Xơ gan

Định nghĩa

Bệnh lan toả và không thể phục hồi của gan, bao gồm:

• Mô xơ phát triển (xơ hoá),
• Tổn thương tế bào gan,
• Có các hạt tái tạo có kích thước khác nhau,
• Cấu trúc bình thường của gan bị thay đổi.

Xơ gan là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh mạn tính của gan thường có khởi đầu là xơ hoá và/ hoặc có tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

Phân loại: phân loại xơ gan không có giá trị mấy vì xơ là một kiểu đáp ứng của gan đôi với nhiều tác nhân. Các nguyên nhân khác nhau có thể gây ra các hội chứng có hình thái hoặc lâm sàng giống nhau. Mặt khác, các thể giải phẫu bệnh khác nhau có thể chỉ là các giai đoạn tiến triển khác nhau của một quá trình.

PHÂN LOẠI THEO NGUYÊN NHÂN:

• Do rượu: là nguyên nhân gây 50% số xơ gan. Thiếu dinh dưỡng làm tăng nguy cơ bị xơ gan.
• Viêm gan virus, nhất là viêm gan B và c mạn tính.
• Thuốc và các chất độc (không kể rượu): xem viêm gan do thuốc và do chất độc.
• Tắc mật kéo dài.
• Xơ đường mật nguyên phát.
• ứ máu do tim mạn tính và kéo dài, bệnh có tắc nghẽn tĩnh mạch trên gan, hội chứng Budd-Chiari.
• Nguyên nhân khác: nhiễm sắc tố sắt, bệnh Wilson, xơ hoá gắn với các bệnh như viêm đại tràng loét, bệnh sarcoid, một số bệnh nhiễm khuẩn (sán máng, toxoplasma, giang mai giai đoạn 3), rối loạn chuyển hoá (glycogen, không dung nạp fructose, thiếu hụt alpha 1 antitrypsin, nối thông hỗng – hồi tràng).
• Xơ gan không rõ nguyên nhân hoặc do di truyền ẩn.

PHÂN LOẠI THEO HÌNH THÁI

• Xơ gan có hạch vi thể: phần lớn các hạt tân tạo có kích thước < 3mm. Tương ứng với xơ gan Laennec (thuờng do nghiện rượu; còn được gọi là “xơ gan teo”).
• Xơ gan có hạch to: các hạch > 3mm và có thể lớn tới 5 cm đường kính. Thể này thường gắn vào các đợt hoại tử gan rộng. Viêm gan virus có vai trò quan trọng trong bệnh căn nhưng các yếu tố như chất độc, chuyển hoá và thiếu chất dinh dưỡng cũng có thể có vai trò trong bệnh sinh. Ung thư tiến triển (u gan ác tính) hay gặp ở thể này hơn là thể có hạch vi thể. Nói chung, xơ gan hạch to tương ứng với xơ sau hoại tử hoặc xơ sau viêm gan.
• Xơ gan hỗn hợp: có cả hạch vi thể và hạch to.

PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG

• Xơ gan do rượu.
• Xơ gan sau viêm gan.
• Xơ đường mật nguyên phát.
• Xơ đường mật thứ phát.
• Gan tim.
• Xơ gan hiếm gặp hoặc không rõ căn nguyên.

CHI CHÚ – thuật ngữ “gan nhiễm xơ” dùng để nói gan có nhiều mô xơ, quan sát được ở mẫu sinh thiết dưới kính hiển vi. Tình trạng này là do gan chịu ảnh hưởng của nhiều tác nhân khác nhau, nhất là do tăng áp lực tĩnh mạch cửa, viêm hoặc nhiễm khuẩn mạn tính ở gan và một số bệnh khác.

XƠ GAN DO NGHIỆN RƯỢU

Tên khác: xơ gan Laennec, xơ gan do ethylic, xơ gan teo.

Căn nguyên: xơ gan hình thành khi uống hàng ngày từ 60 – 100 g rượu tinh khiết (dưới dạng rượu vang, bia hoặc rượu nặng) ở đàn ống và khoảng 20 g ở phụ nữ trong 10 – 15 năm. Thiếu dinh dưỡng là yếu tố thuận lợi. Xơ gan có thể xảy ra sau viêm gan do rượu (xem bệnh này).

Giải phẫu bệnh: thường là xơ thể có hạch vi thể. Gan có màu hung, khó cắt và trông như có hạt. Dưới kính hiển vi, cấu trúc của gan bị đảo lộn: có xơ bao quanh tiểu thuỳ, các bè gan rời rạc có các tế bào gan bị thâm nhiễm mỡ, các đám tế bào gan mới được tạo ra và đôi khi có mầm mông của tĩnh mạch trung tâm tiểu thuỳ. Trước đấy, có thể có các đợt bị viêm gan cấp do rượu và gan bị thâm nhiễm mỡ (triglycerid).

