Hoá trị liệu
Hiện có 5 thuốc được coi là thiết yếu để chữa bệnh lao:
Isoniazid.
Rifampicin.
Pyrazinamid.
Streptomycin.
Ethambutol.
Khó khăn trong điều trị bệnh lao do nhiều nguyên nhân:
Trực khuẩn lao chỉ bị tác dụng của chất diệt khuẩn trong thời kỳ phân chia và hoạt đông chuyển hoá.
Nhiều dưới nhóm trực khuẩn có thể ở trạng thái nửa hoạt động vô hại và chỉ trở nên hoạt động và bị tác động của chất diệt khuẩn trong một thời kỳ rất ngắn.
Các nhóm biến đổi đề kháng thuốc đã có trong cộng đồng là loại trực khuẩn chưa bao giờ tiếp xúc với kháng sinh.
Cần phải cho dùng đồng thời ít nhất 2 loại thuốc trong 2 tháng điều trị đầu tiên để tránh tạo ra sự đề kháng và trong mọi điều kiện việc phải tiếp tục điều trị trong nhiều tháng để đảm bảo khỏi bệnh.
Tính chất của các thuốc chống lao
Diệt khuẩn.
Isoniazid, làm tiêu tan trực khuẩn trong vài ngày, là thuốc diệt khuẩn mạnh nhất. Rifampicin và ethambutol có hiệu lực vừa phải trong khi streptomicin, pyrazinamid và thioacetazon ít có hay không có tác dụng diệt khuẩn. Cường độ của tác dụng diệt khuẩn xác định tốc độ các trực khuẩn lao sống biến mất trong dòm vào những ngày khởi đầu hoá trị liệu. Tuy vậy tác dụng này ít có ảnh hưởng lên tốc độ loại trừ các trực khuẩn kém bị tổn thương hơn.
Các thuốc tiệt khuẩn
Tác dụng tiệt khuẩn của trị liệu sẽ xác định thời gian phải tuân thủ trị liệu. Rifampicin và pyrazinamid đặc biệt hiệu quả để loại trừ các dưới nhóm trực khuẩn trơ với các thuốc khác.
Rifampicin có tác dụng với các trực khuẩn bán hoạt động hay hoạt động cách quãng do thuốc có thể diệt các vi khuẩn này khi chúng bị trị liệu hoá học tấn công. Biết rằng thuốc này có tác dụng ở môi trường acid, pyrazinamid có tác dụng với các trực khuẩn không hoạt động có mặt trong các đại thực bào và trong các khu vực bị viêm cấp. Thuốc không có tác dụng nào ở các giai đoạn về sau của đợt trị liệu, sau khi kết thúc phản ứng viêm cấp.
ức chế sự đề kháng của vi khuẩn.
Isoniazid và rifampicin có hiệu quả ngăn cản các thể đột biến kháng thuốc lan toả nhờ tác dụng ức chế của chúng được giữ thoả đáng, kể cả khi dùng một cách rải rác và không đều. về phương diện này, chúng khá hơn Streptomycin và ethambutol trong khi pyrazinamid và thioacetazon kém hiệu quả hơn.
Chọn lựa điều trị
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, các nguyên tắc chung của các đợt điều trị này như sau:
Điều trị 6 tháng là đủ khi cho dùng cả isoniazid và rifampicin trong suốt thời gian điều trị.
Cách điều trị chỉ dùng rifampicin trong 2 tháng đầu thì phải kéo dài đợt điều trị lao thêm 2 tháng và tổng thời gian sẽ là 8 tháng.
Trị liệu không có rifampicin và isoniazid phải kéo dài 12 tháng. Cách điều trị này đang còn được áp dụng tại một số nước đang phát triển, về nguyên tắc, cách này phải ít tốn kém hơn với cách điều trị có rifampicin vì đây là một thuốc đắt tiền. Tuy thế, có vẻ khoản tiết kiệm này về rifampicin bị bù lại bằng việc kéo dài sự theo dõi về y tế, các tác dụng phụ và những thất bại điều trị. Một đợt điều trị liên tục 6 tháng thường đủ để khỏi bệnh nếu người bệnh uống isonazid và rifampicin trong suốt thời gian. Nếu chỉ kê đơn rifampicin trong giai đoạn đầu trị liệu thì phải kéo dài thêm ít nhất 2 tháng. Các trị liệu không có rifampicin và cả pyrazinamid phải được duy trì trong ít nhất là 12 tháng để đảm bảo loại trừ các mầm bệnh tồn lưu.
