Chiếu X quang. Kiểm tra trực tiếp bóng tim và các mạch lớn trên màn huỳnh quang (tốt hơn là nên dùng màn có khuếch đại độ sáng). Phương pháp này cho phép đánh giá thể tích tim, các mạch máu lớn và cử động của tim.
Chụp phim télé. Thường chụp 3 – 4 phim ở các tư thế sau:
- Thang (hoặc trước – sau)
- Chếch trái – trước (OAG): vai trái gần màn hình.
- Chếch phải – trước (OAD): vai phải gần màn hình.
- Nghiêng trái.
Cho uống một ngụm baryt để thấy rõ thực quản trên phim chụp, có thể phát hiện thực quản bị lệch do động mạch chủ giãn hoặc tâm nhĩ trái to chèn vào. Có thể phát hiện dấu hiệu quan trọng là các vết vôi hoá ở các van hoặc ở động mạch vành (ở người < 40 tuổi).
Bóng tim-mạch máu bình thường khi ở tư thế thẳng (trước – sau)
Tim có hình tamgiác. Có bò phải và bò trái.
BỜ PHẢI
- Cung trên: thẳng, đứng, ngắn, từ đầu trong xương đòn phải tới khoang liên sườn 1 hoặc 2; tương ứng với thân cánh tay – đầu phải.
- Cung giữa: hơi cong và vượt ra ngoài bóng của cột sống; tương ứng với tĩnh mạch chủ trên, đôi khi với động mạch chủ lên.
- Cung dưới:lồi, đi từ rốn phổi đến cơ hoành; tương ứng với bờ phải của tâm nhĩ phải.
BỜ TRÁI
- Cung trên hay cung động mạch chủ: ở 2 cm dưới khớp ức-đòn trái, vượt ra ngoài bóng xương sống và có hình cong lồi, bán kính nhỏ; tương ứng với bờ trái của quai động mạch chủ.
- Cung giữa hay cung động mạch phổi: có hình chữ “S” dẹt và kết thúc ở chỗ bờ dưới của động mạch phổi trái đi ra khỏi khôi tâm thất; tương ứng với thân của động mạch phổi.
- Cung dưới hay cung tâm thất: đi từ dưới cung giữa đến cơ hoành, ở vùng mỏm tim; đôi khi khó nhìn thấy do khối mỡ bao quanh tim; tương ứng với bò trái của thất trái.
Bình thường, đường kính ngang của tim không được vượt quá một nửa chiều rộng của lồng ngực (đo ở mặt trong). Bóng tim-mạch máu có thể thay đổi nhiều theo thì thỏ: tăng lên khi thở ra và giảm đi khi hít vào. Bao giờ cũng chụp tim lúc nhịn thở sau khi hít vào.
Hình thể của tim cũng thay đổi theo cấu hình cơ thể. Một cách để đánh giá kích thước bóng tim là: bình thường, bề rộng của bóng cột sống ít nhất cũng bằng nửa khoảng cách từ mỏm tim đến mặt trong của nửa ngực bên trái.
TRƯỜNG PHổI: điều quan trọng là phải đánh giá kích thước các động mạch phổi, góc được tạo thành bởi hai phế quản gốc và lưới phế quản-mạch máu. Việc phân tích biểu hiện bệnh lý của các cấu trúc này được trình bày ở chương các bệnh của bộ máy hô hấp.
Hình ảnh x quang bệnh lý của tim
Quan sát tim
TÂM THẤT TRÁI TO
+ ở tư thế trước-sau (AP):
+ Trước hết, cung dưới trái tròn, không tăng đường kính ngang.
+ Sau đó bò trái dài ra.
+ Vùng mỏm tim chui xuống dưới cơ hoành.
+ Đường kính ngang tăng.
Ỏ tư thế chếch trái – trước (OAG): khôi tâm thất không ở sau bóng cột sống mà chồng lên đó ít nhiều
Ở tư thế chếch phải trước (OAD): tư thế này không quan sát được tâm thất trái.
TÂM NHĨ TRÁI TO: tâm nhĩ trái to là dấu hiệu sớm nhất và dễ nhìn thấy nhất trên phim. Phát hiện ra tâm nhĩ trái là bản lề của phân tích X quang bóng tim.
Ở tư thế trước-sau (AP):
+ Trước hết có đĩa đậm ở đoạn trên của cung dưới phải.
+ Sau đó, có chỗ lồi ở bóng tim ở cung dưới phải khiến ở tại vị trí này có hai đường bao.
+ Cuối cùng, tâm nhĩ trái lồi lên ở chỗ cung giữa (bị giãn rất nhiều).
+ Thực quản bị lệch sang phải (chụp có baryt).
