BỆNH NHIỄM NÃO MÔ CẦU
Nhiễm trùng huyết và viêm màng não mũ do não mô cầu là hai biến chứng nặng và hay gặp nhất của lọai vi khuẩn nầy. Cần nhớ, nhiễm não mô cầu có tiến triển rất nhanh, có thể gây tử vong nhanh chóng trong vòng 24 giờ một người trước đó đang còn khỏe mạnh. .
I TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Dựa trên bản đồ gen, người ta xếp não mô cầu vào nhóm β-proteobacterium có liên hệ đến các họ vi khuẩn Bordetella, Burkholderia, Kingella, và Methylomonas, xa hơn là các họ Vibrio, Haemophilus, và Escherichia coli.
Theo cổ điển người ta xếp loại não mô cầu dựa trên các hệ thống phân loại huyết thanh, căn cứ vào sự khác nhau ở vỏ (nhóm huyết thanh), ở các protein chính ở mặt ngoài màng tế bào (major outer-membrane : OMP) tại các lỗ thông ở màng tế bào (type huyết thanh), các OMP khác (các phân type huyết thanh), các lipo-oligosaccharide (LOS, type miễn dịch).
Ví dụ : một chủng não mô cầu có ký hiệu là B:2b:P1.5:L3,7,9 nghĩa là : chủng nầy thuộc nhóm huyết thanh (B), type huyết thanh (2b), phân nhóm (P1.5), và type miễn dịch (L3,7,9).
Não mô cầu được xếp thành các nhóm huyết thanh tùy thuộc vào tính kháng nguyên của polysaccharide của vỏ, phản ảnh cấu trúc khác nhau của các carbohydrate. Trên thế giới có 5 nhóm huyết thanh (A, B, C, Y và W135) gặp trong hơn 90% bệnh cảnh của não mô cầu. Các chủng thuộc nhóm A, thường gây những vụ dịch lớn trong nửa đầu thể kỷ XX, hiện nay thường gây những vụ dịch tái hồi ở vùng hạ sa mạc Sahara (Phi châu) và một số địa phương khác ở những nước đang phát triển. Nhóm B và C thường gây những ca rải rác hay thành dịch ở những nước đã kỹ nghệ hoá. Ở Hoa kỳ và Canada, trong suốt thập niên 1990, nhóm B hay gặp nhất ở những trường hợp rải rác, còn nhóm C thường gây dịch bộc phát. Nhóm Y mới được phát hiện gần đây và chiếm gần 1/3 bệnh cảnh não mô cầu ở Hoa kỳ. Nhóm Y thường gây bệnh ở những người gốc Phi, có sẵn một bệnh mạn tính. Nhóm Y và W 135 cũng hay gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện viêm phổi do não mô cầu.
Xếp loại theo nhóm huyết thanh có khuyết điểm là không theo dõi được quá trình thay đổi nhóm của vi khuẩn, vì các gen mã hóa sinh tổng hợp vỏ vi khuẩn có thể chuyển đổi từ vi khuẩn nầy sang vi khuẩn khác, và do đó chúng có thể thay đổi nhóm huyết thanh. Hiện nay có nhiều phương pháp xếp loại khác tốt hơn, cho phép theo dõi quá trình thay đổi của các chủng vi khuẩn. Các type huyết thanh và cả các phân type huyết thanh được xác định bởi kháng nguyên của các OMP đặc hiệu khác nhau. Điện di enzyme nhiều vị trí (multilocus) giúp phân loại vi khuẩn theo các type điện di. Ngoài ra còn có phương pháp xếp loại theo điện di gel
trong trường xung điện hoặc phương pháp khuyếch đại chuỗi gen bằng PCR. Các phương pháp nầy được dùng để phân lập các chủng gây bệnh ở các vụ dịch não mô cầu.
Chẳng hạn trong vụ dịch ở Nepal từ 1983 – 1984, lần đầu người ta đã tìm được phức hợp dòng vi khuẩn III-1 có độc lực của vi khuẩn nhóm huyết thanh A. Chủng nầy lan đến Mecca, sau đó tới vùng dưới sa mạc Sahara và đến vùng châu Phi ôn đới. Phức hợp ET-5 thuộc nhóm huyết thanh B phân lập lần đầu ở Na uy vào thập niên 1970, sau đó gây những vụ dịch ở châu Âu, Cuba, Nam rồi Bắc Mỹ, gần đây nhất là ở Tây Bắc Thái bình Dương. Phúc hợp ET -37 (còn gọi là ET- 24) thuộc nhóm huyết thanh C từng gây bộc phát dịch và những ca rải rác ở Canada và Hoa kỳ, và thường kết hợp vói tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.
