Là một biến chứng nguy hiểm đến tính mạng người bệnh, nguyên nhân là do thiếu insulin đã gây ra những rối loạn nặng nề trong chuyển hóa protein; lipid và carbohydrate. Đây là một cấp cứu nội khoa cần phải được theo dõi tại các khoa điều trị tích cực.

NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CHÍNH TRONG SINH LÝ BỆNH

Hôn mê nhiễm toan ceton là hậu quả của hai yếu tố kết hợp chặt chẽ, đó là: thiếu insulin và tăng tiết các hormon đối kháng với insulin của hệ thống hormon đối lập, làm tăng glucose máu.

Thiếu insulin gây tăng glucose máu do tăng phân huỷ glycogen từ gan, tăng tổng hợp glucose tại gan từ các aminoacid, giảm tiêu thụ glucose tại mô ngoại vi (cơ vân và mô mỡ). Tăng glucose máu dẫn đến tăng thải đường niệu, kéo theo mất nước và điện giải. Tình trạng nhiễm toan ceton còn gây nôn, làm tình trạng mất nước ở người bệnh càng nặng nề thêm.

Trong nhiễm toan ceton, hệ thống thăng bằng glucose máu thông qua vai trò điều hoà hormon bị rối loạn: Các hormon như Catecholamin, Cortisol, GH đều tăng rõ rệt. về mặt sinh học chúng là những chất đối kháng với insulin, có tác dụng thúc đẩy quá trình toan hoá làm cho bệnh nặng lên. Trong số này glucagon có vai trò đặc biệt quan trọng, vì glucagon kích thích quá trình phân huỷ glucose ở gan, tăng thuỷ phân lipid, kích thích bài tiết acid béo vào tuần hoàn.

Việc tăng sản xuất ra glucose và giảm sử dụng glucose, tăng tạo acetoacetic và 3-β-hydroxybutiric acid từ các acid béo tự do đã làm tình trạng toan máu ngày càng tăng, tình trạng này càng nặng thêm bởi sự mất nước và giảm lưu lượng máu đến thận.

Có 3 thành phần tạo nên thể ceton là: Acetoacetat, beta- hydroxybutyrat, aceton. Thể ceton tăng lên trong vòng từ 1 – 2 giờ sau khi lượng insulin máu hạ xuống.

Rối loạn nước, điện giải và thăng bằng kiểm toan

Người bệnh nhiễm toan ceton thường mất nước do tăng bài niệu; nôn cũng làm mất nước và điện giải. Người ta thấy nếu một người bị mất vào khoảng 5 – 7 lít dịch, sẽ kèm theo một lượng điện giải bị mất bao gồm:

Natri mất từ 700 – 1000 mmol/l.
Kali mất từ 250 đến 500 mmol/l.
Chlorid mất từ 500 đến 700 mmol/l.
Calci mất từ 50 đến 150 mmol/l.
Phosphat mất từ 50 đến 150 mmol/l.

TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Yếu tố thuận lợi

Nhiễm toan ceton nhiều khi xảy ra không rõ nguyên nhân, nhưng sẽ dễ dàng xảy ra nếu người mắc bệnh đái tháo đường typ 1 có thêm:

Các bệnh nhiễm trùng như viêm phổi, viêm màng não, các nhiễm trùng đường tiêu hoá, nhiễm trùng tiết niệu, cảm cúm v.v.
Chấn thương, kể cả các stress về tinh thần.
Nhồi máu cơ tim, đột quị v.v.
Sử dụng các thuốc có cocain v.v.
Sử dụng thuốc hạ glucose máu không đúng chỉ định và liều lượng.

Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng:

Buồn nôn và nôn.

Khát nhiều, uống nhiều và đái nhiều.

Mệt mỏi và/hoặc chán ăn.

Đau bụng.

Nhìn mờ.

Các triệu chứng về ý thức như ngủ gà, mơ màng.

Các dấu hiệu:

Nhịp tim nhanh.

Hạ huyết áp.

Mất nước.

Da khô nóng.

Thở kiểu Kussmaul.

Suy giảm ý thức và/hoặc hôn mê.

Hơi thở có mùi ceton.

Sụt cân.

Dấu hiệu cận lâm sàng

pH máu động mạch < 7,2.
Bicacbonat (huyết tương) < 15meq/l
Glucose máu > 13,9mmol/l.
Ceton máu tăng, ceton niệu dương tính Đánh giá dựa vào nồng độ ceton máu.