Các chế độ điều trị 6 tháng gồm có uổhg hàng ngày isoniazid và rifampicin, bổ sung bằng pyrazinamid trong 2 tháng đầu, thường được coi là hiệu quả nhất. Các thuốc này xâm nhập vào dịch não tuỷ.
Trong các vùng có bệnh lao mới mắc lại là trực khuẩn kháng thuốc và điều trị những người bệnh bị nặng biểu hiện bằng những tổn thương rộng đang tiến triển, ta cần kê đơn thêm ethambutol hay Streptomycin trong 2 tháng đầu. Hiếm thấy đề kháng tiên phát với ethambutol và dùng Streptomycin theo đường tiêm bắp thịt bắt buộc sẽ giúp thuận lợi theo dõi việc tuân thủ điều trị. Tuy vậy, các mũi tiêm rất đau và phải dùng kim tiêm một lần duy nhất hay tiệt trùng để tránh lan truyền virus viêm gan và HIV. Streptomycin có thể dễ dàng dẫn đến điếc không phục hồi và các tổn thương tiền phòng nên không bao giờ được dùng khi có thai. Tại một số nước, để giảm chi phí về thuốc, người ta còn hay dùng đợt điều trị 8 tháng gồm soniazid, rifampicin, pyrazinamid, ethambutol hay streptomycin trong 2 tháng có kiểm tra rồi sau đó, người bệnh tự dùng trong 6 tháng isoniazid và thiacetazon.
Điều trị cho phụ nữ có thai
Không bao giờ được hoãn điều trị lại khi có thai hay khi sức đề kháng miễn dịch với bệnh bị suy giảm. Tuy thế, không bao giờ được để bào thai tiếp xúc với streptomycin vì nguy cơ tổn thương các thần kinh thính giác và tiền phòng. Theo nguyên tắc chung, cần giới hạn tối đa số thuốc cho dùng trong thai kỳ và thời gian dùng thuốc, việc uống hàng ngày rifampicin và isoniazid trong 6 tháng, bổ sung bằng dùng pyrazinamid trong 2 tháng, đã cho thấy nhiều lợi thế.
Chú ý: do sự xuất hiện của các trực khuẩn lao đa kháng thuốc nên, một số thuốc đã lưu hành cho các chỉ định khác đôi khi cũng được dùng để điều trị lao, nhất là các fluoroquinolon (sparfloxacin, ofloxacin V.V.), amikacin và rifabutin.
Ethambutol
Dexambutol ® (L’Arguenon).
Myambutol ® (Lederle).
Ethambutol có tác dụng kìm khuẩn trên M.tuberculosis, M.bovis và nhiều trực khuẩn lao không điển hình khác; thuốc này được dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác để ngăn cản hay làm chậm sự xuất hiện của các chủng kháng thuốc.
Chỉ định
Bệnh lao, phối hợp với các thuốc chống lao khác, nhất là isoniazid và rifampicin, đặc biệt là khi có nghi ngờ đã có kháng thuốc tiên phát với các thuốc chống lao thông thường.
Một số trực khuẩn lao không điển hình: phối hợp với rifampicin và isoniazid, thuốc được dùng điều trị các nhiễm khuẩn do Mycobacterium kansasìi, M.malmoense, M.xenopi và M.avium intracelluläre ở nhũng người có miễn dịch hoàn chỉnh. Một đợt điều trị 12 tháng tỏ ra là đủ đối với nhiễm M.kansasii.
Liều dùng
Theo đường uống: người lớn và trẻ em 25 mg/kg/ngày tối đa trong 2 tháng, sau đó là 15 mg/kg/ngày hay 30 mg/kg/ngày dùng 3 lần mỗi tuần.
Theo đường tiêm: ở trẻ em và người lớn 20 mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch (pha trong huyết thanh sinh lý) hay tiêm bắp thịt.
Luôn phải tính liều lượng cẩn thận theo thể trọng để tránh ngộ độc.
Thận trọng
Người ta khuyên kiểm tra trường thị lực và cảm nhận màu sắc trước khi điều trị và định kỳ hàng tháng; ngừng thuốc ngay nếu có dấu hiệu viêm thần kinh thị giác.
