Bệnh Castleman đa ổ (MCD)
Mặc dù hiếm, bệnh Castleman đa ổ là một bệnh lý phức tạp không chỉ vì tiên lượng nặng của nó (trong nhiễm HIV) mà còn bởi nhiều bác sỹ và nhà giải phẫu bệnh học không quen với bệnh này. Bệnh cảnh nặng nề của bệnh nhân thường dẫn tới nhiều thủ thuật chẩn đoán và điều trị. Khi so sánh với thể tăng sinh tại chỗ lành tính của mô bạch huyết được nhà bệnh học người Mỹ Benjamin Castleman mô tả lần đầu năm 1956, bệnh Castleman đa ổ ở bệnh nhân HIV, dù không phải là một u lympho hay bệnh chỉ điểm AIDS, nhưng vẫn là một bệnh lý tăng sinh lympho ác tính. Trước khi có HAART, thời gian sống trung bình chỉ khoảng 14 tháng (Oksenhendler 1996).
Bệnh sinh của Bệnh Castleman đa ổ vẫn còn chưa được hiểu hết. Có mối liên quan chặt chẽ tới HHV-8, và khoảng một nửa số bệnh nhân Bệnh Castleman đa ổ cũng mắc cả Sarcoma Kaposi. Sự rối loạn điều hòa cytokine do các interleukin của virus có lẽ có vai trò quan trọng. Đặc biệt là IL-6 và IL-10 tăng theo tương quan chặt chẽ với tải lượng virus HHV-8 (Oksenhendler 2000). Mức độ suy giảm CD4 cũng biến thiên. Chúng tôi đã gặp bệnh nhân MCD với hệ miễn dịch bình thường và VL thấp. Tiến triển tới u lympho ác tính (thường là các thể có liên quan tới HHV-8 như PEL) là thường xuyên. Trong số 60 ca MCD, 14 ca đã tiến triển thàh u lympho ác tính sau thời gian trung bình 20 tháng (Oksenhendler 2002).
Dấu hiệu và triệu chứng
Các dấu hiệu chính là hạch rất to, khi sờ nắn có thể mềm như hạch lao hoặc rắn như hạch u lympho. Luôn kèm theo các triệu chứng “B” như sốt, mồ hôi trộm và sút cân. Gần như mọi bệnh nhân thường kêu yếu và mệt mỏi. Lách thường rất to. Gan to (70 %), các triệu chứng hô hấp (65 %) và phù kèm theo giảm albumin máu (55 %) cũng gặp ở đa số các ca. Bệnh thường diễn biến theo đợt, mỗi đợt từ vài ngày đến vài tuần, với biểu hiện sốt cao và rất mệt mỏi.
Giữa các đợt là các khoảng “nghỉ” có thể tới vài tháng, mà bệnh nhân cảm thấy khá ổn. Hạch có thể bé lại như thường mà không cần can thiệp. Khi bệnh kéo dài thì các pha cấp tính trở nên thường xuyên hơn.
Chẩn đoán
Siêu âm sẽ phát hiện gan lách to. Các xét nghiệm sinh hóa cho thấy CRP tăng, gammaglobulin tăng và albumin giảm. Thường có thiếu máu rõ (có thể là tan máu, thường là giảm cả 3 dòng).
Chẩn đoán được khẳng định bằng mô bệnh học sau khi bóc tách hạch – với điều kiện nhà giải phẫu bệnh học biết hình ảnh mô bệnh học của bệnh Castleman đa ổ như thế nào. Các tâm mầm của hạch có dạng vỏ hành và tăng sinh mạch. Có thể phân biệt loại tương bào và tế bào dạng mạch máu-kính (hyaline-vascular) của bệnh Castleman. Bác sỹ lâm sàng cần nói rõ nghi ngờ của họ. Hoàn toàn có thể xảy ra tình huống mà phần lớn các ca không được chẩn đoán chính xác. Khi có bệnh nhân với triệu chứng như mô tả ở trên (diễn biến theo đợt, triệu chứng “B”, lách to, CRP cao, hạch to), một chẩn đoán đơn giản “bệnh lý hạch do HIV” không nên được tin tưởng ngay. Chỉ riêng HIV hiếm khi gây bệnh lý nặng như vậy.