Nồng độ ceton máu (mmol/l)	Đánh giá
<0,6	Binh thường
> 1,0	Tăng ceton máu
>3,0	Nhiễm toan ceton

THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ

Mục đích: Loại bỏ những yếu tố đe doạ đến mạng sống người bệnh.

Điều cần làm là: Chống mất nước, bù đủ lượng insulin, thăng bằng điện giải, toan kiềm.

Trong thực tế, mức độ tăng glucose máu, tình trạng toan hoá, tình trạng mất nước và trạng thái tâm thần, phụ thuộc vào mức độ tạo ra glucose, phân huỷ lipid và mức độ hình thành các thể ceton. Bên cạnh đó các yếu tố khác như tình trạng dinh dưỡng, thời gian nhiễm toan – ceton; mức độ thiếu insulin, các loại thuốc đã sử dụng…v.v, đều có ảnh hưởng đến thực trạng và tiên lượng bệnh.

Nếu dựa vào mức độ nhiễm toan ceton để tiến hành can thiệp, có thể tham khảo tiêu chuẩn đề xuất dưới đây:

Ceton máu (mmol/l)	Thái độ xử trí
<0,6	Không xử trí. Theo dõi lượng glucose máu
0,6- 1,5	Cứ 2 – 4 giờ kiểm tra lại glucose và ceton máu
1,5-3	Nguy cơ nhiễm toan ceton. cần can thiệp
>3,0	Can thiệp tích cực, tránh hỏn mê

Theo dõi người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton

Theo dõi lâm sàng

Tình trạng tinh thần 1 giờ/lần.
Các chỉ số phản ánh sự sống (nhiệt độ, mạch huyết áp, nhịp thở) 1 giờ/1 lần.
Điện tâm đồ.
Cân nặng (nếu có thể).

Theo dõi cận lâm sàng

Glucose máu (tại giường) 1 giờ/llần.
Kali máu, pH 1 – 2 giò/llần.
Na⁺, Cl’, Bicarbonat 2 – 4 giờ/llần.
Phosphat, magie 4 – 6 giò/llần.
Ưre hoặc creatinin 4 – 6 giờ/llần.
Thể ceton niệu 2 – 4 giò.
Calci máu: theo chỉ định.
Hematocrit: theo chỉ định.

Các xét nghiệm khác (nếu cẩn)

Cấy máu.
Cây nước tiểu, soi tìm tế bào.
Công thức máu, đặc biệt quan tâm đến số lượng bạch cầu.
Amylase máu.
Các rối loạn về chuyển hóa lipid máu.
Hút dịch dạ dày xét nghiệm.
Ceton máu.

Theo dõi điều trị

Lượng dịch vào – ra 1 – 4 giò/llần.
Lượng insulin tiêm truyền (đơn vị/l/h) 1 – 4 giờ/llần.
Kali (mmol/l/h) 1 – 4 giờ/llần.
Glucose huyết tương (mmol/l) 1 – 4 giò/llần.
Bicarbonat và phosphat 1 – 4 giờ/llần.
Bù phụ nước và điên giải:

Mất nước xảy ra ở tất cả mọi người bệnh đái tháo đường có nhiễm toan ceton, mất nước thường kèm theo mất điện giải. Nguyên nhân có nhiều, ví dụ như do đái nhiều, do tăng thông khí, do nôn và ỉa chảy v.v.

Cách tốt nhất để đo mức độ mất nước là theo dõi số cân nặng bị sụt cấp; theo dõi các triệu chứng mất nước trên lâm sàng như hạ huyết áp, da khô, niêm mạc khô…

Bù phụ đủ nước và điện giải thăng băng bằng toan kiềm kịp thời là việc làm có ý nghĩa sống còn với người bệnh. Dung dịch sử dụng trong cấp cứu nhiễm toan ceton được ưa dùng nhất là muối đẳng trương, natri clorua 0,9% .