Nếu có thể, phải đánh giá chức năng thận trước khi điều trị; tuỳ theo độ thanh thải creatinin, liều tối đa là 20 mg/kg/ngày nếu độ thanh thải Creatinin là >100 ml/phút, liều 15 mg/kg/ngày nếu là 70-100 ml/phút và liều 10 mg/kg/ngày nếu là < 70 ml/phút.
Nhắc người bệnh: cần ngừng ngay thuốc và hỏi lại bác sl khi thấy giảm thị lực hay thay đổi về cảm nhận vể màu sắc; không được dùng ethambutol cho những bệnh nhân quá trẻ hay không có khả năng phân biệt được điều này.
Khi có thai, người ta chọn chế độ điều trị 6 tháng bằng cùng các thuốc isoniazid, rifampicin và pyrazinamid.
Chống chỉ định
Đã mẫn cảm với ethambutol.
Viêm thần kinh thị giác sẵn có, bất kể nguyên nhân nào.
Trẻ quá nhỏ không đủ khả năng phân biệt và báo hiệu các rối loạn thị giác có thể xảy ra.
Người bệnh có độ thanh thải Creatinin dưới 50 ml/phút.
Cường urê máu, bệnh gout.
Khi có thai (sự vô hại chưa được xác định) và cho con bú.
Rối loạn tiêu hoá: chán ăn, buồn nôn.
Viêm thần kinh thị giác hậu nhãn cầu: giảm thị lực, điểm mù ở trung tâm;mù màu đỏ và xanh lá cây; mức độ tuỳ thuộc liều dùng, thường gặp ở liều trên 25 mg/kg/ngày; thường có thể phục hồi nhưng cũng có thể bị vĩnh viễn nếu không ngừng thuốc nhanh chóng.
Đôi khi người ta cũng thấy viêm thần kinh ngoại vi ở vùng chân.
Cường ure huyết (trong một nửa các trường hợp), cơn kịch phát thông phong cấp (hiếm thấy).
Hiếm thấy cảm giác kiến bò và mất cảm giác (bệnh lý thần kinh ngoại vi).
Phản ứng dị ứng da; giảm bạch cầu.
Quá liều: nếu người bệnh được thấy trong vài giờ sau khi dùng thuốc, phải làm cho nôn và tiến hành rửa dạ dày. Sau đó, có thể làm thẩm phân máu. Không có thuốc giải độc và việc điều trị là theo triệu chứng.
Isoniazid
Rimifon ® (Roche).
Cùng tên: hydrazid của acid isonicotinic, INH.
Tính chất: isoniazid có tác dụng diệt khuẩn mạnh với trực khuẩn lao ở giai đoạn phân bào; thuốc được chuyển hoá ở gan và được thải trừ chủ yếu theo nước tiểu. Sự thay đổi về tốc độ acetyl hoá có nguồn gốc di truyền (di truyền lặn tự thân).
Isoniazid là một thành phần luôn có trong mọi phác đồ hoá trị liệu chống lao hiện được Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng.
Trong một số trường hợp, isoniazid cũng được dùng đơn độc theo nghĩa dự phòng để tránh:
Truyền bệnh sang những người khác trong gia đình bệnh nhân có nguy cơ cao; Gia tăng nhiễm khuẩn ở những người có hệ miễn dịch yếu; Mọi bệnh nhân HIV có kết quả dương tính với tuberculin, phải uống isoniazid theo nghĩa dự phòng bất kể tuổi; các bệnh nhân nhiễm HIV mà phản ứng âm tính với tuberculin nhưng có nguy cơ lây nhiễm lao cao cũng phải dùng isoniazid với mục đích dự phòng.
Trực khuẩn lao không điển hình (dễ bị kháng thuốc): phối hợp với rifampicin và ethambutol trong điều trị nhiễm khuẩn do M.kansasii, M.malmoense,
M.kenopi và M.avium intracellulare cho những người có miễn dịch hoàn chỉnh.
Liều dùng
Isoniazid thường dùng theo đường uống. Tuy vậy, có thể cho dùng thuốc này theo đường tiêm bắp cho người bệnh nguy kịch.
Điều trị (phối hợp với các thuốc khác): người lớn và trẻ em 5 mg/kg/ngày hay 15 mg/kg dùng 2-3 lần mỗi tuần.
Điều trị dự phòng: người lớn 300 mg/ngày và trẻ em 10 mg/kg/ngày trong 6 tháng tới 1 năm.
