Định nghĩa
Bệnh amip (bệnh do amip) bao gồm những biêu hiện khác nhau ở đường ruột và ngoài đường ruột, gây ra bởi amip bệnh lỵ, lây truyền theo đường ăn uống và bởi phân có chứa amip.
Căn nguyên
Tác nhân sinh bệnh là một sinh vật đơn bào, với tên khoa học là Entamoeba histolytica. Trong chu kỳ tiến hoá, Entamoeba histolytica có thể tồn tại dưới hai thể: thể hoạt động (hoặc thê tư dưỡng), là thể ăn hồng cầu, di động được, không bền vững, và kén, hình tròn, kích thước nhỏ hơn, không di động, nhưng được bao bọc bởi một vỏ vững chắc. Kén amip là thể lây nhiễm, chúng có thể tồn tại ở môi trường bên ngoài cơ thể trong nhiều tuần dưới thời tiết nhiệt đới, và trong nhiều ngày dưới thời tiết ôn đới. Chúng bị tiêu diệt ở nhiệt độ sôi. Một khi người nuốt phải kén, thì tới ruột non, kén sẽ mất vỏ bọc và giải phóng ra amip thể tư dưỡng. Thể này sẽ sinh sản ở đại tràng, ở đây amip hoặc gây ra viêm đại tràng không triệu chứng, hoặc viêm nhẹ, hoặc chui qua niêm mạc ruột để tạo thành các apxe nhỏ, rồi thành các vết loét và gây ra hội chứng lỵ, đôi khi gây xuất huyết. Các thể tư dưỡng của amip còn có thể xâm nhập vào dòng máu và gây ra apxe ở gan, phổi và não.
Dịch tễ học
Bệnh amip là một bệnh động vật nguyên sinh đặc biệt của người, và rất phổ biến trên toàn thế giới. Bệnh amip là bệnh dịch địa phương trong những vùng nhiệt đổi và á nhiệt đới, ở đó tình trạng vệ sinh thường kém. Người mắc bệnh là do nuốt phải những kén amip ở trong phân của những đối tượng đã bị nhiễm. Cách lây truyền có thể là:
Trực tiếp hoặc từ người sang người: khi bàn tay dây bẩn chất thải hoặc do bạn tình lây lẫn sang nhau.
Gián tiếp: khi ăn trái cây và rau sống bị dây phân người đã bị nhiễm amip nhưng những người này đề kháng được ở môi trường của những nước có khí hậu nóng ẩm; ruồi và nước bẩn có thể làm bệnh lây lan.
Có nhiều “người lành” mang kén ở những vùng có dịch địa phương. Đó là những người tuy bị nhiễm amip, nhưng không bao giờ có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, hoặc là những người đã qua khỏi giai đoạn bệnh amip cấp tính và đang trong thời kỳ lại sức. Những người đang có các triệu chứng bệnh lỵ amip cấp tính lại là nguồn lây lan kém quan trọng hơn, vì thể tư dưỡng của amip dễ bị chết. Bệnh amip ở những nước công nghiệp thường là do những người đi du lịch hoặc người di cư du nhập vào. Những người đồng tính luyến ái là nhóm có nhiều người mang kén nhưng không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng
THỂ ĐƯỜNG RUỘT CẤP TÍNH
Tiền triệu: sau một thời kỳ ủ bệnh từ 3 đến 6 tuần, thấy xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá không rõ rệt (đau bụng, chán ăn), tình trạng toàn thân suy giảm (mệt mỏi, ra mồ hôi, khó ở). Thường thì những tiền triệu này xảy ra trước khi hội chứng lỵ bùng phát.
Hội chứng lỵ: đau đại tràng, đau mót đại tiện, đau rát ở trực tràng khi đại tiện, đại tiện nhiều lần, phân có chất nhày, có niêm dịch-mủ, và lẫn máu, ít phân, sốt < 38°c, mất nước, gày. Hội chứng lỵ có thể khởi phát nhiều năm sau khi bị nhiễm amip.
Diễn biến: Đợt lỵ amip cấp tính có thể kéo dài từ vài ngày tới vài tuần, tuỳ theo được điều trị sớm hay muộn. Bệnh hay tái phát và điều đáng sợ là có thể tiến triển thành mạn tính.
THỂ ĐƯỜNG RUỘT MẠN TÍNH: viêm tiểu-đại tràng kéo dài, đau bụng, phân nhão, bóng loáng. Trên nền của bệnh cảnh viêm tiểu-đại tràng như vậy, những đợt hội chứng lỵ cấp tính lại xuất hiện cách nhau từng khoảng thời gian vài tuần hoặc vài tháng.
Khám lâm sàng: đau khi sờ nắn vùng manh tràng, manh tràng thường bị giãn, kêu ọc ạch, trong khi đại tràng sigma lại hay bị co thắt, rắn lại như một dây thừng.