II. DỊCH TỄ HỌC
Bệnh não mô cầu phổ biến toàn thế giới, thành từng ca rải rác hay những vụ dịch nhỏ ở làng, xã, tập thể, cơ quan, nhưng cũng cũng có thể thành những vụ dịch lớn. Mặc dầu có kháng sinh và cả vaccine có hiệu quả, não mô cầu vẫn là một nguyên nhân gây viêm màng não và nhiễm trùng nặng hàng đầu trên thế giới, gây tử vong nhanh chóng cho một người trước đó còn khoẻ mạnh bình thường.
Não mô cầu là tác nhân gây bệnh duy nhất trong số những vi khuẩn gây viêm màng não có thể gây thành dịch bên cạnh những ca rải rác. Tính chung, hàng năm có đến 300.000 đến 500.000 trường hợp viêm màng não trên toàn thế giới do não mô cầu (số bệnh nhân chỉ gặp ở những vụ dịch lớn !). Tỷ số bệnh mới hàng năm của viêm màng não do não mô cầu chiếm từ 1 – 2/100.000 dân trong những trường hợp mắc bệnh rải rác, từ 5 – 10/ 100.000 ở những vùng có dịch nhỏ và từ 10 cho đến > 1000 ca /100.000 trong những vụ dịch lớn hay đại dịch. Vòng đai hạ sa mạc Sahara đến nay vẫn là vùng có rải rác và bùng thành nhiều đợt dịch não mô cầu. Vụ dịch lớn nhất ở vùng nầy từ 1996 -1997 ghi nhận hơn 300.000 người bệnh trong đó 30.000 tử vong do vi khuẩn nhóm A. Những vụ dịch do nhóm B và các đợt bộc phát do nhóm A hay C cũng được ghi nhận ở châu Âu, Hoa kỳ, Canada, Trung quốc, Nepal, Mông cổ, New Zealand, Cuba, Braxin, Chilê, Ả rập Saudi, và Nam Phi từ 1990. Trong những năm 200 -2002, những vụ dịch viêm màng não do nhóm W135 thường kết hợp với những đợt hành hương của người Hồi giáo tới Mecca và vùng đai não mô cầu ở hạ sa mạc Sahara.
Những trường hợp đầu tiên của dịch viêm màng não do não mô cầu thường xẩy ra do những tiếp xúc trong gia đình hơn là từ cộng đồng. Tỷ lệ lây nhiễm cho người thứ hai là 400 – 1000 /100.000 thành viên trong gia đình. Lây lan ở trường học cũng được ghi nhận, nhưng tỷ lệ chỉ 2 – 4 /100.000. Trong các vụ dịch ở làng Đại học, tỷ lê lây lan cao nhất ở những sinh viên ở cư xá. Những trường hợp lây đa số xẩy ra trong vòng 2 tuần kể từ khi có trường hợp mắc bệnh đầu tiên, nhưng cũng có trường hợp kéo dài đến vài tháng sau.
Vi khuẩn não mô cầu có trong mũi hầu (người mang vi khuẩn) và có thể tồn tại hàng tháng. Trong giai đoạn không có dịch khoảng 10 % người bình thường có mang vi khuẩn nầy. Những yếu tố thuận lợi để lây não mô cầu là sống chung nhà với người đã mắc bệnh hay đang mang vi khuẩn, nhà hay cơ quan chật chội, hút thuốc lá chủ động hay thụ động và tiền sử có nhiễm trùng đường hô hấp trên gần đây. Các yếu tố nầy cũng làm tăng nguy cơ viêm màng não do não mô cầu.
Người là nguồn bệnh duy nhất. Vi khuẩn thường khu trú ở vùng mũi hầu. Lây truyền chủ yếu qua đường hô hấp. Thân nhân người nhiễm, các tập thể ( doanh trại quân đội, trại giam..), các khu phố đông đúc, vệ sinh kém là những điều kiện thuận lợi gây nên những vụ dịch não mô cầu.
Não mô cầu nhóm A, trước đây thường gây dịch. Hiện nay ưu thế thuộc về nhóm B và
- Nhóm B thường gây bệnh ở trẻ nhỏ. Nhóm C ở nhóm trẻ lớn và người trẻ tuổi.
