilin, Clomipramin, imipramin)
Đau dây thần kinh mặt, đau nửa đầu, đau do ung thư khó trị (amitryptilin, Clomipramin)
Cơn ngủ thoáng qua: nên phối hợp amitryptilin với một amphetamin.
Liều dùng (cần điều chỉnh cho từng bệnh nhân):
Đường uống, liều có hiệu lực các dẫn chất ba vòng cổ điển là từ 75-150 mg /ngày, duy trì với liều 25mg.
Đường tiêm: (thường trong bệnh viện) liều trung bình 75-150mg/ ngày, hiệu quả đạt được trong 3-5 ngày; sau 10-20 ngày chuyển sang dùng uống.
Thời hận tác dụng chậm từ 15- 20 ngày và phải đợi ít ra 3 tuần trước khi dự kiến thay đổi thuốc. Mỗi giai đoạn trầm cảm cần một đợt trị liệu ít nhất 3 tháng (6 tháng với các trầm cảm nặng)
Thận trọng
Trong các chứng trầm cảm nặng, điều trị phải bắt đầu ở bệnh viện do nguy cơ đe toan tự sát vì mất đi ức chế tâm thần vận động: lựa chọn đường dùng ít ảnh hưởng đến hiệu lực điều trị, nhưng giúp cho việc xác định các cách tiêm truyền bằng sự cần thiết phải vào nội trú, sau đó thay thế dần thuốc tiêm bằng thuốc uống.
Việc sử dụng các thuốc chống trầm cảm khác, nhất là các IMAO phải được gián đoạn ít nhất 2 tuần trước đó.
Sử dụng thận trọng và liều dùng giảm đi ở những người cao tuổi, bị tăng huyết áp, có bệnh tim (theo dõi điện tâm đồ)
Không dừng thuốc đột ngột để tránh triệu chứng thiếu thuốc (rối loạn tiêu hoá, chóng mặt, nhức đầu, tăng tiết nước bọt, mồ hôi, khó chịu); giảm liều dùng dần dần, trải dài trên một tháng khi trị liệu để được tiếp tục trong hơn 2 tháng.
Chống chỉ định
Nguy cơ glocom góc đóng.
Nguy cơ ứ nước tiểu liên quan đến các rối loạn niệu quản – tiền liệt.
Loạn nhịp tim và các rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất.
Động kinh
Phụ nữ có thai (quý đầu)
Đang cho con bú.
Phối hợp với các IMAO.
Tác dụng phụ
Làm nặng thêm các triệu chứng trầm cảm (lo âu, hoang tưởng, ảo giác)
Làm nặng thêm xu hướng tự tử do mất ức chế tâm thần – vận động.
Tác dụng kiểu atropin: khô miệng, rổì loạn thị giác (giãn đồng tử), mạch nhanh, buồn nôn, táo bón (có thể tiến triển thành tắc ruột liệt), rối loạn đi tiểu, khả năng hoang tưởng ở người cao tuổi)
ức chế các thụ thể tiết noradrenalin al: hạ huyết áp tư thế đứng, bất lực, rối loạn xuất tinh.
ức chế bắt lại serotonin: buồn nôn, tiêu chảy, biếng ăn, đứng ngồi không yên.
ức chế các thụ thể tăng tiết serotonin tăng cân.
Các hiệu lực thần kinh trung ương: chóng mặt, mất ngủ, run giật, co giật cơ, cơn kinh giật.
Hiệu lực ổn định màng: rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất và/hoặc trong thất (quãng PR dài ra, mở rộng phức hợp QRS, đảo ngược hoặc làm dẹt các sóng T), loạn nhịp thất; các rối loạn này có liên quan đến liều dùng.
Xuất tiết không thích hợp hormon chống lợi niệu.
Phản ứng ngoài da do dị ứng.
Hiếm gặp tổn thương ở gan, mất bạch cầu hạt.
Tăng thân nhiệt ác tính.
