Bướu gan của trẻ em phần lớn ác tính, thường gặp nhất là bướu nguyên bào gan và ung thư tế bào gan. Ở Việt Nam, bướu nguyên bào gan hiện diện 4,2% tổng số các bệnh ung thư trẻ em, xếp thứ 5 trong 10 loại ung thư thường gặp.
Những thất bại trong điều trị ung thư tế bào gan lại không xảy ra trong bướu nguyên bào gan vì tổn thương cùa bướu nguyên bào gan thường là một ổ và không xơ gan.
I. LỊCH SỬ
Năm 1898, Misick mô tả bướu quái của gan bé 6 tuần tuổi và tử vong. Năm 1962, Willis dùng tên gọi bướu nguyên bào gan. Năm 1967, Ishak và Glunz đã đưa ra những tiêu chuẩn phân biệt giữa BTBG và bướu nguyên bào gan.
II. BỆNH LÝ KẾT HỢP
- Dị tật bẩm sinh chiếm 5 – 6% gồm thận móng ngựa, chẻ vòm, thoát vị rốn
- Hội chứng Beckwith – Wiedemann, Li – Fraumeni, bệnh đa polyp gia đình, ba nhiễm sắc thể..
- bướu nguyên bào gan có thể sản xuất HCG (Human Chorionic Gonadotropin). Trẻ dậy thì sớm (giọng trầm, có lông mu, phì đại cơ quan sinh dục).
III. CHẨN ĐOÁN BƯỚU NGUYÊN BAO GAN
- Khám lâm sàng: bướu gan, trong 5 năm đầu cuộc sống trai > gái.
- Siêu âm: khối bướu dạng đặc của gan, hoại tử, xuất huyết, có mạch máu tân sinh nuôi bướu, có vôi hóa.
- Chụp cắt lớp điện toán: khối bướu có bao nhiêu ổ, kích thước, mối liên quan với mạch máu Phát hiện hạch vùng, ổ di căn ở phổi, thuyên tắc.
- Định lượng AFP trong máu và các xét nghiệm khác
- Tăng AFP trẻ >1 tuổi rất có ý nghĩa trong
- Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào thường gặp, chiếm 70%. Số lượng tiểu cầu tăng cao hơn 500*109/L được ghi nhận 35% và trên 800*109/L với tỷ lệ 29%.
- Bệnh lý hay hội chứng di truyền có liên quan bướu nguyên bào gan
IV. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT: chỉ đặt ra khi có bất kỳ dữ liệu nào không phù hợp.
V. XẾP GIAI ĐOẠN
Xếp giai đoạn tùy theo SIOP (Châu Âu), hay C.O.G (Mỹ).
- Phân loại bướu nguyên bào gan theo Evans.
Giai đoạn I:
Cắt bướu hoàn toàn không sót bướu về mặt vi thể
Giai đoạn II:
Cắt bướu nhưng còn sót bướu về mặt vi thể ở bờ phẫu thuật
Giai đoạn III:
Cắt bướu nhưng còn sót bướu về mặt đại thể hay làm rơi vãi bướu, hay chỉ sinh thiết bướu
Giai đoạn IV:
Có di căn ở thời điểm chẩn đoán
- Phân loại theo giai đoạn bướu nguyên bào gan theo SIOPEL
V (tĩnh mạch gan), P (tĩnh mạch cửa), C (thùy đuôi), E (ngoài gan), M (di căn)
Theo PRETEXT hay POST – TEXT
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Phẫu thuật
Theo Andres, từ năm 1991 – 2006 có 4/78 trường hợp xếp giai đoạn I được phẫu thuật và không hóa trị với tỉ lệ sống 100%. Ehrlich đã đề cập vai trò chủ yếu của phẫu thuật trong quá trình điều trị, đặc biệt vào giai đoạn I. Magololowkin có 9 trường hợp giai đoạn I, không hóa trị sau mổ, với kết quả mô học là dạng biểu mô thai đơn thuần và lưu ý hóa trị không cần thiết do độc tính của thuốc. Finegold cũng nêu trong thực hành, hóa trị trước mổ khi nghi bướu nguyên bào gan mà không cố gắng thực hiện phẫu thuật trước là thực hành kém.
