Chẩn đoán và điều trị Ung thư thanh quản

Bệnh ung thư

Ung thư thanh quản chiếm 2% trong tổng số các loại ung thư theo thống kê ở nhiều nước trên thế giới.

Ở Việt Nam, ung thư thanh quản thường gặp sau ung thư vòm, ung thư hạ họng.

Những năm gần đây, ở nước ta ung thư từ thanh quản tăng lên nhiều, ngược lại ung thư từ hạ họng giảm đi.

Do đặc điểm cấu trúc và vị trí giải phẫu vùng thanh quản – hạ họng phức tạp, nên khi phát hiện, thường ở giai đoạn muộn, u đã lớn phải cắt thanh quản toàn bộ và vét hạch, ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

NGUYÊN NHÂN – DỊCH TỄ HỌC

1. Tuổi và giới

Tuổi hay gặp: 50-70 tuổi. Nhiều nhất ở tuổi 60.

Giới: Bệnh gặp nhiều ở nam giới. Tỷ lệ thông thường 4/1 hoặc 8/1 tuỳ theo từng nước.

Tỷ lệ ở Việt Nam:

+ Nam:        3/100. 000/năm

+ Nữ:           0,3/100. 000/năm

2. Nguyên nhân chính

Thuốc lá: Là nguyên nhân chính

Rượu: Có tác dụng cộng hưởng lên nguy cơ gây ung thư

Nếu vừa hút thuốc và uống rượu sẽ tăng nguy cơ ung thư lớn gấp nhiều

lần so với hút thuốc và uống rượu đơn thuần.

3. Các nguyên nhân khác

Viêm thanh quản thoái hoá đặc biệt là tổn thương bạch sản. u nhú sừng hoá.

4. Nhóm có nguy cơ cao

Là những người làm việc trong môi trường tiếp xúc với hoá chất, nhựa đường hoặc thợ đốt lò.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán lâm sàng

1. Cơ năng:

Thứ tự xuất hiện các triệu chứng cơ năng, tuỳ theo vị trí xuất phát của khối u:

Ung thư thượng thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường hợp, gồm có các ung thư của tiền đình thanh quản và buồng thanh quản.

+ Nuốt vướng: Có cảm giác như có dị vật ở bên trong. Có cảm giác đờm đọng, không khạc ra được.

+ Nuốt nghẹn, nuốt đau: Đau thường tăng dần lên, đau lan lên tai.

+ Khàn tiếng, khó thở khi u to dần lên.

Ung thư ở thanh môn: Chiếm tỷ lệ khoảng 45% các trường hợp. Gồm có các khối u nằm trên 2 dây thanh.

+ Chủ yếu là triệu chúng khản tiếng kéo dài. điều trị nội khoa không khỏi.

+ Khó thớ: khi u to dần, che lấp thanh môn. Khó thở thì thở vào.

Ung thư hạ thanh môn: Chiếm khoảng 10% các trường hợp. Gồm các khối u nằm ở phần giữa vòng sụn đầu tiên của khí quản và bờ dưới dây thanh.

Triệu chứng đầu tiên là khó thở nhẹ, sau tăng dần.

+ Muộn hơn khó thở như kiểu bị hen.

2. Triệu chứng thực thể

Triệu chứng tại thanh quản: Thăm khám thanh quản bằng phương pháp nội soi có thể thấy hình ảnh tổn thương sau đây:

+ u sùi ở bờ tự do của chân thanh thiệt.

+ u sùi ở khoảng trước chân thanh thiệt.

+ u sùi ở 1/3 trước của dây thanh có thể lan tới sụn phễu, cố định sụn phễu, hoặc lan qua mép trước sang dây thanh đối diện.

+   u sùi toàn bộ băng thanh thất và buồng Morgagni.

+ u sùi lấp ló ở phía dưới của dây thanh. Khối u lớn gây tổn thương xâm lấn ra toàn bộ vùng sụn thanh quản, cơ, da tạo thành tổn thương cứng chắc như “mai rùa” ở vùng sụn giáp.

