Theo dõi chức năng sinh lý (dấu hiệu sinh tồn)
Tùy theo tình trạng bệnh, điều dưỡng hội ý với bác sĩ để quyết định thời gian số lần theo dõi dấu sinh hiệu sinh tồn. Nếu kết quả dấu sinh hiệu sinh tồn thay đổi bắt đầu xấu dần, điều dưỡng cần theo dõi nhiều lần hơn dù không có ý kiến của thầy thuốc.
Đại cương
Dấu sinh tồn bao gồm: nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở là những dấu hiệu chỉ rõ sự hoạt động của các cơ quan hô hấp, tuần hoàn và nội tiết, nó phản ánh chức năng sinh lý của cơ thể, thông thường được đo lường và theo dõi trên người bệnh, hoặc người thường để kiểm tra sức khoẻ định kỳ.
Theo dõi dấu sinh tồn giúp phát hiện những bất thường của bệnh tim mạch, hô hấp, thần kinh, và hệ thống nội tiết trong cơ thể. Ngoài ra những thay đổi về tình trạng sinh lý của cơ thể, những đáp ứng về thể chất, môi trường, tâm lý đều gây ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Những thay đổi này có thể xảy ra rất đột ngột hay kéo dài một khoảng thời gian. Do đó bất kỳ sự thay đổi bất thường nào của dấu sinh tồn đều cần được ghi nhận và báo với thầy thuốc để có những can thiệt kịp thời.
Dấu sinh tồn thứ năm là đau. Đôi khi người bệnh không có kinh nghiệm để diễn tả mức độ đau, nhưng nó là dấu hiệu mà họ đến khám bệnh.
Mục đích
Theo dõi chức năng sinh lý (dấu sinh tồn) có nhiều mục đích khác nhau:
Kiểm tra sức khoẻ định kỳ.
Giúp chẩn đoán bệnh.
Theo dõi tình trạng bệnh, diễn tiến bệnh.
Theo dõi kết quả điều trị chăm sóc.
Phát hiện biến chứng của bệnh.
Kết luận sự sống còn của người bệnh.
Chỉ định
Kỹ thuật đo dấu sinh hiệu là nhiệm vụ thông thường của người điều dưỡng thực hiện khi:
Nhận bệnh.
Kiểm tra sức khỏe.
Người bệnh đang nằm viện.
Người bệnh trước và sau phẫu thuật.
Trước và sau dùng thuốc ảnh hưởng hô hấp tim mạch, nhiệt độ …
Tình trạng người bệnh có những thay đổi về thể chất (hôn mê, lú lẫn, đau).
Bàn giao ca trực đối với người bệnh nặng.
Người bệnh nhập viện, xuất viện, chuyển viện.
Đối với người bệnh đang nằm viện, Bộ Y tế quy định điều dưỡng ghi nhận kết quả vào phiếu theo dõi hai lần trong ngày vào buổi sáng và chiều, dù người bệnh có dấu sinh hiệu ổn định. Trong trường hợp tình trạng người bệnh đang hồi sức hay dấu sinh hiệu không ổn định thì cần theo dõi nhiều lần hơn.
Hướng dẫn thực hiện kỹ năng
Điều dưỡng có trách nhiệm phải theo dõi dấu sinh hiệu: biết phân tích sự thay đổi để có những quyết định can thiệp hợp lý.
Lựa chọn những dụng cụ để đo đếm phù hợp với tình trạng của người bệnh.
Điều dưỡng phải biết chỉ số dấu sinh hiệu bình thường, yếu tố ảnh hưởng đến kết quả đo đếm.
Điều dưỡng phải hiểu biết về tiền sử, bệnh sử, hướng điều trị, chỉ định dùng thuốc nhất là những can thiệp nào làm ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Điều dưỡng phải kiểm soát được các yếu tố môi trường làm ảnh hưởng đến dấu sinh hiệu.
Tùy theo tình trạng bệnh, điều dưỡng hội ý với bác sĩ để quyết định thời gian số lần theo dõi dấu sinh hiệu. Nếu kết quả dấu sinh hiệu thay đổi bắt đầu xấu dần, điều dưỡng cần theo dõi nhiều lần hơn dù không có ý kiến của thầy thuốc.
