Dinh dưỡng trong điều trị học nội khoa

Dinh dưỡng trong điều trị học nội khoa (Clinical nutrition support)

Khi bị những bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng là rất quan trọng, không có người bệnh nào có thể sống được chỉ bằng thuốc mà không được “ăn-uống”, ngay cả người bình thường “có thực mới vực được đạo”, khi nằm điều trị tại bệnh viện có nhiều bệnh đòi hỏi một chế độ dinh dưỡng riêng.

1. Nguyên lý cơ bản.

• Dự trữ năng lượng cơ bản của cơ thể là triglycerit được dự trữ ở lớp mỡ dưới da, chuyển hoá triglycerit là nguyên liệu tổng hợp protein, glucid, men và các thành phần cấu trúc, chức năng của cơ thể. Trạng thái bệnh lý nếu giảm > 35% trọng lượng cơ thể, protein giảm > 30% của tổng số protein cơ thể, chất béo dự trữ giảm > 70%, BMI 13kg/m2ở nam và 11kg/m2 ở nữ là những chỉ số báo hiệu sự chết.
• Dinh dưỡng:

+ Năng lượng:

Tổng năng lượng hàng ngày được chia 2 loại:

• Năng lượng lúc nghỉ ngơi.
• Năng lượng cho hoạt động.

Năng lượng cần thiết cho hoạt động của các cơ quan khoảng 70%, 10% để tiêu hoá thức ăn, 20% năng lượng giành để hoạt động thể lực.

Trong trạng thái bệnh lý có viêm, đau, sốt… làm thay đổi các tỷ lệ trên, tăng mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi nên giảm mức tiêu hao năng lượng tiêu hoá thức ăn và mức năng lượng giành để hoạt động.

• Chỉ số BMI (Body mass index).

Mức năng lượng chi phí cho mỗi kg thể trọng khi nằm viện.

25-29                 15-20.

30           < 15.

– Phương trình Harris-Benedict.

Năng lượng lúc nghỉ ở người lớn bình thường tính ra Kcal/ngày. Nam = 66 + (13,7 w) + (5 H) – (6,8 A).

Nữ = 665 + (9,6 w) + (1,8 H) – (4,7 A).

w: trọng lượng cơ thể (kg). H: chiều cao (cm).

A: tuổi (năm).

Đây là phương trình ước lượng tổng số năng lượng trong 24 giờ ở người bệnh nằm viện. Sự hạn chế của phương trình này là chưa đúng với những người quá béo, quá cao, quá gầy, quá thấp… mà cần phải có chỉ số hiệu chỉnh (có bảng riêng để tra cứu).

+ Protein.

Khoảng 97% người lớn cần lượng thịt 0,8g/kg/ngày, nhưng khi bị bệnh tùy từng người có một yêu cầu protein riêng, ví dụ:

+ Axit béo.

Hầu hết các axit béo được tổng hợp từ gan, nhưng con người cần những men cần thiết để tổng hợp axit béo n – 3 và n – 6.

Nồng độ bình thường trong huyết tương tỷ lệ giữa n – 3 và n – 6 là > 0,4.

Nếu thiếu sẽ gây ra tổn thương ở da, tóc, chậm liền sẹo…

+ Carbohydrate:

Có nhiều tổ chức: xương, tiểu cầu, bạch cầu, nhục thận, mắt, thần kinh ngoại vi không thể chuyển hoá được axit béo mà luôn đòi hỏi glucose khoảng 40g/ngày, các tổ chức khác như não cần tới 120g/ngày.

+ Chất khoáng: nước và các ion chiếm vai trò quan trọng. Na+: 0,5-5,0g ( 60-150mEq), K+: 2-5g (60-100mEq), Mg++: 300-400mg (8-24mEq), Ca++: 800-

1200mg (5-15mEq), phospho: 800-1200mg (12-24 mEq).

+ Vitamin (yếu tố vi lượng) các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong dầu, tan trong nước cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần thiết, những chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng hợp.