Tổn thương tại hạch cổ:

Hạch cổ có thể ở một bên, cùng với khối u. hoặc lan sang bên đối diện.

+ Vị trí: Thường ở hạch cảnh trên, cảnh giữa, hạch trước khí quản.

+ Tính chất: Hạch rắn, di động kém, hoặc dính.

Toàn thân: Lúc đầu bình thường, về sau tiến triển thiếu oxy kéo dài, gầy sút, suy dinh dưỡng.

Chẩn đoán cận lâm sàng

Nội soi thanh quản trực tiếp: Đây là phương pháp bắt buộc, để đánh giá trực tiếp khối u, vị trí tổn thương, sự lan tràn, tiến triển và làm sinh thiết khối u để đánh giá tổn thương giải phẫu bệnh lý.

Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp TOMO thanh quản.

+ Chụp cắt lớp vi tính vùng cổ (C.T)

+ Chụp cộng hưởng từ (IMR)

Chụp PET là phương pháp chụp mới nhất, giúp cho việc chẩn đoán khi các khối u còn rất nhỏ và các ổ di căn mà các phương pháp chụp khác không phát hiện được.

Chẩn đoán tế bào – giải phẫu bệnh lý:

+ Chẩn đoán tế bào: Khi có di cân các hạch vùng cổ sử dụng chọc tế bào để đánh giá di căn vào hạch.

+ Chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: Đây là phương pháp quan trọng để quyết định việc điều trị.

  • Đại thể:  Hay gặp là dạng u sùi, loét, dạng hạt.

Hiếm gập hơn là u ở thể thâm nhiễm cứng.

  • Vi thể:    95% ung thư thanh quản tổn thương là loại biểu mô vẩy.

Ung thư của tổ chức liên kết rất ít gặp.

+ Còn có thể thấy ung thư biểu mô tuyến, hoặc Sarcome, Melanome. Khám các chuyên khoa:

+ Khám các chuyên khoa răng hàm mặt và tai mũi họng để đánh giá sự xâm lấn của u.

+ Siêu âm ổ bụng: phát hiện di căn đến các nội tạng: gan, lách, hạch ổ bụng.

Chụp phối thẳng, nghiêng: tìm di căn phổi.

+ Nội soi thực quản và phế quản: giúp phát hiện ung thư thứ hai: có khoảng từ 10% đến 15% các trường hợp ung thư của tai mũi họng có ung thư thứ hai xuất hiện cùng lúc hoặc tiếp theo.

+ Chụp đồng vị phóng xạ tìm các ổ di căn xương toàn thân

Chẩn đoán phân biệt

Viêm thanh quản cấp và mãn tính

+ Bệnh nhân khàn tiếng đột ngột sau sốt, cảm cúm, đau họng. Điều trị chống viêm, chống phù nề tích cực, nếu không khỏi dễ gây viêm thanh quản mãn tính.

+ Thực thể: Hai dây thanh phù nề, xung huyết đỏ, kèm theo tổn thương cả vùng niêm mạc họng miệng.

Lao thanh quản:

+ Khàn tiếng tăng dần.

+ Thực thể: họng nhiều xuất tiết ứ đọng, bẩn, thanh quản tổn thương các mảng trắng, bấn, hoại tử.

+ Toàn thân: gầy sút, sốt về chiều, máu lắng tăng cao, Mantoux (+)

+ X-quang phối: thường có hình ảnh lao phổi.

Bạch sản thanh quán:

+ Tổn thương do loạn sản tại chỗ, gây ra những ổ xâm lấn nhỏ, sau đó tiến triển thành ung thư.

+ Thực thể: tổn thương là đám nhạt màu và dầy lên hơn so với tổ chức xung quanh.

Các khối u lành tính thanh quản:

+ Hạt xơ, u xơ thanh quản + u nhú (papilome)

+ u nhú sừng hoá. Đây là trạng thái tiền ung thư + u nang thanh quản (polype)

Các khối u lành tính sẽ thấy rất rõ khi nội soi, tiến hành lấy toàn bộ khối u, cầm máu, sau đó thử giải phẫu bệnh lý nếu ung thư phải điều trị tiếp theo phác đố điều trị ung thư thanh quản

Chẩn đoán giai đoạn

U nguyên phát (T):

+ Tx: u nguyên phát không xác định được.