Dùng quá liều: Xem phần ngộ độc do các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Có thể cần thiết đưa bệnh nhân đi cấp cứu nội trú tại cơ sở chuyên khoa. Các thuốc này gây tê liệt nhanh nếu dùng cấp với mục đích tự tử.
Tương tác: Với các chất ức chế monoaminoxydase (run, kích thích quá mức, tăng thân nhiệt, cơn kinh giật, cơn tăng huyết áp); với rượu (tăng cường ức chế hệ thần kinh trung ương); với các thuốc chống động kinh (ức chế tác dụng chống động kinh); với clonidin hoặc guanethidin (ức chế tác dụng chống tăng huyết áp); với các estrogen (tăng dụng phụ của các thuốc chống trầm cảm); với các barbituric (ngăn cản tác dụng chống trầm cảm); với các thuốc cường giao cảm (tăng cường tác dụng cường giao cảm, cơn tăng huyết áp); với các thuốc khác kiểu atropin (thuốc chống Parkinson V.V.), các hiệu lực chống tiết cholin đều tăng cường.
DẪN CHẤT BA VÒNG AN THẦN
Amitriptylin
Elavil ® (M.s. và D — Chibret) Laroxyl ® (Roche)
Liêu dùng: người lớn 75 • 150|ig/ ngày
Nồng độ huyết tương điều trị: 100-250 pg/1 hoặc 360-900 mmol/1. Độc tính >500 pg/1.
Amoxapin
Defanyl ® (Novalis)
Liều dùng: người lớn 150-200 mg/ ngày chia 1-3 lần.
Doxepin
Quitaxon ® (Boehringer Mannheim) Sinéquan ® (Pfizer)
Liều dùng: người lớn 25-100 mg/ ngày chia 1-3 lần.
Maprotilin (bôn vòng)
Ludiomil ® (Ciba-Geigy)
Liều dùng: người lớn 50 – 150 mg/ ngày chia 1-3 lần.
Opipramol
Insidon (Ciba-Geizy)
Liều dùng: người lớn 100 – 250 mg/ ngày.
Trimipramin
Surmontil ® (Specia)
Liều dùng: người lớn 50-100mg/ ngày.
DẪN CHẤT BA VÒNG TRỢ TÂM THẦN, GIẢI ỨC CHẾ HOẶC GÂY LO ÂU
Amineptin (tăng tiết dopamin)
Survector ® (Euthérapie)
Liều dùng: người lớn 100-200 mg/ ngày chia 2 lần vào buổi sáng.
Desipramin
Pertofran ® (Ciba-Geigy)
Liều dùng: người lớn 100 – 200 mg/ngày.
Imipramin
Tofranil ® (Ciba-Geigy)
Liều dùng: người lớn 50 – 150 mg/ ngày.
Quỉnupramin
Kinupril ® (Bellon)
Liều dùng: người lớn 7,5-15 mg/ ngày chia 1-3 lần.
DẪN CHẤT BA VÒNG TRUNG GIAN
Clomipramin
Anafranil ® (Ciba-Geigy)
Liều dùng: người lớn 50 – 100 mg/ ngày
Dosulepin
Prothiaden ® (Knoll)
Các chất ức chế monoamin oxydase (EMAO) cũng có hiệu lực như các dẫn chất ba vòng, nhưng không bao giờ được kê đơn ngay từ ban đầu vì có nhiều tương tác thuốc và với các thức ăn và có nhiều tác dụng phụ. Các thuốc này có tác dụng giải ức chế (có khả năng làm mất ức chế ở những bệnh nhân có xu hướng tự tử) và chống đau thắt ngực.
Tính chất: Các thuốc chống trầm cảm EMAO không chọn lọc đối kháng với tác dụng của monoamin oxydase, enzym này tham gia vào sự hoá giáng nhiều loại amin, nhất là các đơn amin ở não:
Các indolamin: tryptamin và serotonin
Các catecholamin: dopamin, noradrenalin, adrenalin.