III. BỆNH NGUYÊN
Từ niêm mạc mũi, não mô cầu có thể xuyên qua các tế bào nầy, lách qua thành mạch để vào máu. Ở đó, nếu cơ thể có sẵn kháng thể đặc hiệu, vi khuẩn sẽ bị tiêu diệt ngay. Nếu
không, vi khuẩn sẽ sinh sôi nẩy nở, tạo nên nhiễm trùng huyết và theo máu đến các nơi khác trong cơ thể, đặc biệt là màng não (nó xuyên qua hàng rào mạch não, đến đầu tiên ở não thất rồi lan đến khoang dưới nhện), da, khớp, thượng thận, tim, màng ngòai tim..
Nhiễm não mô cầu còn tùy thuộc vào cơ địa bệnh nhân. Đa số đều có kháng thể chống não mô cầu. Những tháng đầu sau khi sinh do mẹ truyền cho. Về sau, được miễn dịch từ những chủng không gây bệnh có kháng nguyên tương tự .
Những người có hệ miễn dịch không tòan vẹn thường dễ nhiễm não mô cầu : thiếu một thành phần bổ thể (Từ C5-C9), thiếu proverdine, giảm -globulin máu, cắt lách ( hay lách mất chức năng). Nhiễm cúm cũng là một yếu tố thuận lợi cho nhiễm não mô cầu.
IV. LÂM SÀNG
99% biểu hiện của nhiễm não mô cầu là nhiễm trùng huyết (NTH), viêm màng não mũ hay phối hợp cả hai. Nhiễm não mô cầu khu trú ở những cơ quan khác rất ít gặp. Thông thường, bệnh nhân có triệu chứng hô hấp trước khi có bệnh cảnh NTH hay viêm màng não.
- Nhiễm trùng huyết
30-40% nhiễm trùng huyết đơn thuần không có kèm thêm viêm màng não. Bối cảnh lâm sàng rất khác nhau. Khởi bệnh đột ngột, với sốt, ớn lạnh, buồn nôn, nôn, nổi ban, đau khớp, đau cơ. Sốt thường cao ( 39-41 độ C) mặc dầu trong trường hợp ác tính có thể không sốt hay hạ nhiệt. Ban là một triệu chứng quan trọng ( gặp 3/4 cas) có thể dạng dát sẩn, xuất huyết hay mảng bầm máu. Ban dát sẩn thường xuất hiện sớm ngay sau phát bệnh, đường kính 2-10 mm, màu hồng, phân bố thưa thớt ở thân và các chi. Ở giữa có thể có chấm xuất huyết. Trong vòng vài giờ, nếu bệnh tiến triển nặng, ban nầy có thể biến thãnh xuất huyết. Ban xuất huyết có đường kính 1-2 mm thường có ở thân và chân, nhưng cũng có thể gặp ở mặt, vòm miệng và kết mạc. Những ca tương đối nặng, ban xuất huyết tụ lại thành một bọng xuất huyết và lóet lan rộng.
Ban xuất huyết lan rộng, hạ huyết áp, giảm tuần hòan ngọai vi, không có viêm màng não kèm theo là những chỉ điểm tiên lượng xấu.
Ảnh 1 : Ban xuất huyết trong nhiễm não mô cầu
- Nhiễm trùng huyết ác tính (Hội chứng Waterhouse- Frederichsen).
Chiếm 10-20% với đặc điểm tiến triển nặng rất nhanh : các ban xuất huyết lan rộng thành các mảng bầm máu, sốc, đông máu rải rác lòng mạch (DIC), và suy nhiều cơ quan. Đáng lưu ý là bệnh nhân có thể vẫn tỉnh táo dù rằng hạ huyết áp.
Các ban xuất huyết lớn nhanh, gây tổn thương da, niêm mạc, cơ vân, tuyến thượng thận và đôi khi cả tuyến yên. Cơ tim giảm sức co bóp, góp phần vào tình trạng sốc. Rối lọan tòan thân gồm toan máu, rối lọan điện giải, thiểu niệu, bạch cầu giảm, giảm các yếu tố đông máu. Tỷ lệ tử vong rất cao, lên đến 50-60% ngay cả ở các trung tâm hồi sức tiên tiến.
Ảnh 2 : Ban xuất huyết hình sao trong nhiễm trùng huyết ác tính do não mô cầu
- Nhiễm trùng huyết mạn
Chiếm 1-2% gồm : từng đợt sốt hồi quy, ban dát sẩn, đau khớp kéo dài hàng tuần hay hàng tháng. Các ban dát sẩn có thể biến thành ban xuất huyết. Giữa những đợt, bệnh nhân gần như bình thường. Tuy nhiên, nếu không điều trị có thể dẫn đến nặng.
2.Viêm màng não.