Điều dưỡng cần phối hợp kết quả đo lường dấu sinh hiệu và những dấu hiệu khác để xác định chẩn đoán điều dưỡng.
Điều dưỡng có thể hội ý với điều dưỡng khác trong tua trực khi ghi nhận kết quả dấu sinh hiệu bất thường.
Đối với người bệnh ngoại trú, dấu sinh hiệu được đo trước khi thực hiện việc khám bệnh.
Đánh giá mức độ đau
Theo dõi huyết áp
Theo dõi hô hấp, nhjp thở
Theo dõi mạch, đếm mạch
Theo dõi thân nhiệt
CÁCH LẤY DẤU SINH HIỆU SINH TỒN
Mục đích
Đánh giá được tổng trạng của người bệnh.
Theo dõi được tình trạng và diễn tiến của bệnh.
Giúp bác sĩ trong chẩn đoán và điều trị.
Chỉ định
Người bệnh mới vào viện, khám sức khoẻ.
Những bệnh về hô hấp và tuần hoàn.
Trong thời kỳ thai nghén.
Trường hợp nặng.
Trước và sau khi phẫu thuật.
Những trường hợp cần thiết: truyền dịch, truyền máu, chọc dò màng phổi tủy sống, chạy thận nhân tạo…
Những trường hợp bệnh có ảnh hưởng đến mạch, nhịp thở, huyết áp và thân nhiệt.
*Lưu ý: thông thường 1 ngày lấy 2 lần, trường hợp đặc biệt tuỳ theo tình trạng bệnh.
Nhận định người bệnh
Tuổi: già, trẻ…
Tình trạng tri giác: tỉnh, lơ mơ, hôn mê.
Tình trạng bệnh lý đi kèm: ho nhiều, nôn ói, già yếu…
Tình trạng dùng thuốc có ảnh hưởng đến hơi thở hay mạch, huyết áp Chu vi chi đo.
Chuẩn bị người bệnh
Giải thích cho người bệnh.
Đặt người bệnh ở tư thế thích hợp.
Dụng cụ
Một khay đựng:
Hộp đựng nhiệt kế.
Khay hạt đậu đựng dung dịch khử khuẩn có lót vải thưa.
Bông sạch và giấy lau.
Túi đựng đồ bẩn.
Chất trơn: nếu đo nhiệt độ ở hậu môn.
Khăn lau nách: nếu đo nhiệt độ ở nách.
Đồng hồ có kim giây.
Máy đo huyết áp.
ống nghe.
Bút ghi màu đỏ (ghi mạch) và màu xanh (ghi nhiệt độ).
Phiếu theo dõi hoặc sổ tay.
Tiến trình kỹ thuật
1.Cách đo thân nhiệt
Đo thân nhiệt ở miệngkhông nên đo thân nhiệt ở miệng khi người bệnh:
Khó thở, ho, nôn ói nhiều.
Miệng bị lở loét hay có vết thương.
Trẻ nhỏ kém nhận thức.
Người già lú lẫn, rụng hết răng, cơ miệng yếu.
Liệt vùng mặt.
Động kinh, co giật, mê sảng, hôn mê…
Tâm thần.
Đang chườm nóng ở cổ, mặt.
Đo thân nhiệt ở hậu môn
Không nên đo thân nhiệt ở hậu môn khi người bệnh:
Trĩ trong thời kỳ xung huyết.
Tiêu chảy, kiết lỵ.
Vết thương ở hậu môn.
Vừa mới thụt tháo.
Phẫu thuật vùng hậu môn.
Táo bón.
Trẻ sơ sinh.
Đo thân nhiệt ở nách
Không nên đo thân nhiệt ở nách khi người bệnh:
Có vết thương ở vùng nách.
Có thể đo thân nhiệt ở các vị trí khác được.
2.Cách đếm mạch
Cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đếm mạch.
Dùng 2 – 3 ngón tay để đếm mạch, không được dùng ngón cái.
Đếm nhịp mạch trong vòng 30 giây nếu mạch đều hoặc trọn 1 phút nếu mạch không đều.