+   T0: không có u nguyên phát.

+ Tis: ung thư tại chỗ (tiền xâm lấn).

Ung thư thượng thanh môn:

+ T1: u giới hạn trên thanh môn với dây thanh di động bình thường.

+ T2: u xâm lấn nhiều hơn 1 vùng thượng thanh môn hoặc lan xuống thanh môn hoặc vùng bên ngoài của thượng thanh môn, không cố định thanh quản.

+ T3 u giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định hoặc u xâm lấn sau sụn nhẫn hoặc tổ chức trước sụn nắp thanh quản.

+  T4: u xâm lấn qua sụn giáp ra ngoài thanh quản hay xâm lấn phần mềm trước cổ, tuyến giáp, thực quản.

Ung thư thanh môn:

+ T1: u giới hạn ở dây thanh với dây thanh di động bình thường.

+ T1a: u giới hạn ở một bên dây thanh

+ T1b: u bao gồm cả hai dây thanh

+  T2: u lan lên thượng thanh môn hoặc hạ thanh môn hoặc hạn chế di động dây thanh.

+ T3: u giới hạn ở thanh môn với dây thanh cố định

+ T4: u xâm lấn sụn giáp, lan ra ngoài thanh quản

Ung thư hạ thanh môn:

+   T1: u giới hạn ở hạ thanh môn

+   T2: u lan tới dây thanh, dây thanh di động bình thường hoặc hạn chế

+   T3: u giới hạn ở thanh quản với dây thanh cố định

+   T4: u xâm lấn sụn nhẫn, sụn giáp hoặc lan ra ngoài thanh quản

Hạch vùng: (N)

+ Nx: không xác định được hạch vùng

+ No: không di căn hạch.

+ N1: di căn một hạch đơn độc cùng bên đường kính lớn nhất<3cm

+   N2: di căn hạch > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm

+ N2a: di căn một hạch đơn độc cùng bên > 3cm nhưng kích thước lớn nhất không quá 6cm.

+ N2b: di căn nhiều hạch cùng bên đường kính lớn nhất không quá 6cm

+ N2c: di căn hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất không quá 6cm

+   N3: di căn một hạch kích thước > 6cm

Di căn xa: (M)

+ Mx: không xác định được di căn xa

+  Mo: không có di căn xa

+  M1: có di căn xa

Đánh giá giai đoạn bệnh:

+ Giai đoạn I:  T1 + No + Mo

+ Giai đoạn II: T2 + No + Mo

+ Giai đoạn III:

T3 + No + Mo

T1+N1+Mo

T2+N1+Mo

T3+N1+Mo

Giai đoạn IV:

T4 + No, N1+ Mo

Mọi T + N2, N3 + Mo

Mọi T + mọi N + M1

ĐIỀU TRỊ

Hiện nay, điều trị ung thư thanh quản chủ yếu bằng phẫu thuật và tia xạ. Hoá chất thường sử dụng ở giai đoạn muộn

Điều trị phẫu thuật

Đối với khối u thanh quản Ung thư thanh môn:

+ Phẫu thuật cắt dây thanh.

+ Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên.

+ Phẫu thuật cắt thanh quản trên sụn nhẫn khi dây thanh còn di động bình thường.

+ Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ khi dây thanh cố định.

Ung thư thượng thanh môn:

+   Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ khi ung thư buồng thanh quản.

+   Phẫu thuật cắt thanh quản ngang trên thanh môn khi ung thư tiền đình thanh quản.

+ Phẫu thuật cắt thanh quản toàn bộ khi dây thanh cố định.

Ung thư hạ thanh môn: Phẫu thuật thường là cắt thanh quản toàn bộ.

Đối với hạch vùng cổ:

+ Nếu không có hạch cổ, hoặc hạch cổ dưới 2cm: phải tiến hành vét hạch cổ chức năng.