Bảng 1.4. Sơ đổ hoá trị liệu do Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng
|
| Điều trị trong 8 tháng | Giai đoạn I: 2 tháng | Giai đoạn II: 6 tháng |
| Isoniazid | 5 mg/kg/ngày | 5 mg/kg/ngày |
| Rifampicin | 10 mg/kg/ngày | |
| Pyrazinamid | 35 mg/kg/ngày | |
| Thioacetazon | 4mg/kg/ngày | 4 mg/kg/ngày |
| Cùng với: | ||
| Streptomycin hoặc | 15-20 mg/kg/ngày | |
| Ethambutol | 25 mg/kg/ngày |
| Điều trị trong 12 tháng (không có rifampicin) | Giai đoạn I: 2 tháng | Giai đoạn 11:10 tháng |
| Isoniazid | 5 mg/kg/ngày | 5 mg/kg/ngày |
| Streptomycin Cùng với:
Thioacetazon hoäc Ethambutol |
15-20 mg/kg/ngày
4 mg/kg/ngày 25 mg/kg/ngày |
4 mg/kg/ngày 15 mg/kg/ngày |
| Điều trị cách khác | ||
| Isoniazid | 5 mg/kg/ngày | 15 mg/kg dùng 2 lần/tuần |
| Streptomycin | 15-20 mg/kg/ngày | 15-20 mg/kg dùng 2 lần/tuẩn |
Thận trọng
Kiểm tra nồng độ men transaminase gan trong huyết thanh mỗi khi có thể.
Suy thận: giảm liều nếu creatinin trong máu cao hơn 6 mg/100 ml; liều dùng có thể điều chỉnh theo nồng độ của isoniazid trong huyết tương sao cho trong khoảng 1-2 |ig/ml sau khi uống thuốc 3 giờ.
Những người có quá trình acetyl hoá chậm sẽ có nguy cơ bị tai biến ngộ độc (nhất là co giật) với các liều thường dùng do tích luỹ thuốc; trong trường hợp này, phải chỉnh liều dùng theo nồng độ isoniazid trong huyết thanh, không để quá lpg/ml hay 1 mg/1 sau khi dùng liều ngay trước đó 24 giờ.
Khi điều trị kéo dài và ở người có thể biểu hiện thiếu pyridoxin (thiếu dinh dưỡng, nghiện rượu V.V.), người ta phối hợp thêm 20- 100 mg/ngày pyridoxin để phòng viêm dây thần kinh do thiếu pyridoxin.
Phải ổn định hữu hiệu tình trạng động kinh vì isoniazid có thể gây ra các cơn động kinh.
Dùng khi có thai: nếu có thể, nên áp dụng đợt điều trị 6 tháng bằng các thuốc isoniazid, rifampicin và pyrazinamid.
Chống chỉ dịnh
Đã bị mẫn cảm với isoniazid.
Suy gan.
Viêm dây thần kinh ngoại vi.
Nghiện rượu mạn tính.
Động kinh không được điều trị hữu hiệu.
Khi có thai (3 tháng đầu, trừ bệnh lao đang tiến triển).
Tác dụng phụ
Với liều khuyên dùng, isoniazid thường được dung nạp tốt.
Chán ăn, buồn nôn, nôn, nhức đầu, sốt, đau cơ, đau khớp.
Các phản ứng mẫn cảm da hay toàn thân đôi khi xảy ra trong các tuần đầu điều trị.
Độc với gan: tăng nhẹ transaminase (tới 4-5 lần giới hạn) hay xảy ra ở đầu đợt điều trị và có hướng khá lên khi tiếp tục; nếu không tiến bộ khi gan transaminase tăng hơn 5 lần giới hạn và xuất hiện vàng da thì phải ngừng thuốc ngay (viêm gan tự hoại, hay gặp hơn sau tuổi 35, ở người nghiện rượu và khi phối hợp với rifampicin).
Độc với thần kinh: nguy cơ về bệnh lý dây thần kinh ngoại vi có thể bị loại trừ nếu các bệnh nhân có nguy cơ được dùng thường xuyên thêm pyridoxin. Nhiều rối loạn về thần kinh ít thấy khác như viêm thần kinh thị giác, loạn thần ngộ độc và co giật toàn thân, có thể xuất hiện ở người nhạy cảm, nhất là ở cuối giai đoạn điều trị, đôi khi bắt buộc người bệnh ngừng điều trị.