Khi đếm mạch cần lưu ý tần số, nhịp điệu, cường độ và sức căng của mạch.
Viết vào phiếu bệnh nghiệm bằng mực màu đỏ.
3.Đếm nhịp thở
Cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đếm nhịp thở.
Khi đếm nhịp thở không được để người bệnh biết.
Khi đếm nhịp thở cần lưu ý: tần số, nhịp điệu, biên độ và âm sắc.
4.Đo huyết áp
Cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo huyết áp.
Chi đo đặt ngang mức tim.
Không được bơm nhồi khi đo.
Nếu nghi ngờ kết quả đo, phải để người bệnh nghỉ 15 phút mới đo lại.
5.Dọn dẹp và bảo quản dụng cụ
Đem dụng cụ về phòng làm việc.
Xử lý chất thải đúng nơi qui định.
Rửa nhiệt kế:
Dùng bông gòn thấm dung dịch khử khuẩn lau nhiệt kế, lau từ trên xuống dưới bầu thủy ngân.
Mỗi viên gòn chỉ lau một nhiệt kế.
Rửa nhiệt kế dưới vòi nước cho sạch.
Lau khô.
Ngâm nhiệt kế vào dung dịch khử khuẩn lần 2: có thể dùng zéphiran 0,1% trong 15 phút hoặc cồn Iod 1% trong 10 phút.
Rửa lại với nước sạch.
Lau khô cho vào hộp cất.
Cuốn gọn máy đo huyết áp cho vào bao đựng hoặc hộp.
Đem dụng cụ về phòng làm việc, dùng cồn Iod lau sạch 2 đầu ống nghe, loa ống và trả về chỗ cũ.
6.Ghi hồ sơ
7.Ghi ngày giờ đo thân nhiệt, đếm mạch, nhịp thở, huyết áp…
Cần ghi rõ:
Nhiệt độ và vị trí đo.
Số mạch trong 1 phút, nhịp điệu, cường độ và sức căng.
Số nhịp thở trong 1 phút, nhịp điệu, biên độ và âm sắc.
Tư thế và vị trí đo huyết áp.
8.Kẻ vào bảng theo dõi dấu sinh tồn
Huyết áp đo được ghi bằng phân số. Ví dụ 120/70 hoặc mũi tên vào bảng theo dõi sinh tồn.
9.Tên người điều dưỡng thực hiện.
10.Những điểm cần lưu ý
Cho người bệnh nghỉ ngơi 15 phút trước khi đo thân nhiệt, huyết áp, đếm mạch và nhịp thở.
Đo thân nhiệt, đo huyết áp, đếm mạch và nhịp thở 2 lần trong ngày hoặc nhiều hơn tùy tình trạng người bệnh.
Nếu nghi ngờ kết quả phải đếm hoặc đo lại.
Chỉ được đo thân nhiệt ở miệng cho 1 lần 6 người bệnh, đo thân nhiệt ở hậu môn 1 lần 1 người bệnh.
Không được đếm nhịp thở cho người bệnh vừa mới dùng thuốc hoặc chất kích thích hô hấp.
Không được để cho người bệnh biết ta đang đếm nhịp thở.
Đối với trẻ em cần phải đếm mạch, nhịp thở, đo huyết áp trước khi đo thân nhiệt.
Khi đo huyết áp nên đo đúng giờ, cùng máy, cùng tư thế, cùng vị trí, nhất là trong trường hợp cần theo dõi huyết áp.
Nếu nghi ngờ kết quả, 15 phút sau đo lại.
Nếu không có ống nghe có thể dùng tay để bắt mạch. Trường hợp này chỉ đo được huyết áp tối đa.
Chi đo phải ngang với mức tim.
Máy đo phải phù hợp với chi đo: chiều dài của túi hơi bằng 80 – 100%, hoặc chiều rộng bằng 40 – 50 % chu vi chi đo.
Đặt dây cao su của máy đo dọc theo đường đi của động mạch.
Quần áo của người bệnh không được siết chặt chi đo.