+ Phế quản bên trái bị cao lên.
Ở tư thế chếch phải trước (OAD):
+ Tâm nhĩ trái lồi ra ở khoảng sau tim và lấp khoảng này nhiều hoặc ít.
+ Thực quản bị đẩy ra sau.
Ở tư thế chếch trái – trước (OAG):
+ Bình thường có một khoảng rộng vài milimet giữa bờ dưới của phế quản trái và bờ sau của bóng tim mạch (ở chỗ này thắng hoặc lõm). Khi tâm nhĩ trái bắt đầu to ra thì chỗ này trở nên lồi. Khoảng cách nêu trên bị hẹp lại rồi mất hẳn. Đây là dấu hiệu sớm nhất của tầm nhĩ trái giãn rộng.
+ Phế quản trái bị đẩy lên trên nếu tâm nhĩ giãn nhiều. Đây là dấu hiệu muộn.
TÂM THẤT PHẢI TO
Ở tư thế trước-sau (AP):
+ Lúc đầu bóng tim không bị thay đổi. Phải chẩn đoán một cách gián tiếp: các động mạch phổi to lên và đập mạnh. Cung giữa lồi.
+ Tim hình guốc gặp trong một số bệnh tim bẩm sinh có hẹp động mạch phổi. Mỏm tim bị nâng lên và lệch sang trái. Đường kính ngang tăng lên.
- Ở tư thế chếch trái – trước (OAG):
+ Bò trên của bóng tim và mạch có xu hướng lấp đầy khoảng sau xương ức.
+ Chỗ nôi giữa tâm thất phải và tâm nhĩ phải tạo thành góc nhọn.
+ Tâm thất trái bị đẩy ra sau.
- Ở tư thế chếch phải trước (OAD):
+ Bờ trước của bóng tim mạch có xu hướng lấp đầy khoảng sau xương ức.
+ Hình nón phổi thường lồi.
TÀM NHĨ PHẢI TO
- ở tư thế trước-sau: cung dưới phải lồi.
- Ở tư thế chếch trái – trước (OAG): phần trên của bờ trước tạo thành góc nhọn.
- ở tư thế chếch phải trước (OAD): tâm nhĩ phải lấp đầy phần dưới của khoảng sau tim nhưng không đẩy tim ra sau như trong giãn tâm nhĩ trái.
Quan sát các mạch máu
ĐỘNG MẠCH CHỦ
- Độ mờ của động mạch chủ: các vết mờ thô ở rìa quai động mạch chủ là các mảng xơ vữa. Các vết mờ mịn và thắng là do giang mai.
- Đường kính: có thế phát hiện phình động mạch chủ bằng cách phát hiện sự thay đổi khẩu độ của động mạch chủ, nhất là ở phim chụp nghiêng và OAG.
- Đường đi: bình thường, động mạch chủ tạo thành chỗ lõm ở thực quản (có baryt). Trong trường hợp tư thế lệch phải thì lõm ở bên phải. Hình ảnh có SỐ 3 ở cung trái trên là hình ảnh điển hình của hẹp động mạch chủ. Chỗ cong trên cùng của số 3 thường không rõ và hình như nút động mạch chủ không có. Người ta chỉ thấy chỗ móc của Số 3, tương ứng với chỗ hẹp và chỗ cong ở dưới nói lên chỗ giãn ở dưới chỗ hẹp. Sau 40 tuổi, động mạch chủ bắt đầu to ra, vượt khỏi bóng của cột sống ở bên phải rồi cả ở bên trái. Nút động mạch chủ trở nên lồi và đường đi của động mạch chủ ngực có thề ngoằn ngoèo dù động mạch chủ không bị giãn.
- Giãn động mạch phổi: cung trái giữa lồi và dài ra, rốn phổi rất rõ. Các động mạch phổi đập mạnh (rốn phổi khiêu vũ), nhu mô phổi đậm.
- Hẹp động mạch phổi: không có cung giữa, rôn phổi không rõ và phổi trong. Hẹp động mạch phổi ở chỗ van (không phải ở phần phễu) thường có giãn sau chỗ hẹp (phổi trong làm nghi ngò có hẹp động mạch phổi).
Tìm các vết vôi hoá
- Vôi hoá ở van hai lá: có thể thấy được ở tư thế OAG, ở phần sau-dưới của bóng tim, nói lên có tổn thương ở van tim.
- Vôi hoá ở động mạch chủ: thấy ở tư thế OAG, hơi ở phía trên và phía trước các vết vôi hoá của van hai lá.