Hiện tượng vú to ở đàn ông, hội chứng lupus ban đỏ rải rác, thiếu máu thiếu sắt.
Hội chứng Stevens – Johnson (ban đỏ đa hình nặng)
Quá liều: Xem mục isoniazid, nhiễm độc cấp.
Tương tác: với cồn (tăng độc tính với gan của isoniazid), với niridazol (rối loạn về tâm thần); với phenytoin (tăng độc tính của phenytoin); với rifampicin (tăng độc tính với gan của isoniazid); với các kháng acid (giảm hấp thu isoniazid ở đường tiêu hoá); với Carbamazepin (tăng nồng độ Carbamazepin trong huyết tương).
CÁC THUỐC PHỐI HỢP CHẾ SAN
Ethambutol:
Dexambutol-INH ® L’Arguenon).
Rifampicin:
Rifinah ® (Marion Merrell).
Rifampicin+Pyrazinamid.
Rif ater ® (Marion Merrell).
Pyrazinamid
Pirilène ® (Marion Merrell).
Tính chất: dẫn chất của nicotinamid, giống như isoniazid, tương đối độc, được dùng phối hợp với các thuốc chống lao khác để đạt nhanh độ diệt khuẩn trong các thể bệnh lao đề kháng với hoá trị liệu thông thường. Các trực khuẩn lao không điển hình và các chủng vi khuẩn lao của bò là loại kháng thuốc.
Chỉ định: hoá trị liệu lao ngắn hạn, phối hợp với isoniazid và rifampicin, có thể với một thuốc khác nữa (streptomycin hay ethambutol) khi người ta muốn đạt đồng thời một tác dụng diệt khuẩn lên các chủng kháng lại các thuốc chống lao khác. Có trong mọi phác đồ điều trị chống lao 6 và 8 tháng do Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng.
Liều dùng (cho 2 tháng đầu):
Người lớn và trẻ em: 25 – 35 mg/kg/ngày hay 50 mg/kg dùng 2-31ần/tuần.
Thận trọng
Trước khi điều trị: đánh giá chức năng gan và thận, định lượng urê huyết; ngừng điều trị nếu định lượng 2 tuần một lần transaminase thấy vượt quá 3 lần các giá trị bình thường.
Phải theo dõi người bị tiểu đường, glucose huyết có thể bị biến động.
Sử dụng trong thai kỳ: nếu có thể, nên chọn điều trị 6 tháng bằng các thuốc isoniasid, rifampicin và pyrazinamid.
Chống chỉ định
Đã mẫn cảm với pyrazinamid.
Suy gan hay thận.
Thống phong (gout)
Bệnh porphyrin huyết.
Trẻ em dưới 3 tuổi.
Khi có thai và cho con bú.
Tác dụng phụ
Chán ăn, buồn nôn, nôn, sốt.
Hiếm thấy các phản ứng mẫn cảm nhưng một số người bệnh nhận thấy da hơi đỏ.
Độc với gan (tuỳ thuộc liều dùng): thường thấy nồng độ transaminase trong huyết thanh tăng nhẹ lúc đầu nhưng nói chung đều trở về bình thường, ngay cả khi không ngừng thuốc. Những trường hợp nặng gây ngộ độc gan, nhất là viêm gan bùng phát là hãn hữu.
ức chế bài tiết ở ống thận luôn dẫn đến một mức tăng urê huyết nhưng điều này thường không có triệu chứng. Khi bị thông phong cần được điều trị bằng allopurinol. Các hiện tượng đau khớp, nhất là khớp vai, hay thấy nhưng sẽ mất đi khi dùng thuốc giảm đau thông thường. Việc cho dùng gián đoạn có thể giảm các biểu hiện này.
Thiếu máu thiếu sắt.
Quá liều: tổn thương gan cấp và tăng urê huyết đã được báo cáo.
Tương tác: với các thuốc độc cho gan (tăng độc tính với gan).
Rifampicin
Rifadine ® (Marion Merrell). Rimactan ® (Ciba – Geigy).
Thuốc cùng tên: Rifampin, Rifamycin AMP.
Tính chất: kháng sinh bán tổng hợp có hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh với trực khuẩn lao, được dùng chính để chữa bệnh lao dưới dạng, phối hợp với các thuốc chống lao khác và còn được dùng để chữa bệnh phong.