Thận trọng
Kiêng các thức ăn giàu tyramin và tryptophan (nguy cơ phản ứng tăng huyết áp), các loại pho mát lên men, thịt để lên mùi, hun khói hoặc phơi khô, xúc xích, trứng cá, đậu tương, gói súp, các loại men, socola, lê tầu, chuối, vải.
Sử dụng các thuốc chống trầm cảm khác phải ngừng ít ra là trước 2 tuần khi bắt đầu điều trị với một IMAO.
Theo dõi bệnh nhân phát hiện ý định tự tử.
Dùng thận trọng ở người bị động kinh (giảm ngưỡng gây kinh giật)
Trường hợp gây mê, phải ngừng dùng 15 ngày trước khi tiến hành.
Không bao giờ phối hợp với các IMAO với các thuốc chống trầm cảm khác.
Chống chỉ định
Tăng huyết áp, khối u tế bào ưa chrom.
Tiền sử rối loạn mạch não ở người cao tuổi.
Suy gan.
Nghiện rượu mạn.
Hội chứng hoang tưởng, kích động.
Khi có thai và cho con bú.
Tác dụng phụ
Giảm huyết áp tư thế đứng: Thỉu đi, ngất.
Cơn tăng huyết áp: gây ra do ăn phó mát hoặc các thức ăn giàu tyramin.
Mất ngủ, kích thích, buồn ngủ ban ngày.
ứ nước tiểu, khô miệng toát mồ hôi.
Nhức đầu (lo ngại có cơn tăng huyết áp)
Rối loạn chức năng sinh dục.
Tăng cân, phù nề.
Nổi mẩn ngoài da.
Hội chứng kiểu lupus.
Viêm gan huỷ tế bào (nhất là với iproniazid)
Dùng quá liều
Chỉ dùng riêng IMAO: giảm huyết áp, mạch nhanh, kích động tâm thần vận động, kinh giật suy hô hấp. Điều trị: hô hấp hỗ trợ, truyền huyết thanh sinh lý hoặc máu trong trường hợp giảm huyết áp. Dùng kéo dài có thể gây ra hoại tử gan nặng.
IMAO kết họp với thức ăn giàu tyramin (các pho mát lên men) hoặc với các thuốc cường giao cảm (adrenalin và dẫn chất, ephedrin có đôi khi trong các xi rô trị ho): cơn tăng huyết áp nặng. Điều trị: reserpin hoặc guanethidin tiêm tĩnh mạch.
IMAO kết hợp thuốc chống trầm cảm ba vòng: tăng thân nhiệt, kinh giật, rối loạn dẫn truyền nhĩ – thất và trong thất. Điều trị: làm lạnh bệnh nhân, tiêm diazepam tĩnh mạch nếu có kinh giật.
Tương tác
Với các thuốc chống trầm cảm khác: nguy cơ run rẩy, kích thích quá mức, tăng thân nhiệt, cơn cao huyết áp, kinh giật.
Với thuốc cường giao cảm (kể cả dạng nhỏ mũi), các amphetamin, buspiron, levodope: cơn cao huyết áp kịch phát.
Các phối hợp khác cần tránh: thuốc chống cao huyết áp, giảm đau loại morphin và thuốc ho loại opi, cerbamezepin, clomethiazol, heptaminol, thuốc gây mê halogen bay hơi.
CÁC BIỆT DƯỢC (IMAO không chọn lọc)
Iproniazid
Marsilid ® (Roche)
Các thuốc nhóm này ức chế monoamin oxydase loại A đây là một enzym bào tương có mặt ở đầu dây thần kinh trước sinap làm chuyển hoá noradrenalin, dopamin và serotonin: ức chế này có thê đảo ngược (ức chế thuận nghịch MAO- A: Reversible inhibition of MAO-A viết tắt là RIMA); chúng dung nạp tốt hơn và dễ sử dụng hơn là các IMAO không chọn lọc, vì không gây ra cơn tăng huyết áp khi dùng các thức ăn giàu tyramin (tuy nhiên các bệnh nhân cao huyết áp cũng phải kiêng hoặc hạn chế các thức ăn giàu tyramin)
Moclobemid
Moclamine ® (Roche)
Liều dùng: người lớn 600mg/ngày chia 3 lần.