Giới thiệu một phác đồ điều trị cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton

Giờ thứ 1: Dung dịch NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat: 15-20ml/kg (tức là 500ml/m²/h). Trường hợp người cao tuổi hoặc người có bệnh tim kèm theo lượng dịch có thể thấp hơn.
Giờ thứ 2: Dung dịch NaCl đẳng trương 15 ml/kg, nếu người bệnh có tăng Natri máu hoặc suy tim ứ huyết thì dùng dung dịch NaCl 0,45%.
Giờ thứ 3: Giảm lượng dịch truyền xuông còn 7,5ml/kg/h (người trưởng thành) hoặc từ 2 – 2,5ml/kg/h (ở trẻ nhỏ), dung dịch thường được sử dụng trong giai đoạn này là NaCl 0,5%.
Giờ thứ 4: Tuỳ diễn biến lâm sàng mà xem xét lượng dịch vào ra cho phù hợp. Khi lượng glucose máu xấp xỉ 13,9 mmol/l có thể thay dung dịch NaCl bằng đường glucose đẳng trương có kèm theo insulin. Tiếp tục đường truyền tĩnh mạch cho tới khi người bệnh có thể ăn được (hết nôn và buồn nôn). Đồng thời insulin cũng nên chuyển từ đường tĩnh mạch sang tiêm dưới da. Nên dùng insulin bán chậm trước khi chuyển từ tiêm tĩnh mạch sang dưới da, nhằm tạo ra sẵn trong máu một lượng insulin cần thiết, không để xảy ra thiếu hụt insulin dù trong giai đoạn ngắn. Liều lượng insulin và thể loại đường tiêm đều phụ thuộc vào hàm lượng glucose trong máu.
Ghi chú: Trẻ em <10 tuổi việc bù nước không tính theo cân nặng mà phải theo diện tích bề mặt cơ thể (lúc này có thể lấy con số quy đổi tương tự, ví dụ trẻ nặng 30kg ~ lm².

Thông thường lượng dịch cần truyền cho người bị hôn mê nhiễm toan ceton trung bình là từ 5 đến 7 lít. Lượng dịch này hầu như phải đưa vào cơ thể trong 24 giờ đầu.

Sử dụng insulin

Có thể nói thiếu insulin máu đóng vai trò trung tâm trong vòng xoắn bệnh lý của nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Insulin ức chế quá trình tạo ra các thể ceton, ức chế việc phân huỷ các glycogen và tân tạo glucose, ức chế phân huỷ lipid, thúc đẩy sự trao đổi Natri và các điện giải khác ở thận. Tóm lại bù đủ insulin là yếu tố cần thiết và tích cực để sửa chữa tình trạng nhiễm toan ceton của người đái tháo đường.

Chỉ có insulin có tác dụng nhanh mới được dùng trong cấp cứu. Đường vào tốt nhất là đường tĩnh mạch (tiêm hoặc truyền). Tiêm bắp insulin cũng được sử dụng, nhưng chỉ trong trường hợp nhiễm toan ceton không quá nặng.

Phác đồ cấp cứu với Insulin

* Đường tĩnh mạch

Liều ban đầu từ 0,1- 0,15 IU/kg/h (tiêm tĩnh mạch).
Truyền tĩnh mạch với liều và tốc độ 0,1 IU/kg/h.
Thay đổi tỷ lệ truyền insulin:

+ Không có đáp ứng sau 2 – 4 giờ, phải tăng liều truyền gấp hai lần (phải kiểm tra kỹ để đảm bảo lượng insulin đã chỉ định đã được đưa vào cơ thể người bệnh).

+ Nếu lượng glucose máu <13,9mmol/l; chia đôi liều lượng truyền của insulin hoặc thêm dung dịch Glucose 5% (Dextrose).

Trường hợp người bệnh hôn mê không đo được cân nặng, người ta cũng có thể dựa vào nồng độ glucose huyết tương để chỉ định liều insulin truyền tĩnh mạch cho người đái tháo đường có nhiễm toan ceton như dưới đây.

Glucose máu ( mmol/l)	Tỷ lệ truyền insulin (lU/h)
0-3,9	0,5
4,0-6,9	10
7,0-9,9	2,0
10,0- 14,9	3,0
15,0-19,9	4,0
>20,0	50

Ghi chú: Sơ đồ bậc thang này chỉ được sử dụng khi người bệnh có triệu chứng nhiễm toan ceton hoặc vừa thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

Lưu ý, dù lượng glucose máu đã được duy trì ở mức độ từ 11,1 – 13,9mmol/l, nhưng không ngừng truyền insulin đột ngột. Chỉ được ngừng truyền insulin sau khi đã tiêm insulin dưới da từ 1 – 2 giờ.