Soi trực tràng: thường thấy những vết loét nhỏ hình “vết cấu xé” nằm trên mặt lớp niêm mạc ít nhiều xung huyết, đôi khi có giả mạc phủ. Dùng một tăm bông lấy bệnh phẩm là dịch do niêm mạc xuất tiết ra để xét nghiệm, thì thường dễ tìm thấy amip.
u amip: là một tổn thương u hạt của đại tràng làm cho thành của đại tràng sưng to có thề sò nắn được, nhưng khi chụp đại tràng với chất cản quang baryt thì không thấy thuốc ngấm qua đoạn đó. Chẩn đoán phân biệt với u ác tính đại tràng.
Viêm ruột thừa bán cấp: chống chỉ định phẫu thuật (vì có nguy cơ làm lan tràn mầm bệnh).
THỂ ĐƯỜNG RUỘT RẤT NHẸ: không có các đợt hội chứng lỵ cấp tính điển hình, mà những dấu hiệu đường ruột chỉ giới hạn trong bệnh cảnh lâm sàng nghèo nàn của viêm tiểu-đại tràng mạn tính nhẹ. Đôi khi bệnh nhân bị táo bón, sốt nhẹ kéo dài, mệt mỏi, gày còm. Chẩn đoán chỉ được xác định khi xét nghiệm phân thấy kén amip.
NHỮNG THỂ NGOÀI ĐƯỜNG RUỘT:
Bệnh amip gan: là viêm gan mủ, với tam chứng kinh điển: đau bụng (dữ dội khi sò nắn hoặc đau tự nhiên, ở một điểm nhất định của vùng gan), gan to, và vàng da nhẹ. Bệnh nhân có thể sốt cao, nhưng ở thể mạn tính thường không có sốt.
Apxe gan do amip: xuất hiện trong vòng 5 tháng sau khi nhiễm amip, và hay ở phần sau của thuỳ gan phải. Khi chụp X quang, thấy phần phải của cơ hoành bị đẩy lên cao không đều đặn. Bệnh có thể tác động đến cả ruột thừa và manh tràng. Đối với những thể không điển hình, chẩn đoán dựa trên dấu hiệu gan to, và tiền sử bệnh nhân có thời kỳ sống ở một vùng có dịch địa phương, hoặc có tiền sử lỵ amip (dù đã lâu ngày); chẩn đoán cũng có thể dựa vào hình ảnh X quang, siêu âm, chụp cắt lốp vi tính, và vào hiệu quả rất rõ đạt được trong một thời hạn rất ngắn của biện pháp điều trị thử với thuốc đặc hiệu. Huyết đồ cho thấy có tăng bạch cầu nhưng không tăng bạch cầu hạt ưa acid, và test chức năng gan thường hay bị giảm sút.
Những cơ quan khác có thể bị bệnh amip: (do lan tràn theo đường máu): viêm phổi mủ có thể xảy ra do một apxe gan vỡ vào lồng ngực, hoặc có thể là một biểu hiện riêng của bệnh amip. Trong trường hợp này, diễn biến có thể âm ỉ, hay có tràn dịch màng phổi chứa bạch cầu hạt ưa acid.
Những cơ quan rất hiếm khi bị bệnh amip: apxe não (< 0,1%), apxe lách, hoậc apxe quanh thận.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Phát hiện amip trong phân bằng soi trực tiếp dưới kính hiển vi: chẩn đoán xác định nếu có E. histolytica, với kích thước 20-40 micron, di động, bên trong có chứa các hồng cầu; các mầm bệnh này có thể nhìn thấy trong phân mới lấy, hoặc bảo quản ở 37°c, hoặc trong các bệnh phẩm lấy được khi soi trực tràng hoặc bằng cách chọc hút mủ từ một ổ apxe, hoặc trong bệnh phẩm sinh thiết. Người ta sử dụng kỹ thuật Menthyolat-Iod-Formol để phát hiện thể mọc tư dưỡng, ăn hồng cầu và thể nang kén của amip. Thường phải làm lại xét nghiệm tới 3 lần, với bệnh phẩm tươi, cách nhau khoảng 3 đến 4 ngày. Xét nghiệm viên cần có đủ kinh nghiệm để phân biệt thể gây bệnh (E. histolytica) với không gây bệnh (E. dispar), không ăn hồng cầu, có kích thước từ 10 đến 15 micron, có thể có trong phân của những đôì tượng là “người lành” mang mầm bệnh, đồng thời cũng phải phân biệt với những amip không gây bệnh khác, đặc biệt là E. hartmanni, E. coli, và Endolimax nana.
Cấy amip từ những bệnh phẩm nói ở trên.
Làm các phản ứng huyết thanh:
+ Miễn dịch-huỳnh quang gián tiếp: dương tính > 1/200.
+ Ngưng kết hồng cầu gián tiếp: dương tính > 1/128.
+ Ngưng kết với latex: kém đặc hiệu và kém nhạy; sử dụng để điều tra sàng lọc.
+ Miễn dịch-điện di, điện di khuếch tán.
+ Test ELISA: rất đặc hiệu và rất nhạy.
Những xét nghiệm kể trên được sử dụng để chẩn đoán những thể bệnh amip ngoài đường ruột nguyên phát, nhất là bệnh amip gan không có cách nào để phân lập được amip. Phải lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm 2 lần cách nhau 15 ngày. Những phản ứng huyết thanh có thể dương tính trong 90% các trường hợp bệnh amip gan và âm tính trong 50% trường hợp bệnh amip đường ruột.