Toloxaton
Humoryl ® (Synthélabo)
Liều dùng: người lớn 300-600mg/ ngày chia 2-3 lần.
CÁC CHẤT ỨC CHẾ SỰ BẮT LẠI SEROTONIN (IRS)
Các thuốc ức chế sự bắt lại serotonin (IRS — inhibiteurs dela recapture de la sérotonin) có hiệu lực gần giống với các thuốc chống trầm cảm ba vòng nhưng ít gây ra hiệu lực chống tiết cholin, an thần và độc với tim. Chúng không được coi là tiến bộ chủ yếu trong điều trị chứng trầm cảm và chỉ được chỉ định trong những bệnh khó dung nạp các dẫn chất ba vòng, người có bệnh tim và những người cao tuổi (ít gây ra giảm huyết áp tư thế đứng) hoặc có chiều hướng béo phì (hiệu lực tăng tiết serotoinin đối kháng lại sự tăng cân). Chứng buồn nôn xuất hiện ngay từ khi bắt đầu điều trị ở khoảng 25% bệnh nhân. Ngoài ra sự phối hợp với các thuốc chống trầm cảm ba vòng, các IMAO – A (moclobemid, toloxaton) hoặc IMAO-B (selegilin), các muôi lithi, các thuốc gây chán ăn hoặc pethidin, gây ra hội chứng tăng tiết serotonin nặng với các biểu hiện gồm lú lẫn, mất phối hợp, run rẩy, cứng cơ, tiêu chảy, kinh giật, tăng thân nhiệt. Nên ngừng fluoxatin khoảng 5 tuần trước khi dùng thuốc kể trên.
CÁC BIỆT DƯỢC
Citalopram
Séropram ® (Lundbeck)
Liều dùng: người lớn 20-60 mg/ngày uống 1 lần.
Fluoxetin
Prozac ® (Lilly)
Liều dùng: người lớn 20 mg/ngày làm 1 lần vào buổi sáng.
Fluvoxamin
Floxyfral ® (Solvay)
Liều dùng: người lớn 100 – 300 mg/ ngày chia 1-3 lần.
Paroxetin
Deroxat ® (SmithKline Beecham)
Liều dùng: người lớn 20-40 mg/ ngày uống 1 lần.
Sertralin
Zoloft (Pfizer)
CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM KHÁC
Medifoxamin (tăng tiết dopamin) Clédial ® (Lipha Santé)
Tăng tiết dopamin và giải lo âu.
Liều dùng: người lớn 150 mg/ ngày chia 3 lần. Người già bắt đầu bằng liều thấp.
Mianserin (dẫn chất bôn vòng) Athymil ® (Organon)
Mianserin – tên thông dụng An thần và giải lo âu.
Liều dùng: người lớn 30-90 mg/ ngày dùng 1 lần vào buổi tối hoặc chia nhiều lần (tối đa 60 mg/lần)
Oxaflozan (tăng tiết serotonin) Conflictan ® (Solvay)
Tác dụng giải lo âu.
Liều dùng: người lớn 15-30 mg/ ngày chia 2 lần
Người già: bắt đầu bằng liều thấp. Tianeptin (tăng tiết serotonin) Stablon ® (Ardix)
Tác dụng kích thích tâm thần.
Liều dùng: người lớn 37,5 mg/ ngày chia 3 lần.
Viloxazin (dẫn chất hai vòng) Vivalan ® (Zeneca-Pharma)
Tác dụng giải ức chế, đôi khi gây lo âu.
Liều dùng: người lớn 200 – 300 mg/ ngày chia 1-2 lần.
PHỐI HỢP VỚI MỘT THUỐC AN THẦN KINH
Nortriptylin + Fluphenazin
Motival ® (Sanofi Winthrop)