Triệu chứng: xơ gan do nghiện rượu thường là không có triệu chứng trong nhiều năm hoặc kín đáo, thể hiện bằng suy nhược, chán ăn, sút cân, bất lực ở đàn ống và rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ. Hiếm khi được phát hiện qua biến chứng; có thể được phát hiện ngẫu nhiên khi mổ xác.

Khám: thường sờ thấy gan to, bờ rắn và sắc. Lách cũng có thể to. Lòng bàn tay đỏ, phần trên của thân có các u mạch hình sao, các tuyến mang tai phì đại, vú to, tinh hoàn bị teo, có rụng lôn& ở đàn ống. Các tĩnh mạch bụng bị giãn, tạo thành hình đầu sứa là dấu hiệu kinh điển của tăng áp lực tĩnh mạch cửa (xem hội chứng này).

Biến chứng

• Vàng da: bilirubin kết hợp và bilirubin tự do tăng, đôi khi gamma – GT và phosphatase kiềm tăng. Điều này nói lên có suy tế bào gan hoặc có thể là do viêm gan virus.
• Xuất huyết đường tiêu hoá: vỡ các phình tĩnh mạch thực quản, đôi khi viêm dạ dày sói mòn hoặc loét dạ dày – tá tràng. Phải nội soi để xác định chảy máu từ đâu.
• Cổ trướng: dịch chứa ít protein (<15 g/1) và có thể bị nhiễm khuẩn (trực khuẩn coli, phế cầu). Nguy cơ bị nhiễm khuẩn huyết có vi khuẩn Gram âm.
• Bệnh não do gan: thường xảy ra sau xuất huyết đường tiêu hoá, sau điều trị bằng thuốc lợi tiểu hoặc do bị nhiễm khuẩn.
• Hội chứng gan-thận (xem hội chứng này).
• U gan ác tính: u carcinoma tế bào gan có thể làm thể trạng sa sút nhanh chóng, gây xuất huyết tiêu hoá, làm tăng alpha- íoetoprotein huyết thanh. Chẩn đoán xác định bằng chụp siêu âm cắt lớp, chụp cắt lớp và chụp động mạch chọn lọc.

Xét nghiệm cận lảm sàng: các test chức năng gan có thể bình thường cho tới khi bị xơ nặng.

• SGOT và SGPT tăng vừa phải. Thường SGOT < SGPT.
• Albumin huyết giảm, gamma­globulin cao, prothombin giảm.
• Cholesterol huyết bình thường hoặc giảm.
• Bilirubin huyết (nhất là bilirubin kết hợp hay trực tiếp) tăng nhiều hoặc ít.
• Thể tích trung bình hồng cầu tăng trong 60-70% số trường hợp.
• Tỷ số IgA/transferin: >3 (bình thường < 1,4).

Xét nghiệm bổ sung

• Soi dạ dày: phát hiện giãn tĩnh mạch thực quản (tăng áp lực tĩnh mạch cửa).
• Siêu âm: tìm cổ trướng, khối u gan, giãn đường mật không phát hiện được bằng khám lâm sàng.
• Sinh thiết gan: cho biết tế bào học của xơ gan.

Chẩn đoán

• Tiền sử có nghiện rượu mạn tính (nếu hỏi được tiền sử).
• Gan to, có bò rắn (đôi khi không sờ thấy).
• Dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa, tuần hoàn bàng hệ ở bụng, u mạch hình sao.
• Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.

Chẩn đoán phân biệt: thường khó; cần phải xét đến tất cả các thể do các bệnh gan có căn nguyên, khác nhau nhất là các bệnh gan do rượu: viêm gan do rượu, gan nhiễm m3 và có khi cả xơ gan sau hoại tử. cần phân biệt với cả xơ gan nguyên phát hoặc thứ phát do mật, nhiễm sắc tố sắt, bệnh Wilson.

Tiên lưọng: xơ gan có thể ổn định ở người bỏ rượu trước khi bệnh có biến chứng. Khi xơ gan đã có xuất huyết tiêu hoá, cổ trướng, vàng da thì thời gian sống sót trung bình không quá 5 năm. Ghép gan đã làm thay đổi tiên lượng dài ngày của bệnh này.