+ Một số trường hợp đặc biệt.

• Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối với bệnh tiểu đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày theo chỉ tiêu sinh lý.
• Những bệnh nhân giảm tiết nặng dịch dạ dày-ruột: cần tính toán kỹ lưỡng

để bổ sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn chung).

2. Ước lượng tình trạng dinh dưỡ

Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm.

+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu.

• Trọng lượng cơ thể: trong 6 tháng bị bệnh sẽ giảm cân.

.  Nhẹ: < 5%.

. Trung bình: > 5-10%.

. Nặng: > 10%.

• Khẩu vị thức ăn cũng thay đổi do: không ngon miệng, tình trạng trí tuệ, phương pháp chế biến, hội chứng dạ dày-ruột…
• Rối loạn hấp thu.
• Thiếu hụt dinh dưỡng.
• Căng thẳng.
• Tình trạng chức năng.

+ Khám lâm sàng:

• Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI): giảm cân khi BMI < 18,5kg/m2, bình thư- ờng 18,5-24,9kg/m2; thừa cân 25-29,9kg/m2; béo độ 1: 30-34,9kg/m2; béo độ 2: 35-39,9kg/m2; béo độ 3: 40kg/m2.

Suy mòn BMI < 14kg/m2 nguy cơ tử vong cần vào viện để nuôi dưỡng.

• Teo đét tổ chức: không có mỡ dưới da, cơ vân teo đét.
• Chức năng cơ: từng nhóm cơ không thể kéo dài
• Tình trạng dịch: thiếu hụt gây ra huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, khô .. hoặc thừa dịch gây phù, cổ chướng.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng dựa vào định lượng.

Nồng độ protein huyết tương: albumin, prealbumin, retinol binding protein, transferin.

3. Bổ sung dinh dưỡng theo đường uống và hấp thu qua ruột.

• Nguyên tắc chung: nghiên cứu những bệnh gây rối loạn dinh dưỡng do dạ dày-ruột, tá tràng, tụy, đường mật… có những biểu hiện lâm sàng: nôn, buồn nôn, đau, đi lỏng…

• Các dạng thức ăn bổ

+ Chế độ ăn trong bệnh viện: điều hoà, cân bằng các thành phần: chất xơ, chất béo, protein, muối…

+ Xác định công thức bổ sung:

• Công thức dạng đơn bổ sung dung dịch (monomeric): bao gồm các acid amin tự do, axit béo (<5% tổng calo) đây là thức ăn thẩm thấu (550- 650mosm/kg) cho uống để hấp thu qua ruột.
• Công thức (dạng) nửa tạp chất (Oligomeric): là protein thủy phân thành các chuỗi peptit nhỏ và một số axit amin tự
• Công thức (dạng) đa chất (Polymeric formilas): protein, axit béo từ sữa, lactose tự do, bảo đảm 16% calo với protein, 55% calo với carbohydrate, 30% calo với chất béo. Khi bệnh nhân suy thận thì chú ý đến một số điện giải (K+, Mg++, phosphat…).

• Dung dịch uống: gồm Na+ và glucose để điều trị những trường hợp mất nước và điện giải do rối loạn hấp thu Na+: 90-120 mEq/l.

+ Thức ăn đưa vào ruột: thông qua ống thông qua miệng, mũi khi bị cắt dạ dày, cắt thực quản, cắt đường mật…

• Thời gian ngắn (< 6 tuần): ống thông đặt qua mũi.
• Thời gian dài (> 6 tuần): khi cắt dạ dày qua nội soi, phẫu thuật cắt dạ dày-đường mật.

• Cách thức cho ăn: nằm đầu cao 30-45othức ăn dưới dạng dung dịch đặt trong lọ (bình) đưa vào ruột qua ống thông, 20-30ml/giờ trong 6 giờ, có thể tăng thêm 10ml/giờ 12 giờ tùy tình trạng cụ thể nhờ theo dõi: đau bụng, hội chứng chướng bụng…

• Biến chứng:

. Biến chứng cơ học: chảy máu mũi-dạ dày do đặt ống thông gặp 15% trường hợp.