Điều trị
Hiện chưa có khuyến cáo nào về điều trị đặc hiệu cho Bệnh Castleman đa ổ. Luôn phải điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) mặc dù không phải lúc nào cũng thực sự có tác dụng (Dupin 1997, Lanzafame 2000, Aaron 2002, de Jong 2003, Sprinz 2004). Một số ca đã được thông báo là xảy ra hoặc nặng hơn sau khi điều trị HAART, chứng tỏ đặc tính viêm của MCD có thể tăng lên do phục hồi miễn dịch (Zietz 1999). Ngoài HAART, có nhiều cách điều trị khác nhưng chưa phương pháp nào có hiệu quả đáng thuyết phục. Vấn đề nằm ở các báo cáo ca bệnh với khả năng “sai số ấn hành”. Ngoài ra, cần hành động nhanh khi bệnh nhân được chẩn đoán MCD: bệnh có thể tiến triển rất ác tính. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, CRP là một yếu tố tốt để theo dõi bệnh và đánh giá hiệu quả điều trị Bệnh Castleman đa ổ.
Điều trị kìm virus – do mối liên quan giữa Bệnh Castleman đa ổ và HHV-8, một số thuốc diệt virus đã được thử nghiệm, ví dụ ganciclovir với thành công ở ít nhất 1 bệnh nhân (Caspar 2004). Chúng tôi cũng đã thấy tiến bộ ở 2 bệnh nhân dùng valganciclovir. Tuy vậy ở các ca khác, foscarnet và cidofovir không có tác dụng gì (Coty 2003, Senanayake 2003, Berezne 2004).
Hóa trị liệu – các thuốc với độ dung nạp cao như vincristine (2 mg tiêm tĩnh mạch cách 14 ngày), vinblastin hoặc etoposide (uống 50 mg mỗi ngày) đã có tác dụng tốt theo một số báo cáo và theo kinh nghiệm riêng của chúng tôi (Scott 2001, Kotb 2006). Thậm chí CHOP cũng có một phần tác dụng nhưng không kéo dài được nhiều thời gian sống.
Rituximab – kháng thể đơn dòng kháng CD20 cũng đang được thử nghiệm thành công ở một số bệnh nhân (Corbellino 2001, Marcelin 2003, Casquero 2006). Trong một nghiên cứu ở Pháp, 16/24 bệnh nhân đạt thoái triển hoàn toàn sau 1 năm và 4 liệu trình rituximab (Gèrard 2006). Tỷ lệ sống sót chung sau 1 năm là 92%, tỷ lệ sống sót không bệnh là 74%. Cơ chế
hoạt động của thuốc hiện chưa rõ, nhưng có lẽ do HHV-8 chủ yếu nhiễm vào tế bào B ở vỏ hạch. Những tế bào B đó bị loại bỏ bởi rituximab. Cũng cần lưu ý rằng Sarcoma Kaposi cũng tiến bộ khi dùng rituximab.
Các miễn dịch trị liệu khác – Interferon có kết quả cả tốt lẫn xấu (Coty 2003, Nord 2003). Ở bệnh nhân HIV âm tính, một số kết quả rất lạc quan từ Nhật Bản đã được thông báo, trong đó 7 bệnh nhân được điều trị thành công bằng kháng thể kháng thụ thể IL-6 (Nishimoto 2000). Một cách tiếp cận mới là dùng thalidomide với hy vọng sẽ ức chế hiện tượng rối loạn điều hòa cytokine cũng như đặc tính viêm của Bệnh Castleman đa ổ và đã có một số báo cáo ca bệnh (Lee 2003, Jung 2004). Steroid không có tác dụng với Bệnh Castleman đa ổ.
Cắt lách – đối với các ca nặng, cắt lách có thể là biện pháp khả dĩ. Trong một nhóm 40 bệnh nhân, thời gian sống sau cắt lách là 28 tháng so với 12 tháng (Oksenhendler 2002). Theo một nhóm tác giả Mỹ, các triệu chứng tiến bộ ở 10/10 bệnh nhân được cắt lách (Coty 2003).
Người ta thấy lượng IL-6 được sản xuất giảm đi và nguồn lưu giữ HHV-8 được loại bỏ nhờ cắt lách.