Điều trị

• Bỏ hẳn rượu.
• Chế độ ăn: xem chế độ ăn trong xơ gan.
• Lợi tiểu: nên dùng thuốc kháng aldosteron (Spironolacton). Các thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai gây nguy cơ bị bệnh não.
• Nếu bị cổ trưâng: xem tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
• Nếu bị bệnh não do gan: xem từ này.
• Nếu bị xuất huyết đường tiêu hoá: xem giãn tĩnh mạch thực quản.
• Xơ nặng: ghép gan.

Phòng bệnh: phát hiện sớm và điều trị người nghiện rượu.

XƠ GAN NGUYÊN PHÁT DO MẬT

Tên khác: Xơ gan vàng, viêm đường mật mạn tính phá huỷ không mủ hoặc xơ hoá, bệnh Hanot- MacMahon, xơ tự miễn.

Định nghĩa: ứ mật trong gan mạn tính dẫn đến phá huỷ các ống mật liên thuỳ và xơ gan.

Căn nguyên: rất có thể do tự miễn.

Giải phẫu bệnh: các khoảng cửa bị lympho và tương bào thâm nhiễm từng chỗ hoặc lan toả tạo thành các u hạt có tế bào khổng lồ. Trong tế bào gan có các thể Mallory giống như trong viêm gan do rượu. Các ống mật có kích thước trung bình bị phá huỷ dần và bị thay thế bằng mô xơ, trong đó có các nhân tái tạo. Tình trạng ứ mật rõ.

Triệu chứng: xơ đường mật nguyên phát là một bệnh hiếm, chủ yếu gặp ở phụ nữ từ 40 – 50 tuổi. Bệnh không có triệu chứng trong một thời gian dài và chỉ biểu hiện bằng, phosphatase kiềm tăng.

• Ngứa: có thể có trước khi vàng da.
• Vàng da ứ mật tăng dần, có ngứa.
• Da: phần da bị chiếu nắng sạm đi. Ban vàng mi mắt và các u vàng đôi khi nổi lên ở da (lòng bàn tay, bàn chân), ở gân cổ tay, cổ chân.
• Triệu chứng khác: gan cứng, đôi khi to, lách to vừa phải. Hay gặp hội chứng kém hấp thu, phân có mỡ, có khi xốp xương và gãy xương tự phát. Các dấu hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửa thường xuất hiện rất muộn.
• Các bệnh đi kèm: viêm đa khớp mạn tính tiến triển, viêm tuyến giáp Hashimoto, hội chứng Sjögren (giảm bài tiết nước mắt, nước mũi và nước bọt), nhiễm acid do ống thận; nếu có hội chứng CREST (xem hội chứng này) kèm theo thì tạo thành hội chứng

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Phosphatase kiềm, gamma glutamyl transferase (gamma- GT), 5’-nucleotidase tăng cao.

Các transaminase bình thường hoặc tăng nhẹ.

• Bilirubin lúc đầu bình thường, sau tăng dần theo tiến triển của bệnh.
• Cholesterol và globulin miễn dịch IgM tăng.
• Kháng thể kháng ty lạp thể: có trong 80-85% số trường hợp. Chỉ có M₂ là điển hình.
• Ceruloplasmin huyết cao.

Chẩn đoán: dựa vào việc đường mật bị tắc và bị giãn, có kháng thể kháng ty lạp thể, IgM tăng cao, có bệnh tự miễn khác kèm theo. Khẳng định chẩn đoán khi xét nghiệm sinh thiết gan thấy có thâm nhiễm lympho và tương bào ở khoảng cửa.

Chẩn đoán phân biệt: xơ đường mật thứ phát (tắc mật ngoài gan), viêm gan mạn tính đang hoạt động, viêm xơ đường mật nguyên phát, ứ mật do thuốc.

Tiên lượng: tuỳ trường hợp. Tiên lượng xấu nếu có suy gan và / hoặc có bệnh não do gan, xuất-huyết tiêu hoá, có hội chứng gan-thận.

Điều trị

• Acid ursodesoxycholic làm bệnh chậm tiến triển. Cortoicoid, thuốc ức chế miễn dịch, D- penicillamin không làm thay đổi tiến triển bệnh.
• Điều trị triệu chứng ngứa: Colestyramin 4g/ngày.
• Giảm ăn mổ (mạch dài) và thay thế bằng triglycerid mạch vừa (biệt dược: Liprocil, Portagen), liều 1 -2 g/kg/ngày là các chất được hấp thu không phụ thuộc vào muối mật.
• Điều trị kém hấp thu và phân có mỡ: bổ sung vitamin B12 và các vitamin tan trong mỡ (A,D,K), calci và sắt.
• Ghép gan: chỉ định trong các trường hợp nặng có cổ trướng, vàng da, bilirubin huyết tăng rất cao, xuất huyết đường tiêu hoá.