. Tổn thương từ mũi, xoang, viêm phổi…

. Tắc ống thông do thức ăn hoặc cục máu đông hay gặp khi kích thước ống thông < 10 French, nên dùng dịch ngâm 30-60ml rửa mỗi ngày.

. Tăng glucose máu: nuôi dưỡng qua ống thông người đái tháo đường bảo đảm 1000 kcal/ngày, từng đợt bổ sung insulin.

. Viêm phổi.

. Biến chứng dạ dày-ruột hay gặp nhất là đi lỏng.

4. Những phương pháp nuôi dưỡng khác.

+ Nguyên tắc chung: nuôi dưỡng 7 ngày đối với người bệnh bằng những phương pháp thích hợp.

+ Nuôi dưỡng theo đường tĩnh mạch trung ương:

• ống thông: truyền dung dịch áp lực thẩm thấu cao (> 1500 mosm/l) vào tĩnh mạch trung ương, nhưng phải chú ý biến chứng tràn khí phổi.
• Dung dịch dinh dưỡng cao:

. Dung dịch axit amin.

. Dung dịch glucose (dextrose): mỗi gram dextrose cho 3-4 kcal, ít nhất mỗi ngày 150g.

. Lipid 10% (1,1 kcal/ml) 20% (2 kcal/ml) cân đối sao cho năng lượng được cung cấp từ chuyển hoá lipid chiếm 20-30% tổng số năng lượng trong ngày của một người bệnh.

Khi truyền không được vượt quá 0,11g/kg/giờ. Thông thường 0,03-0,05g/kg/giờ, không truyền tĩnh mạch dung dịch lipid khi nồng độ triglycerit 400mg/dl, bệnh nhân béo.

– Biến chứng:

. Biến chứng cơ học:

Do chọc kim vào ống thông gây ra như: tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dưỡng chấp màng phổi, tổn thương động mạch cánh tay, động mạch dưới đòn, động mạch cảnh, ống thông vào tĩnh mạch cảnh trong, tắc động mạch…

. Biến chứng chuyển hoá:

Thừa dịch, tăng: glucose, triglycerit, Ca++ hoặc giảm glucose máu, đặc biệt ở bệnh nhân thiểu dưỡng, có thai, đái tháo đường tiềm tàng, có nhiễm khuẩn…vì vậy phải theo dõi chặt chẽ glucose máu, bạch cầu để điều trị.

. Điều trị những bệnh nhân có tăng glucose máu hoặc đái tháo đường: khi G 200mg/dl hoặc có đái tháo đường thì:

Hạn chế dextrose < 200g/ngày.

Cho 0,1 đơn vị insulin cho mỗi gam glucose có trong dịch truyền. Không truyền các dịch khác có G.

Dùng máy theo dõi tự động G và tự động bổ sung insulin.

. Điều trị nghẽn, tắc động mạch.

Tắc nghẽn động mạch dưới đòn gặp 25-50%, lâm sàng biểu hiện bằng phù ngoại vi, hội chứng tĩnh mạch chi trên hoặc nghẽn động mạch phổi nhất là những người tăng đông máu cần được chụp X quang động mạch phổi hoặc phổi. Phương pháp dự phòng là dùng liều thấp warfarin, mà đã có nghẽn tắc động mạch phổi thì dùng liều đầy đủ wafarin để điều trị. Dây truyền các dung dịch nuôi dưỡng cần có màng lọc với kích thước lỗ lọc 5m để ngăn cản những vật tắc nhỏ gây tắc ở mao mạch phổi.

. Biến chứng nhiễm khuẩn: vi khuẩn từ ống thông có thể gây nhiễm khuẩn huyết hay gặp là staphylococcus epidermidis, staphylococcus aureus. Nguy cơ nhiễm khuẩn càng cao ở những người suy giảm miễn dịch (AIDS), điều trị ức chế miễn dịch, điều trị hoá chất gây hạ bạch cầu đa nhân trung tính (< 200) thời gian dài (> 2 tuần); enterococcus, candida, escherichia coli, pseudomonas, krebsiella, entrobacter, acinetobacter, proteus, xanthomonas để dự phòng ống thông phải được tráng bằng vancomycin 2mg/ml trớc 12 giờ, lưu ống thông không quá 12giờ/ngày và đợt kéo dài không quá 14 ngày.