Chỉ định
Rifampicin là một thành phần có trong mọi phác đồ điều trị chống lao 6 tháng và 8 tháng được Tổ chức Y tế Thế giới khuyên dùng.
Bệnh phong, phối hợp với các thuốc khác.
Nhiễm khuẩn do trực khuẩn
không phải lao: phối hợp với ethambutol và isoniazid trong điều trị nhiễm trùng do M.kansasii, M.malmoense, M.xenopi và M.avium.intracellulare ở người bệnh có đáp ứng miễn dịch toàn vẹn.
Điều trị dự phòng viêm màng não do não mô cầu (không được chỉ định trong điều trị bệnh).
Nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, đặc biệt là viêm nội tâm mạc, nhưng chỉ dùng phối hợp, nhất là với vancomycin; không được dùng đơn độc để đề phòng phát triển nhanh tính kháng thuốc.
Bệnh do Brucella: phối hợp với tetracyclin.
Liều dùng
Điều trị bệnh lao: người lớn và trẻ em 10 mg/kg/ngày (tôl đa 600 mg/ngày) hay 2-3 lần/tuần uống một liều duy nhất trước ăn sáng.
Điều trị bệnh phong: người lớn và trẻ em 10 mg/kg/ngày hay 2-3 lần/tuần (tối đa 600 mg/ngày).
Điều trị dự phòng viêm màng não do não mô cầu: 600mg cách quãng 12h cho người lớn, trong 48h; với trẻ em: 10 mg/kg, 1 lần/ngày cho dưới 1 tuổi và 2 lần/ngày cho sau 2 tuổi.
Điều trị bệnh do Brucella: 900 mg/ngày uống 1 lần buổi sáng và doxycyclin 200mg/ngày vào bữa tối.
Bệnh viêm phổi lính lê dương: 20-30 mg/kg/ngày dùng 2 lần phối hợp với erythromycin.
Vì sự có mặt của thức ăn trong dạ dày sẽ cản trỏ sự hấp thu rifampicin cho thuốc này nên uống trước bữa ăn 30 phút.
Thận trọng
Cần theo dõi cẩn thận chức năng gan ở người có tuổi, người nghiện rượu hay đã bị bệnh gan.
Sau khi ngừng rifampicin kéo dài, khi dùng lại, ở một số người bệnh có thể có tác dụng phụ nặng có nguồn gốc miễn dịch dị ứng (suy thận, tan huyết hay giảm tiểu cầu). Trong các trường họp này, phải ngừng thuốc ngay và vĩnh viễn.
Phải thông báo cho người bệnh là khi uống thuốc có thể làm nước tiểu và nước mắt có màu đỏ sẫm và các vệt không xoá được trên kính áp tròng mềm và thuỷ tinh thể cấy ghép.
Dùng điều trị lao khi có thai: có thể cho dùng rifampicin, khi tuyệt đôi cần thiết, thì phối hợp với isoniazid và pyrazinamid theo phác đồ kinh điển 6 tháng (xem mục thuốc chống lao); phải cho dùng Vitamin K khi đẻ vì có nguy cơ chảy máu ở trẻ sơ sinh lúc mối đẻ.
Chống chỉ định
Đã bị mẫn cảm với rifampicin.
Suy gan, vàng da ứ mật.
Bệnh porphyrin huyết.
Khi có thai (độc với bào thai ở động vật) và cho con bú (thuốc đi vào sữa mẹ).
Tác dụng phụ
Rifampicin được dung nạp tốt ở phần lớn người bệnh với liều khuyến cáo mặc dù có thể xảy ra không dung nạp được thuốc ở dạ dày-ruột.
Những tác dụng phụ (ban da, sốt, hội chứng giống như cúm) xuất hiện, nhất là khi cho dùng gián đoạn (1 hay 2 lần/tuần). Cũng đã có báo cáo về những trường hợp đái ít thoảng qua, khó thở và thiếu máu tan huyết. Các phản ứng này mất đi khi cho dùng thuốc hàng ngày.
Đôi khi đã thấy ban xuất huyết giảm tiểu cầu.
Hội chứng “cúm” gồm sốt, rùng mình, đau đầu, chóng mặt, đau xương xuất hiện vào khoảng giữa tháng thứ 3 và thứ 6 điều trị.