+ Nếu hạch lớn hơn 2cm sẽ vét hạch cổ triệt căn.

Điều trị tia xạ

Xạ trị sau phẫu thuật:

Tiến hành sau phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần từ 15-20 ngày.

Loại tia sử dụng là Cobalt 60 hoặc các chuỗi hạt phát ra từ máy gia tốc với mức năng lượng 8-10 MeV.

Sứ dụng hai trường chiếu hai bên vào hạch cảnh trên, cảnh giữa, diện u. Và trường chiếu trước cổ. trước khí quản.

Liều vào u:

50 gy nếu cắt thanh quản thuận lợi.

60-70 gy nếu cắt thanh quản không thuận lợi.

Liều vào hạch:

50 gy cho hạch không bị xâm lấn (N-).

60 gy cho các hạch bị xâm lấn nhưng chưa vỡ vỏ (N+.R-).

65 gy khi hạch bị xâm lấn, vỡ vỏ ( N+, R+).

Liều 45 gy các trường chiếu thu nhỏ dê báo vệ tuy sống.

Sứ dụng trường chiếu chếch để tia bổ xung.

Xạ trị đơn thuần:

Trường chiếu được xây dựng theo từng thể tổn thương lâm sàng và tổn thương hạch cố. Khi xạ trị đơn thuần thất bại, sẽ phải cắt thanh quán toàn phần.

Ung thư thượng thanh môn: Khu vực này hay bị di căn hạch do đó phải tia cá hạch và u ở 2 bên. Trường chiếu được giới hạn:

  • Trên: mặt phẳng chéo đi từ mỏm châm chũm tới da qua 1/3 sau hàm dưới.
  • Dưới: bờ dưới sụn nhẫn.
  • Trước: da ở vùng trước cổ.
  • Sau: đường thẳng đi qua mỏm châm chũm.

Hạch cổ dưới được chiếu bởi một trường chiếu trước, với che chắn dinh phổi.

Liều tia: 60-70 gy vào u, 50gy dự phòng vào hạch.

Ung thư thanh môn:

Trường chiếu được giới hạn:

  • Trên: bờ trên sun giáp
  • Dưới: bờ dưới sụn giáp.
  • Trước: da vùng trước sụn giáp.
  • Sau: giới hạn bởi đường thẳng đứng đi qua phía sau mặt phẳng sụn phễu hoặc trước sụn phễu.

+ Có thể chiếu 1 bên với u giới hạn ở một bên dây thanh hoặc hai bên với cả hai dây thanh.

+ Liều tia: 60-70gy vào u và hạch.

Ung thư hạ thanh môn:

+ Trường chiếu phụ thuộc vào độ lớn của u.

– Thường tia xạ thấp, có khi xuống cả trung thất.

– Liều tia: 60-70 gy.

Điều trị hoá chất

Thường sử dụng trong những trường hợp khối u đã lớn, giúp khu trú lại, tạo diều kiện thuận lợi cho điều trị phẫu thuật và tia xạ kết hợp.

Hoá chất hay dùng: Cisplatin và 5 FU.

+ Cisplatin: 100mg/m2 /Tiêm tĩnh mạch ngày thứ nhất.

+ 5FU: 1000mg/m2 /Tiêm tĩnh mạch ngày thứ nhất đến ngày thứ năm.

Chu kỳ 21 ngàv, sử dụng từ 3 đến 5 đợt.

Kết hợp điều trị tia xạ liều 60-70gy.

TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng tốt: khi không có hạch

+   90% sống trên 5 năm với ung thư thanh quản giai đoạn T1 và T2

+   60% sống 5 năm với ung thư tiền đình thanh quản.

+   30% sống 5 năm với ung thư hạ thanh môn.

Tiên lượng xấu: Trong những trường hợp u ở giai đoạn T3, T4, hạch di căn, tỷ lệ sống trên 5 năm giảm đi một nửa.

Tiên lượng rất xấu (nặng): Khi u tái phát lại và di căn.

Hỏi đáp - bình luận