XƠ GAN THỨ PHÁT DO MẬT

Tên khác: xơ gan do ứ mật.

Định nghĩa: xơ gan thứ phát do mật bị tắc hoàn toàn hoặc một phần ở ngoài gan.

Căn nguyên: cản trở ở đường mật trung bình đã 5 – 6 năm mối dẫn đến xơ gan. Trong một vài trường hợp, nhiễm xơ xảy ra 6 tháng sau khi bị tắc.

Giải phẫu bệnh: gan to, màu vàng-

xanh, có hạt. Các ống mật nhỏ bị giãn và chứa đầy mật. Các khoảng cửa bị lympho thâm nhiễm và có phản ứng xơ. Có các vùng tế bào gan bị hoại tử và đến giai đoạn muộn thì có các nhân tái tạo.

Triệu chứng: giống như của xơ gan nguyên phát do mật, trừ vàng da là thay đổi theo các đợt có viêm đường mật. Xơ gan thứ phát do mật có thể không có vàng da nếu mật không bị tắc hoàn toàn (ví dụ trong viêm tuỵ mạn tính). Trong một số trường hợp, bệnh cảnh là các triệu chứng của bệnh chính (ví dụ, sỏi đường mật).

Xét nghiệm cận lâm sàng: thay đổi giống như ở xơ gan nguyên phát do mật. Không có kháng thể kháng ty lạp thể. Nếu có tăng bạch cầu thì nên nghĩ đến viêm đường mật hoặc apxe gan.

Chân đoán: dựa trên việc phát hiện thấy tắc ở đường mật chính.

Điều trị: giải quyết tắc mật ngoài gan bằng phẫu thuật hoặc qua nội soi nếu có thể được. Nếu không phải điều trị triệu chứng (xem xơ gan nguyên phát do mật, xơ gan do nghiện rượu, viêm đường mật).

XƠ GAN SAU VIÊM GAN

Tên khác: xơ gan sau hoại tử, teo gan vàng bán cấp, hoại tử gan bán cấp, xơ gan do nhiễm độc.

Định nghĩa: xơ gan thứ phát sau một hoặc nhiều đợt gan bị hoại tử cấp tính.

Căn nguyên

• Viêm gan virus B hoặc Thường tiếp theo viêm gan mạn tính hoạt động.
• Viêm gan do thuốc hoặc do chất độc.
• Rượu: xơ gan do nghiện rượu nặng có thể có dạng của xơ gan sau hoại tử.
• Xơ gan do di truyền lặn: không tìm thấy nguyên nhân ở 10% số trường hợp xơ gan

Giải phẫu bệnh: gan to, có các nhân không đều kích thước 3mm – 1 cm hoặc hơn. Các nhân được ngăn cách bỏi một mô xơ bị thâm nhiễm lympho.

Triệu chứng: xơ gan có thể không có triệu chứng trong nhiều năm và chỉ được phát hiện một cách tình cờ khi mổ xác hoặc có biến chứng (cổ trướng, vàng da, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết tiêu hoá, bệnh não do gan, carcinom gan). Đôi khi có tiền sử viêm gán virus, nghiện rượu, nhiễm chất độc với gan.

Xét nghiệm cận lâm sàng: xem xơ gan do nghiện rượu. Nếu có tiền sử viêm gan virus, tìm kháng nguyên HBs, kháng thể anti-HBc hoặc kháng thể anti-HC.

Chẩn đoán: dựa vào sinh thiết gan. Không phải lúc nào cũng thấy do gan không đồng nhất.

Điều trị: tuỳ theo tiền sử: viêm gan mạn tính hoạt động hay xơ gan do nghiện rượu.

Xơ hoá đường mật

Tên khác: xơ gan bẩm sinh.

Căn nguyên

Là một dị tật ở đường mật trong gan di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thân.

Giải phẫu bệnh

Các đường dẫn mật tăng sinh, có dạng các nang nhỏ. Khoảng cửa bị nhiễm xơ. Đôi khi các đường mật giãn thành túi (bệnh Caroli).

Triệu chứng

Ở trẻ nhỏ hoặc người trẻ tuổi có gan lách to, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đôi khi có các đợt viêm đương mật. Trong gần 50% số trường hợp có kèm theo tuỷ thận bọt biển hoặc thận đa nang ở người trẻ (có thể thấy khi chụp đường tiết niệu qua tĩnh mạch).

Chẩn đoán phân biệt

Xơ gan-cửa. (xem tăng áp lực tĩnh mạch cửa không rõ nguyên nhân).

Điều trị

Nối thông cửa-chủ nếu bị xuất huyết tiêu hoá.