Đường tiêm bắp

Insulin tác dụng nhanh:

Giờ đầu 0,5U/kg.

Mỗi giờ sau với liều 0,1 IU/kg cho tới khi glucose máu đạt 13,9mmol/l.

Mỗi 2 giờ sau khi đã đạt 13,9mmol/L tiếp tục tiêm liều 0,lđơn vị/kg cho tới khi nồng độ glucose máu đạt tối giới hạn, dao động từ 11,1 – 13,9mmol/l. Lúc này có thể cho insulin bán chậm bằng đường tiêm bắp.

Lượng glucose máu thường trở lại bình thường trước khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton. Vì thế khi lượng glucose máu dao động xung quanh 13,9mmol/l vẫn phải truyền insulin, nhưng tỷ lệ phải giảm xuống khoảng một nửa, đồng thời glucose 5% cũng được đưa vào để duy trì lượng glucose huyết xung quanh ll,lmmol. Thời gian duy trì tình trạng này vào khoảng 12 – 24 giờ đầu. Nếu giảm nhanh hơn có thể dẫn tới nguy cơ phù não.

Theo dõi và bù kali

Người bệnh đái tháo đường nhiễm toan ceton về thực chất bị mất nhiều kali, dù nồng độ kali trong xét nghiệm máu bình thường thậm chí có thể tăng nhẹ.

Trong thực tế lượng kali huyết tương tăng trong hôn mê do nhiễm toan ceton (> 6,0 mmol/l) có thể gặp khoảng 2%. Lượng kali này có thể mất qua đường thận (do mất khả năng tái hấp thu) hoặc do nôn mửa, do ỉa chảy v.v. (bảng 12.1).

Tỷ lệ có hạ kali máu thường gặp vào khoảng 5,0% số người bị nhiễm toan ceton.

Bảng 12.1. Các yếu tố làm thay đổi nồng độ kali trong nhiễm toan ceton.

Nguyên nhân	Cơ chế	Hậu quả
Thiếu insulin	Ngăn kali vào trong tế bào	Mất K⁺ nội bào
Toan chuyển hóa	Trao đổi các K*và H⁺	Mất K⁺ nội bào
Tăng bài niệu	Mất kali	Mất K⁺ qua nước tiểu
Nôn	Tình trạng nhiễm toan	Mất K⁺ qua đường tiêu hoá
Suy thận	Mất nước	Giữ kali

Để bù đắp đủ lượng kali cần làm rõ những điểm sau:

Xác định chính xác lượng nước tiểu để khẳng định xem người bệnh có suy thận không?

Định lượng kali máu.

Theo dõi điện tim

+ Tăng kali nếu có sóng T cao và nhọn.

+ Hạ kali máu nếu sóng T thấp và có sóng u.

Bù kali theo trình tự sau:

+ Kali máu <3,0 mmol/L truyền 0,6mmol/kg/giờ.

+ Kali máu từ 3,0 mmol/l – 4,0 mmol/l truyền 0,6mmol/kg/giò.

+ Từ 4 – 5 mmol/l truyền 0,2 – 0,4 mmol/kg/giò.

+ Từ 5 – 6 mmol/l truyền 0,1 – 0,2 mmol/kg/giờ.

+ Từ > 6mmol/l không can thiệp.

(ở đây không có sự thống nhất, ý kiến thận trọng hơn đề nghị nếu mức kali từ 4,0 đến 5,5 mmol/l có thể truyền từ 0,2 đến 0,4 mmol/kg/giò; còn khi kali huyết tương đã trên 5,5 mmol/l thì không can thiệp).

Kiểm tra nồng độ kali máu 2giờ/llần nếu nồng độ kali huyết tương thấp <4,0 mmol/l hoặc cao > 6,0 mmol/l, đều phải có thái độ theo dõi, can thiệp tích cực.
Loại kali sử dụng trong cấp cứu thường là loại phosphat hoặc chlorid.

Trong trường hợp phải bù kali, nên truyền tĩnh mạch ngoại vi.

Cũng có thể tham khảo một chế độ truyền kali thay thế khác, tính theo lượng dịch truyền tĩnh mạch:

Bảng 12.2. Bù kali theo nồng độ kali huyết tương người bệnh.