. Biến chứng gan-mật: tăng men chuyển amin và phosphatase kiềm, biến đổi mô bệnh gan (viêm, hoại tử, nhiễm mỡ, sỏi, xơ…) nhưng lành tính và dễ biến đổi sau 16 tuần, tổn thương đường mật sau 3 tuần truyền tĩnh mạch nuôi dưỡng. Vì vậy cần các biện pháp dự phòng và điều trị.

. Bệnh xương chuyển hoá: gặp sau khi truyền dung dịch nuôi dưỡng > 3 tháng, gây đau hoặc gãy xương do loãng xương, do độc nhôm kim loại, độc tính vitamin D, cân bằng Ca++ âm tính, các biện pháp dự phòng và điều trị là:

Loại bỏ vitamin D parathormone 1,25 hydroxy vitamin D. Giảm protein < 1,5g/kg/ngày vì protein gây tăng Ca++ niệu. Duy trì Mg++ ở nồng độ bình thường.

Uống bổ xung Ca++ 1-2g/ngày.

Cho Biophosphonate nêu giảm mật độ xương.

+ Truyền dung dịch dinh dưỡng theo đường tĩnh mạch ngoại vi nên hạn chế vì gây nghẽn tĩnh mạch ngoại vi, đợt truyền nên < 10 ngày yêu cầu:

• Dung dịch hỗn hợp dextrose-lipid cung cấp < 50% tổng số năng lượng của lipid cung cấp.
• 500-1000UI heparin và 5mg hydrocortison sucinat/l.
• Kim truyền 22 hoặc 23 gouge có vỏ
• 5 mg glycerol trinitrat lên trên vị trí truyền.
• Điều chỉnh tốc độ truyền bằng bơm tiêm điện.
• Dung dịch được màng lọc ngăn với lỗ lọc 1-2

+ Truyền tại nhà kéo dài.

Đặt và lưu ống thông ở tĩnh mạch dưới đòn.

+ Theo dõi liên tục dinh dưỡng: theo đơn cụ thể của thầy thuốc, thường truyền mỗi lần cách 8 giờ, theo dõi G, lipit, điện giải, kết hợp lâm sàng để điều chỉnh hợp lý.

5. Nuôi dưỡng những bệnh nhân thiếu dinh dưỡng nặng.

+ Có những biến chứng của thiểu dưỡng nặng.

• Giảm phosphat,  kali,  magnie:  cần  mau  chóng  khắc  phục,  ví  dụ phosphat < 1mg/dl bệnh nhân có thể tử vong nếu cho ăn trở lại.
• Tăng gánh dịch và suy tim ứ trệ.
• Loạn nhịp tim: thường gặp nhịp chậm hoặc tử vong đột ngột khi nhanh thất, QT kéo dài.
• Rối loạn dung nạp G: do kháng insulin, khi nuôi
• dưỡng bằng dung dịch dextrose gây tăng G máu, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu.

+ Theo dõi lâm sàng, đánh giá chức năng tim, điện giải máu trước khi cho ăn lại, dịch bổ sung < 800 ml/ngày, giữ mức tăng trong cơ thể 0,25 kg/ngày hoặc 1,5 kg/tuần. Năng lượng bổ sung 15 kcal/kg tương đương bổ sung 100g chất đường, 1,5g protein/kg trọng lượng cơ thể, 60 mEq Na+ (1,5g/ngày), cân bằng phosphat, K+, Mg++, theo dõi trọng lượng cơ thể, dịch vào ra, G máu, điện giải hàng ngày suốt thời gian cho ăn trở lại (3-7 ngày đầu) là cần thiết.