Tăng vừa phải nồng độ bilirubin và transaminase trong huyết tương thường hay xảy ra lúc đầu trị liệu nhưng thường chỉ là tạm thồi và không có ý nẹhĩa lâm sàng. Tuy vậy, có thể xảy ra viêm gan liên quan đến liều dùng và có khả năng tử vong. Điều quan trọng là không được vượt quá liều tối đa 10 mg/kg.
Thiếu máu tan huyết tự miễn dịch (thử nghiệm Combs dương tính).
Tăng tỷ lệ bị huyết khối ở tĩnh mạch đùi sâu.
Quá liều; bị nhuộm đỏ nâu hay da cam ở da, nước bọt, nước mắt, mồ hôi (“hội chứng người đỏ”); buồn nôn, nôn, đau bụng, vàng da, có thể phù phổi, rối loạn tri giác, co giật. Rửa dạ dày có thể hữu ích nếu được tiến hành ngay trong những giờ đầu sau khi uống. Không có thuốc giải độc đặc hiệu và điều trị là theo triệu chứng.
Tương tác: rifampicin là một chất cảm ứng mạnh với men gan; do vậy, có thê cần phải tăng liều cho các thuốc bị chuyển hoá ở gan khi dùng đồng thời như các nội tiết tố tránh thai, corticosteroid, thuốc chống đông máu, thuốc hạ đường huyết uống, dapson, phenytoin và các glucosid trợ tim. Tác dụng này lại kém rõ rệt khi cho dùng rifamicin hàng tháng. Việc cảm ứng men có thể làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai steroid nên phải cảnh báo các nữ bệnh nhân dùng phương pháp tránh thai không có nội tiết tố trong khi dùng thuốc và 1 tháng sau đó. Sự bài tiết của các thuốc cản quang của mật và bromosulfonphtalein có thể giảm xuống. Các kỹ thuật định lượng vi sinh học hiệu giá acid folic và cyanocobalamin (vitamin B12) có thể bị sai lệch.
CÁC THUỐC PHỐI HỢP CHẾ SAN
Isonoazid
Rifinah® (Marion Merrell).
Pyrazinamid+isoniazid
Rifaterl ® (Marion Merrell).
Streptomycin
Streptomycin – tên thông dụng.
Chất chiết xuất từ nuôi cấy vi nấm Streptomyces griseus.
Tính chất: là kháng sinh lâu đòi nhất của nhóm aminosid được dùng để chữa bệnh lao (phối hợp với các thuốc khác) và các nhiễm khuẩn gram âm nhạy cảm; độc tính với Ốc tai-tiền phòng cao hơn các aminosid khác, dễ bị khi dùng liều cao, người cao tuổi và bị suy thận.
Chỉ định
Bệnh lao: thành phần của nhiều phác đồ điều trị chống lao do Tô chức Y tế Thế giới khuyên dùng.
Bệnh do Brucella: phối hợp với một tetracyclin.
Bệnh dịch hạch: phối hợp với một tetracyclin.
Bệnh do Tularemia: thuốc lựa chọn.
u hạch bẹn.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do các chủng nhạy cảm (phối hợp với penicillin).
Liều dùng: tiêm bắp thịt sâu; kim tiêm dùng một lần duy nhất hay tiệt trùng thích hợp để tránh mọi nguy cơ lan truyền virus gây bệnh; nhân viên y tế phải mang găng để tránh viêm da do nhậy cảm.
Bệnh lao: phối hợp với các thuốc chống lao khác; dùng cho người lớn và trẻ em theo đường tiêm bắp thịt 15-20 mg/kg/ngày hay 2-3 lần/tuần; với người trên 60 tuổi, thường kém chịu được liều trên 750 mg/ngày; trong viêm màng não do lao hay lao kê, liều dùng lớn hơn có thể là cần thiết trong một tuần (tối đa 2g/ngày).
Dùng liều 15-20 mg/kg một lần mỗi ngày trong thời gian nguy kịch rồi 15-20 mg/kg dùng 2 lần/tuần; liều này có thể gấp đôi lên trong những trường hợp nhiễm khuẩn rất nặng (viêm màng não, lao kê) tới lg/ngày.
Dịch hạch: 500mg cách quãng 6 giờ, phối hợp với một tetracyclin.
Bệnh do Tuleramia: 250-500 mg cách quãng 6 giờ, dùng trong 7- 10 ngày.