Huyết đồ: Tăng bạch cầu hạt ưa acid có thể là do bệnh giun sán kết hợp. Khi thấy tăng bạch cầu (10.000 đến 15.000/pl), trong đó bạch cầu hạt trung tính tăng (70-80%) thì phải nghĩ tới apxe gan do amip.
Xét nghiệm bổ sung
Soi trực tràng: là xét nghiệm quan trọng trong chẩn đoán bệnh amip đường ruột. Tuy nhiên, tổn thương trong những trường hợp mạn tính thì thường kém rõ rệt.
Siêu âm bụng, chụp nhấp nháy gan, chụp cắt lớp vi tính, và chụp cộng hưởng từ đều có ích trong chẩn đoán apxe gan do amip.
Chẩn đoán dựa vào các yếu tố sau:
Bệnh nhân mối hoặc đã lâu có một thời gian sống ở vùng có dịch địa phương.
Hội chứng lỵ với ỉa chảy, phân có chất nhày, có niêm dịch-mủ, đôi khi lẫn máu.
Diễn biến thành từng đợt
+ Nếu là bệnh amip gan thì có các triệu chứng và dấu hiệu: đau bụng, gan to, và vàng da nhẹ, không nhất thiết có hội chứng lỵ từ trước.
+ Đối với thể bệnh amip đường ruột, thì chẩn đoán được xác định nếu phát hiện thấy mầm bệnh trong phân.
Chẩn đoán phân biệt: với bệnh lỵ trực khuẩn, bệnh này diễn biến cấp tính hơn và chỉ một lần rồi khỏi hẳn, có thể xác minh bằng phân lập trực khuẩn và chẩn đoán huyết thanh. Chẩn đoán phân biệt với bệnh do balantidium coli bằng xét nghiệm phân, với viêm đại-trực tràng xuất huyết bằng soi trực tràng. Phải phân biệt bệnh amip nhẹ với sốt thương hàn, với những bệnh viêm đại tràng khác (như viêm đại tràng co thắt, bệnh Crohn), với lao hồi-manh tràng, và với ung thư đại tràng và ung thư trực tràng-đại tràng sigma.
Tiên lượng: với thể đường ruột thì tiên lượng thường tốt, nhưng hay bị tái phát. Những thể ngoài đường ruột mà không được điều trị thì có thể nguy hiểm tới tính mạng.
Điều trị (xem: thuốc chống amip)
Bệnh amip đường ruột. metronidazol 500-750 mg uống hàng ngày, mỗi ngày 3 lần trong 10 ngày cộng thêm diloxanid 500 mg (hoặc diiodohydroxyquinolein 650 mg) 3 lần mỗi ngày trong 10 ngày. Nếu bệnh nhân không thể nuốt được thì truyền tĩnh mạch metronidazol sau đó cho uống (lúc đã nuốt được)
Những “người lành” mang kén: metronidazol liều một lần 2 g, hoặc diloxanid 500 mg, 3 lần mỗi ngày trong 10 ngày.
Những tiêu chuẩn khỏi bệnh: 2-3 tuần sau khi ngừng điều trị, thì làm xét nghiệm phân 3 lần, mỗi lần cách nhau một vài ngày (trong đó có một lần lấy phân xét nghiệm sau khi cho uống thuốc tẩy), kết quả 3 lần xét nghiệm này phải âm tính. Nếu lại có các triệu chứng đường ruột thì phải xét nghiệm phân thêm một lần nữa.
Apxe gan: metronidazol 750 mg, 3 lần mỗi ngày, trong từ 5-10 ngày, sau đó tiếp tục cho diloxanid 500 mg, 3 lần mỗi ngày trong 10 ngày cộng thêm chloroquin 500 mg, 2 lần mỗi ngày trong 2 ngày, rồi sau đó 500 mg mỗi ngày trong 21 ngày (không cần cho chloroquin, nếu không có các dấu hiệu nhiễm amip đường ruột).
Ngày nay người ta không dùng dehydroemetin để điều trị bệnh amip nữa.
Trong trường hợp điều trị nội khoa không kết quả thì can thiệp phẫu thuật. Sau điều trị nội khoa, có thể cần phải phẫu thuật để hút hết mủ từ apxe gan.
Phòng bệnh: vệ sinh môi trường, bảo vệ Ống dẫn nước uống (nồng độ clo thông thường không đủ để tiêu diệt kén amip), giáo dục y tế cho dân chúng, đặc biệt là giáo dục những biện pháp vệ sinh cần thiết khi chuẩn bị thực phẩm, và về mối nguy hiểm khi ăn rau sống bị nhiễm amip, và khả năng truyền bệnh của ruồi.
Điều tra sàng lọc và điều trị hệ thống những “người lành” mang kén. Phát hiện bệnh amip ở những người đồng tính luyến ái bị rối loạn tiêu hoá.
GHI CHÚ: Điều trị nhiễm Dientamoeba fragilis bằng paromomycin hoặc bằng doxycyclin (100 mg, 2 lần mỗi ngày trong vòng 10 ngày).