Nồng độ kali trong huyết tương (mmol/l)	Lượng kali thay thế (mmol/l) trong dịch truyền
>5,5	Không truyền kali
Từ 3,5 đến 5,5	20 mmol/l
<3,5	40 mmol/l

Khi bắt đầu truyền insulin lượng kali trong máu có thể bị giảm xuống do tăng vận chuyển kali trở lại trong tế bào. Nếu để lượng kali xuống quá thấp, có thể gây ra loạn nhịp tim. Trong thực hành cấp cứu lâm sàng nếu không kịp làm xét nghiệm điện giải, người ta thường bắt đầu cho kali sau khi truyền insulin được 1 – 2 giờ đồng hồ.

Nếu người bệnh bị vô niệu, phải hết sức thận trọng. Việc theo dõi bằng điện tim không đủ để đánh giá, trường hợp này buộc phải kết hợp dùng lợi niệu và theo dõi lượng kali huyết tương bằng xét nghiệm labo. Duy trì nồng độ kali huyết tương giữa 3,5 – 6,0 mmol/l là phù hợp. Trường hợp dùng natri bicarbonat phải tăng thêm kali – vì bicarbonat thúc đẩy nhanh quá trình kali thâm nhập vào tế bào, do vậy làm tăng khả năng hạ kali trong dịch ngoại bào.

Bicarbonat và phosphat

Bù bicarbonat

Về mặt lý thuyết việc dùng natri bicarbonat để điều chỉnh những rối loạn chuyển hóa tình trạng nhiễm toan ceton là hợp lý. Nhưng cho tới nay người ta vẫn còn băn khoăn với câu hỏi việc dùng natri bicarbonat là có lợi hay có hại?

Những ích lợi của việc sử dụng natri bicarhonat:

Điều chỉnh lại độ toan ngoại bào.

Làm giảm lượng chlorid dư thừa.

Cải thiện tình trạng hô hấp.

Giảm loạn nhịp tim.

Tăng đáp ứng của hệ thống mạch máu với các tác nhân gây tăng huyết áp.

Những tác hại của việc sử dụng natri bicarbonat:

Khi tình trạng nhiễm toan ngoại bào được điều chỉnh, bicarbonat làm giảm nồng độ kali huyết tương do tăng hấp thụ kali vào trong tế bào, đặc biệt khi natri bicarbonat được truyền tĩnh mạch cùng với insulin.

Tăng gánh natri, nhất là ở người bệnh cao tuổi.

Làm trầm trọng tình trạng toan nội bào.

Làm thay đổi tính thấm của C0₂ với hàng rào máu não, ảnh hưởng đến trung tâm điều hoà hô hấp.

Sử dụng bicarbonat còn làm tình trạng toan hoá hồi phục quá nhanh, chính điều này làm nồng độ 2,3-diphosphat glycerat trong tế bào hồng cầu chậm hồi phục, đây là nguyên nhân làm giảm khả năng cung cấp oxy cho mô.

Cho tới nay việc sử dụng bicarbonat chỉ được cân nhắc khi pH <7,1; một số các nhà lâm sàng còn thận trọng hơn, chỉ dùng bicarbonat khi tình trạng nhiễm toan nặng (pH < 6,9) kèm theo những dấu hiệu đe doạ tính mạng người bệnh như tụt huyết áp, shock và loạn nhịp tim.

Trong trường hợp buộc phải dùng bicarbonat, chỉ nên sử dụng loại natri bicarbonat đẳng trương 1,4%, mà không nên dùng loại ưu trương 8,4%.

Liều lượng: Liều thường dùng là truyền tĩnh mạch 1-2 mg/kg. Sau 2 giờ phải kiểm tra lại nồng độ bicarbonat máu; tổng liều điều trị không vượt quá 5mg/kg/12giờ.

Phosphat

Trong nhiễm toan ceton nồng độ phosphat ở người đái tháo đường thường bị giảm do giảm lượng thức ăn, tăng chuyển hóa và tăng bài xuất phosphat qua nước tiểu. Ngoài ra khi truyền insulin cũng làm tăng chuyển vận phosphat vào trong tế bào cùng với kali.

Tuy vậy, nếu cho quá nhiều phosphat có tl|^!ể làm giảm calci máu. Vì thế nên kiểm tra nồng độ calci máu trước khi cho phosphat.