- Vôi hoá màng ngoài tim: thấy rõ hơn trên phim OAG hoặc phim chụp nghiêng, bao quanh bóng tim, là dấu hiệu của viêm màng tim co thắt.
- Vôi hoá ở động mạch vành: tìm kiếm ở tư thế trước-sau, tốt nhất là trên màn hình có khuếch đại độ sáng; là dấu hiệu bệnh mạch vành ở người dưới 50 tuổi.
Quan sát màng ngoài tim
Không thấy được màng ngoài tim khi khám X quang, trừ trường hợp màng ngoài tim bị vôi hoá. Tràn dịch màng ngoài tim làm bóng tim to ra, che các rốn phổi (tim to không che lấp rốn phổi). Nếu tràn dịch vừa phải thì góc tim – hoành trở nên nhọn hơn. Nếu tràn dịch tăng lên và tràn dịch nhiều thì góc này bị mất, bóng tim có hình tam giác và toàn bộ bờ trái trở nên thẳng. Bình thường, ở tư thế nghiêng trái, ở sau xương ức có một đường sáng tương ứng với khối mỡ bao quanh tim. Khi có tràn dịch màng ngoài tim nhiều thì đường sáng này tách khỏi bờ sau của xương ức khoảng 2 -3 cm.
Quan sát trường phổi
Ứ ĐỌNG Ở PHỔI
- Rốn phổi bị mờ và liền với bóng tim.
- Mạng mạch máu-phế quản đậm. Có các đường đậm hay đường Kerley B xuất hiện nếu có dịch ở các vách liên thuỳ. Đó là các đường nằm ngang ở cạnh ngoài các thuỳ dưới nhưng không chạm tối màng phổi.
- Hình ảnh nhu mô: có hình ảnh các nốt tròn lớn, như cụm bông, đứng riêng rẽ hoặc dính vào nhau, thường có ở cả hai bên, hơi đối xứng và thường có nhiều ở vùng cạnh rốn phổi. Hình ảnh có nốt tròn nhỏ ít gặp hơn và được thấy trong hẹp hai lá có chảy máu trong phế nang và nhiễm sắc tố” sắt.
- Bệnh tim bẩm sinh không gây xanh tím: thông liên nhĩ hoặc liên thất, còn ống thông động mạch, tĩnh mạch phổi bất thường, thông liên động mạch chu – phổi, vỡ xoang Valsalva, đảo ngược phủ tạng được điểu chỉnh. Trong các trường hợp này, động mạch phổi to ra và đập mạnh, mạng mạch – phế quản đậm tới tận rìa phổi.
- Bệnh tim bẩm sinh gây xanh tím: các mạch máu lớn bị đảo ngược vị trí, truncus arteriosus, chỉ có một tâm thất, cần chú ý là trong hội chứng Eisenmenger, các động mạch phổi bị to ra nhưng vùng rìa của phổi lại sáng một cách bất thường và có ít mạch.
GIẢM TƯỚI MÁU Ở PHỔI: các trường phổi sáng một cách bất thường trong hẹp hai lá, tứ chứng Fallot, không có van ba lá, bệnh Ebstein và một scí thể tăng áp suất động mạch phổi.
Quan sát màng phổi: suy tim hay có tràn dịch màng phổi. Trước hết tràn dịch làm mất góc sườn-hoành, thường ở bên phải. Có thể tràn dịch nhiều làm lệch trung thất. ít khi tràn dịch giữa các thuỳ phổi.
Chụp cắt lớp
Chụp cắt lớp có ích trong các trường hợp sau:
- Phình động mạch chủ, phình động mạch chủ bị tách: chụp cắt lóp rất có ích để chẩn đoán phình động mạch chủ ở ngực hoặc ở bụng. Trong trường hợp phình động mạch tách, chụp cắt lớp cho biết tiến triển như thế nào mà không cần chụp động mạch.
- Tràn dịch màng ngoài tim: để chẩn đoán tràn dịch màng phổi, chụp siêu âm tim được ưa dùng hơn chụp cắt lớp. Tuy nhiên, chụp cắt lóp có thể bổ sung tốt cho siêu âm tim trong các trường hợp nghi ngờ.
- Chẩn đoán phân biệt khối u trung thất cạnh tim và bóng tim to.
- Chẩn đoán các tổn thương trong tim: tìm vết vôi hoá ở van hoặc ở động mạch vành, khối u trong tim (u cơ, huyết khối bám vào thành tim), rối loạn chức năng van nhân tạo.
- Xem chỗ nôi động mạch chủ – vành có thông không sau khi tiêm chất cản quang vào tĩnh mạch: kỹ thuật này chỉ cho biết có tắc hoàn toàn ở chỗ nôl không, không cho biết có hẹp từng phần.