Thường kết hợp với nhiễm trùng huyết. Khi bệnh có tính chất tòan thân, các triệu chứng màng não thường không rõ. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân sau đó đều xuất hiện các triệu chứng điển hình của viêm màng não
- Các biểu hiện khác của nhiễm não mô cầu.
Ít gặp. Có thể viêm khớp, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai giữa, viêm kết mạc, viêm nội tâm mạc, viêm màng ngòai tim, viêm niệu đạo.
- Biến chứng
Chiếm 5% những người thóat chết.
- Hô hấp : thường có bội nhiễm VK khác, nhất là khi có thở máy.
- Thần kinh : viêm não, áp xe não, co giật, dấu thần kinh khu trú, phù não, ứ dịch dưới màng cứng, tổn thương các dây thần kinh sọ não (điếc).
- Phân lập được vi khuẫn trong máu, dịch não tủy, dịch khớp, các dịch các xoang như màng ngòai tim và ngay cả trong các ban xuất huyết.
- PCR tìm DNA vi khuẫn : đặc hiệu và nhạy nhưng đắt tiền.
- Công thức máu : thường có bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp ác tính, bạch cầu lại giảm. Tùy theo tình trạng và giai đọan của sốc, ta có các xét nghiệm về toan máu, suy hô hấp, giảm tưới máu cho mô..
V. CẬN LÂM SÀNG
VI. CHẨN ĐÓAN
- Giai đọan sớm : rất khó phân bịêt với bối cảnh một nhiễm virus, nhất là khi không có viêm màng não. Tuy nhiên, triệu chứng gợi ý là ban hồng sáng như trong thương hàn. Khi ban đã trở thành ban xuất huyết thì bệnh cảnh đã khá rõ ràng. Chú ý phân biệt với các ban do các bệnh virus, Mycoplasma ..
- Chẩn đóan xác định nhờ vào phân lập được vi khuẫn ở trong bệnh phẩm. Chú ý: phân lập vi khuẫn ỏ mũi hầu không có giá trị chẩn đóan bệnh vì có thể chỉ là người mang vi khuẩn.
VII. ĐIỀU TRỊ
Do tính chất nghiêm trọng và tiến triển nhanh của bệnh, cần điều trị ngay khi nghi ngờ, hoặc chuyển cấp cứu lên tuyến trên lập tức. Lấy ngay các bệnh phẩm cần thiết (cấy máu, dịch não tủy..) sau đó điều trị ngay không chờ kết quả.
- .Điều trị nguyên nhân: Kháng sinh liệu pháp
Khi không phân biệt được não mô cầu với các nguyên nhân gây bệnh khác, nhất là trong viêm màng não, có thể dùng ngay cephalosporine thế hệ ba như cefotaxime hay ceftriaxone. Liều: cefotaxime 150-200mg/kg/ngày TM (tối đa 12 g), Ceftriaxone : 75-100 mg/kg/ngày TM (tối đa 5g).
Tuy nhiên, khi biết chắc não mô cầu và còn nhạy cảm với penicilline thì Penicilline G vẫn là thuốc tốt nhất. Liều 200.000-300.000 UI/kg/ngày TM. (Tối đa 24 triệu UI). Khi bệnh nhân dị ứng với Penicilline, có thể dùng Chloramphenicol 75-100mg/kg/6 giờ TM. Tối đa 4g/ngày.
- .Điều trị nâng đỡ
Phải luôn luôn cảnh giác vì diễn tiến của không tiên lượng trước được và diễn tiễn rất nhanh. Theo dõi rất kỹ trong 48 giờ đầu các chỉ số huyết áp, mạch, nhiệt độ trung tâm và ngọai biên, lưu lượng nước tiểu, tình trạng tưới máu, thông khí để phát hiện sốc, chảy máu thượng thận. Khi có sốc : tham khảo thêm bài sốc nhiễm trùng.
VIII. PHÒNG BỆNH
Nước ta chưa xử dụng rộng rãi vaccine não mô cầu. Phòng bệnh chủ yếu cho những người sống gần bệnh nhân (trong gia đình, khu tập thể, nhân viên y tế săn sóc người bệnh)
Thuốc dùng : Rifammycine 10 mg/kg/12 giờ ( tối đa 600mg/12 giờ) trong 2 ngày đối với những người có tiếp xúc với bệnh nhân. Với trẻ < 1 tuổi : dùng liều 5 mg/kg.
Người lớn có thể dùng Ofloxacine 400mg/ngày thay cho Rifampin.
Phụ nữ có thai : dùng ceftriaxone 250mg TB một lần duy nhất. Trẻ < 12 tuổi cũng có thể dùng thuốc nầy với liều 125mg.