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG: SOẠN DỤNG CỤ LẤY DẤU SINH HIỆU
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Bông gòn khô | |||
| 2 | Phiếu theo dõi (hoặc sổ tay) | |||
| 3 | Bồn hạt đậu có lót gạc chứa dung dịch khử khuẩn | |||
| 4 | Túi đựng đồ bẩn | |||
| 5 | Bút xanh, bút đỏ | |||
| 6 | Dụng cụ đo thân nhiệt:
Miệng: Nhiệt kế miệngHậu môn: Chất trơnNách: +Nhiệt kế nách +Khăn lau nách |
|||
| 7 | Dụng cụ đo huyết áp:
+Máy đo huyết áp (đã được kiểm tra sử dụng tốt) +ống nghe |
|||
| 8 | Dụng cụ đếm mạch và đếm nhịp thở
+Đồng hồ có kim giây |
|||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG TIÊM
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Kiểm tra người bệnh có dùng thuốc, dùng thức ăn nóng, lạnh trước 15 phút không? | |||
| 2 | Báo và giải thích cho người bệnh biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ | |||
| 3 | Kiểm tra nhiệt kế và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc
94oF |
|||
| 4 | Bảo người bệnh há miệng, cong lưỡi lên, đặt bầu thuỷ ngân vào dưới lưỡi hoặc cạnh má | |||
| 5 | Bảo người bệnh hạ lưỡi xuống, ngậm miệng chặt lại, giữ yên trong vòng 3 phút | |||
| 6 | Lấy nhiệt kế ra dùng bông gòn lau sạch nhiệt kế từ trên xuống | |||
| 7 | Đểnhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả – ghi vào sổ | |||
| 8 | Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn | |||
| 9 | Giúp người bệnh tiện nghi | |||
| 10 | Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh)
Thu dọn dụng cụ rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn |
|||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ CHO KỸ THUẬT LẤY NHIỆT KẾ Ở NÁCH
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Báo và giải thích cho người bệnh biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ | |||
| 2 | Lau khô hõm nách | |||
| 3 | Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc 94oF | |||
| 4 | Đặt bầu thủy ngân vào hõm nách, khép cánh tay vào thân, giữ yên nhiệt kế trong 10 phút | |||
| 5 | Lấy nhiệt kế ra, lau sạch nhiệt kế từ trên xuống | |||
| 6 | Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả – ghi vào sổ | |||
| 7 | Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn | |||
| 8 | Giúp người bệnh tiện nghi | |||
| 9 | Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh) | |||
| 10 | Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
Bảng kiểm lượng giá kỹ năng đo nhiệt kế ở hậu môn
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Kiểm tra người bệnh có vấn đề ở hậu môn không? | |||
| 2 | Báo và giải thích cho người bệnh biết vị trí ta sẽ lấy nhiệt độ | |||
| 3 | Đặt người bệnh nằm nghiêng một bên | |||
| 4 | Kiểm tra và vẩy mực thủy ngân xuống dưới 35oC hoặc 94oF | |||
| 5 | Bôi dầu nhờn (chất trơn) vào đầu nhiệt kế (1/2, 2,5 cm) | |||
| 6 | Kéo quần để lộ hậu môn | |||
| 7 | Đặt nhiệt kế vào hậu môn theo hướng rốn, đúng chiều dài quy định: trẻ nhũ nhi 1,5 cm, trẻ nhỏ 2,5 cm, người lớn 3,7 cmvà giữ yên nhiệt kế 3 phút | |||
| 8 | Lau nhiệt kế từ trên xuống dưới | |||
| 9 | Cầm nhiệt kế ngang tầm mắt đọc kết quả và ghi vào sổ | |||
| 10 | Đặt nhiệt kế vào bồn hạt đậu có chứa dung dịch khử khuẩn | |||
| 11 | Giúp người bệnh tiện nghi | |||
| 12 | Kẻ kết quả vào phiếu theo dõi (bút xanh) | |||
| 13 | Thu dọn dụng cụ, rửa sạch nhiệt kế và khử khuẩn | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG ĐẾM MẠCH