Bệnh do Brucella: 2 g/ngày dùng trong 2-3 tuần, phối hợp với một tetracyclin.
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn do liên cầu: phổi hợp với penicillin, lg cách quãng 12 giờ trong tuần đầu rồi 500 mg cách quãng 12 giờ trong tuần tiếp sau.
Theo đường tủy sống: cho người lớn 20-50 mg/24 giờ và cho trẻ em 10-20 mg/24 giồ, pha loãng (10 mg/ml).
Thận trọng
Càng tránh dùng streptomycin cho trẻ em càng tốt do các mũi tiêm gây đau và các tổn thương không phục hồi ở dây thần kinh thính giác và tiền phòng.
Nếu xảy ra phản ứng mẫn cảm, hay xảy ra trong những tuần điều trị đầu tiên, phải dừng ngay dùng streptomycin.
Ngay khi hết sốt và mẩn da, người ta có thể tiến hành giải mẫn cảm bằng khởi đầu với liều tuỳ với mức độ của phản ứng, từ nửa liều trong trường hợp nhẹ tối 1/10 liều nếu phản ứng mạnh.
Khi bị suy thận, streptomycin có xu hướng tích tụ và phải chỉnh liều dùng sao cho nồng độ trong huyết tương không vượt quá 40- 50 pg/ml sau khi tiêm 1 giờ và 4 pg/ml trước khi tiêm; nồng độ cao hơn sẽ gây độc cho tai. Phải giảm ngay liều dùng khi bài niệu giảm đột ngột, thường thấy albumin niệu và có trụ niệu.
Người có tuổi cũng dễ bị ngộ độc với streptomycin do liên quan đến liều dùng và sự tích tụ thuốc.
Theo dõi thính đồ lúc bắt đầu và định kỳ trong khi điều trị; người già và trẻ nhỏ rất nhạy cảm với ngộ độc tai.
Theo dõi công thức máu.
Uông nhiều nước để phòng tổn thương ống thận; liềú dùng phải giảm một nửa ngay khi lượng bài niệu đột ngột giảm, có albumin niệu hay trụ niệu.
Trong điều trị nhiễm trùng tiết niệu, làm kiềm nước tiểu.
Chống chỉ định
Không dung nạp hay dị ứng với streptomycin hay với các aminosid khác.
Tổn thương thần kinh thính giác, rối loạn ốc tai-tiền phòng.
Suy thận nặng.
Nhược cơ.
Khi có thai: streptomycin đi qua hàng rào rau thai và việc dùng thuốc này có thể dẫn đến tổn thương dây thần kinh thính giác hay độc với thận của bào thai.
Khi cho con bú.
Tác dụng phụ
Chỗ tiêm bị đau và có thể hình thành áp xe vô khuẩn tại chỗ.
Độc với Ốc tai-tiền phòng (tính độc tai): tác dụng thứ phát liên quan tới liều dùng, hay gặp nhất là phá huỷ vĩnh viễn chức năng thính giác và chức năng tiền phòng. Những dấu hiệu lâm sàng đầu tiên phá huỷ các chức năng này là nhức đầu, nôn, chóng mặt và ù tai. Nhiễm độc ốc tai-tiền phòng với Streptomycin là cao hơn so với các aminosid khác.
Độc với thận: suy thận, thường là hồi phục được.
Phản ứng dị ứng: mẩn da, phù quanh mắt, phản ứng kiểu lupus.
Mất cảm giác quanh mồm, nhược cơ.
Giảm bạch cầu trung tính;-hiếm bị mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và thiếu máu tan huyết.
Tương tác: Không dùng Streptomycin với các thuốc khác gây độc tai và thận, nhất là các kháng sinh thuộc họ aminosid, amphoterecin B, cefaloridin, cisplatin, Ciclosporin, acid etacrynic, furosemid, mannitol, urê và vancomyin; với các thuốc mê toàn thân và thuốc giãn cơ.
các thuốc diệt trùng roi
Trong điều trị nhiễm trùng roi tiết niệu-sinh dục, người ta dùng các dẫn chất nitro-imidazol đường uống; phải chữa đồng thời cho cả bạn tình; Đối với phụ nữ, thường phối hợp chữa tại chỗ bằng viên đặt âm đạo buổi tôl trong 10-20 ngày. Các điều trị tức thời cho phép tuân thủ tốt hơn nhưng phải nhắc lại sau 15 ngày.