Nhưng các tác giả trong nhóm đều đồng ý hóa trị sau mổ bướu nguyên bào gan giai đoạn II, III vì bướu nguyên bào gan rất nhạy với thuốc, và với phác đồ phối hợp thuốc khác nhau tùy theo khả năng cắt bướu.
Phẫu thuật cắt bướu hoàn toàn khi bờ phẫu thuật không tìm thấy tế bào ác tính, cũng như không làm vỡ bướu trong lúc phẫu thuật. Năm 2003, Chamberlain và Blumgart đã ghi nhận bờ phẫu thuật an toàn khi cách khối bướu 1cm.
2. Hóa trị
Phác đồ điều trị bướu nguyên bào gan chuẩn
| Cisplatin | 80mg/m2 | T TM 24h | N1 |
| Doxorubicin | 30mg/m2 | TTM 24h | N1, 2 |
Hóa trị thực hiện 4 chu kỳ và thời gian nghỉ giữa 2 chu kỳ liên tiếp là 3 tuần hay 21 ngày.
Phác đồ điều trị bướu nguyên bào gan nhóm nguy cơ cao
| Carboplatin | 500mg/m2 | TTM 1h | N1 |
| Doxorubicin | 30mg/m2 | TTM 24h | N1, 2 |
| Xen giữa mỗi 2 tuần là: | |||
| Cisplatin | 80mg/m2 | TTM 24h | N1 |
Phác dồ điều trị bướu nguyên bào gan có thể thay đổi tùy nhóm nghiên cứu khác nhau như: INT-0098 với C5V (Cisplatin, 5- Fluorouracil, Vincristin); GPOH với IFOS/CDDP/DOXO…
Phác đồ điều trị bướu nguyên bào gan tái phát theo GPOH
| Etoposide | 100mg/m2 | TTM | N1-4 |
| Carboplatin | 200mg/m2 | TTM | N1-4 |
Thực hiện phác đồ này khi diễn tiến xấu (AFP tăng cao) trong quá trình điều trị hay tái phát ung thư tại bờ phẫu thuật.
3. Phẫu thuật sau hóa trị
Nhằm cắt bỏ khối bướu đã giảm kích thước, còn sót lại, hạch vùng do di căn hay thùy phổi bị di căn. Cắt thùy phổi do di căn chỉ được thực hiện:
- Bướu nguyên phát đã được cắt bỏ.
- Ổ di căn xuất hiện sau 6 tháng điều trị.
- Ổ di căn có đáp ứng điều trị với AFP< 25mg/ml.
VII. THEO DÕI
- Định lượng AFP trong máu.
- Siêu âm định kỳ.
- AFP trong máu tăng mà không rõ lý do: chụp CT phổi, bụng, não.
VIII. PHẪU THUẬT GHÉP GAN
- Tổn thương đa ổ, được xếp giai đoạn IV PRETEXT và không có chống chỉ định ghép Ghép gan được thực hiện bờ phẫu thuật không tìm thấy tế bào ung thư và khi hóa trị
- Tổn thương chiếm hết 4 phần của gan theo PRETEXT và không giảm kích thước sau khi hóa trị
- Tổn thương nằm ở vị trí khoảng cửa và chiếm trọn 3 tĩnh mạch
– Phẫu thuật ghép gan được thực hiện tại rung tâm ghép gan và do một đội ngũ chuyên trách thực hiện. Phẫu thuật được thực hiện sau 4 chu kỳ hóa. Địa chỉ điện tử đăng ký ghép gan (PLUTO) http://pluto.cineca.org
Sơ đồ điều trị bướu nguyên bào gan