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Báo và giải thích việc làm, cho người bệnh nằm thoải mái tại giường 15 phút trước khi đếm | |||
| 2 | Đặt nhẹ 2 – 3 ngón tay lên vị trí động mạch của người bệnh và
đếm mạch trong30 giây (nếu đều), 1phút (nếu không đều) |
|||
| 3 | Chú ý tính chất mạch: tần số – cường độ – nhịp điệu – sức căng
Ghi kết quả và tính chất bất thường của mạch (nếu có) vào phiếu theo dõi (bút đỏ) |
|||
| 4 | Cho người bệnh nằm lại tiện nghi | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG ĐẾM NHỊP THỞ
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Chuẩn bị người bệnh, cho người bệnh nằm tưthếthoải mái, nghỉ 15 phút trước khi đếm. | |||
| 2 | Đặt tay điều dưỡng giống nhưkhi bắt mạch và để tay người bệnh lên bụng. | |||
| 3 | Đếm nhịp thở trọn 1 phút. | |||
| 4 | Chú ý tính chất nhịp thở: tần số, nhịp điệu, biên độ, âm sắc. | |||
| 5 | Ghi kết quả và những bất thường của nhịp thở ( nếu có) vào phiếu theo dõi. | |||
| 6 | Cho người bệnh tiện nghi. | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG ĐẾM MẠCH
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Báo và giải thích việc làm, cho người bệnh nằm thoải mái tại giường 15 phút trước khi đếm | |||
| 2 | Đặt nhẹ 2 – 3 ngón tay lên vị trí động mạchcủa người bệnh và đếm mạch trong 30 giây (nếu đều), 1 phút (nếu không đều) | |||
| 3 | Chú ý tính chất mạch: tần số – cường độ – nhịp điệu – sức căng
Ghi kết quả và tính chất bất thường của mạch (nếu có) vào phiếu theo dõi (bút đỏ) |
|||
| 4 | Cho người bệnh nằm lại tiện nghi | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG ĐẾM NHỊP THỞ
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Chuẩn bị người bệnh, cho người bệnh nằm tưthếthoải mái, nghỉ 15 phút trước khi đếm | |||
| 2 | Đặt tay điều dưỡng giống nhưkhi bắt mạch và để tay người bệnh lên bụng | |||
| 3 | Đếm nhịp thở trọn 1 phút | |||
| 4 | Chú ý tính chất nhịp thở: tần số, nhịp điệu, biên độ, âm sắc | |||
| 5 | Ghi kết quả và những bất thường của nhịp thở (nếu có) vào phiếu theo dõi | |||
| 6 | Cho người bệnh tiện nghi | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
BẢNG KIỂM LƯỢNG GIÁ KỸ NĂNG ĐO HUYẾT ÁP
| Stt | Nội dung | Thang điểm | ||
| 0 | 1 | 2 | ||
| 1 | Báo và giải thích cho người bệnh | |||
| 2 | Cho người bệnh nằm hoặc ngồi (nghỉ 15 phút trước khi đo) | |||
| 3 | Bộc lộ vị trí đo huyết áp (cánh tay, đùi..) | |||
| 4 | Đặt chi đo huyết áp ngang mức tim người bệnh | |||
| 5 | Quấn băng vải cách nếp gấp trên khuỷu tay 2,5 – 5 cm
(dây cao su nằm dọc theo động mạch) |
|||
| 6 | Khóa ốc vít của quả bóng cao su | |||
| 7 | Đặt ống nghe vào 2 tai | |||
| 8 | Tìm động mạch và đặt mặt màn ống nghe lên | |||
| 9 | Bơm hơi cho đến khi nghe thấy tiếng mạch đập, tiếp tục bơm hơi và lắng nghe cho đến khi không còn nghe tiếng mạch đập nữa, bơm thêm 30 mmHg | |||
| 10 | Mở ốc vít từ từ và lắng nghe tiếng đập đầu tiên đó là HA tối đa, đến khi không còn nghe tiếng đập nữa hoặc thay đổi âm sắc đó là HA tối thiểu | |||
| 11 | Xả hết hơi, tháo băng vải, xếp máy gọn gàng | |||
| 12 | Cho người bệnh nằm lại tiện nghi | |||
| 13 | Ghi kết quả vào phiếu theo dõi, thông báo kết quả cho người bệnh (nếu cần thiết) | |||
| 14 | Thu dọn dụng cụ | |||
| Tổng cộng | ||||
| Tổng số điểm đạt được | ||||