Liều lượng: Lượng phosphat kali không vượt quá 1,5mg /kg/24 giờ.

Lựa chọn dịch truyền

Khi người bệnh bị hôn mê nhiễm toan ceton hoặc sóm hơn nữa là ở vào tình trạng nhiễm toan ceton, người ta thường dùng dung dịch muối đẳng trương để thay thế.

Ví dụ một thay thế cho 24 giờ đầu:

	Dịch truyền	V dịch (ml)	Mmol/KCI thêm vào	Thời gian truyền
1	Muối 0,9%	500	0	10 phút đầu
2	Muối 0,9%	1000	20-40	1 – 2 h
3	Muối 0,9%	1000	20-40	1 -2 h
4	Muối 0,9%	1000	20-40	2 – 4 h
5	Muối 0,9%	1000	20-40	2 – 4 h
6	Muối 0,9% hoặc Dextrose 5%	1000 hoặc 1000	20 – 40 hoặc 20-40	2-4 hoặc 4-6 h

* Lượng bù kali xem thêm mục 4 (Bảng 12.2)

Khi lượng glucose máu vào khoảng 15mmol/l nên truyền dextrose 5%. Duy trì ở mức từ ll,0mmol/l đến 14,0 mmol/l trong 72 giờ.

Những vấn đề đặc biệt khác

Tìm các yếu tố thuận lợi dẫn đến nhiễm toan ceton để điều chỉnh: như các stress, tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là các nhiễm trùng hoại tử v.v.
Chăm sóc toàn diện cần phải tỉ mỉ chính xác, chú ý cung cấp đủ oxy, đặt sonde bàng quang theo dõi lượng nước tiểu 24 giờ v.v.
Phải đề phòng những tai biến thường gặp trong quá trình điều trị. Đó là:

Lượng glucose máu trở lại bình thường trước khi cơ thể thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton thật sự. Nếu ngừng liệu pháp insulin sớm sẽ làm cho tình trạng toan ceton trở nên xâu hơn, nhất là khi tái nhiễm toan trở lại, tiên lượng sẽ xấu đi rất nhiều.

Các rối loạn điện giải, nhất là lượng Kali. Nhiều khi vì quá tập trung vào việc làm giảm glucose máu nhanh chóng thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton mà để kali tụt xuống mức nguy hiểm (< 3,5 mmol/l).

Phù não, thậm chí tử vong có thể xảy ra, đặc biệt ở trẻ em, nếu tình trạng tăng glucose máu được khôi phục quá nhanh chóng do việc sử dụng một lượng lớn dung dịch nhược trương. Để đảm bảo an toàn, nên duy trì lượng glucose máu xung quanh 11,1 mmol trong 12-24 giờ đầu.

Nôn và buồn nôn dễ gây sặc thức ăn, gây ra viêm phổi do hội chứng trào ngược. Để tránh tai biến này người ta khuyên nên dùng các thức ăn dạng đặc.

Hội chứng rối loạn hô hấp: xảy ra đột ngột, thường là khi diễn biến lâm sàng đang “có vẻ” tốt lên. Các triệu chứng lâm sàng thường biếu hiện bằng thở nhanh, nông, tình trạng thiếu oxy trở nên nặng nề, tiên lượng người bệnh xấu hẳn đi.

Người ta chưa rõ về cơ chế bệnh sinh, nhưng có lẽ do áp lực thẩm thấu màng phế nang giảm xuống đột ngột, đồng thời do truyền quá nhiều dịch sẽ gây tăng gánh tim trái. Suy tim trái thường biểu hiện bằng các triệu chứng ở phổi.

Hạ glucose máu có thể xảy ra nếu lượng glucose huyết tương <13,9mmol/l, mà vẫn tiếp tục truyền insulin. Để đề phòng phải duy trì glucose máu ở mức ll,lmmol/l-13,9mmol/l; nếu tình trạng nhiễm toan vẫn còn, nên duy trì liều insulin từ 0,05-0, lU/kg/giờ.

Các loại dịch thay thế (đặc biệt là muối đẩng trương) có thể làm tăng tình trạng suy tim ứ huyết.

Khi ngừng truyền insulin, chuyển sang chế độ vừa cho người bệnh ăn vừa bắt đầu tiêm insulin dưới da. Phải cân nhắc các yếu tố sau:

Tình trạng lâm sàng tốt lên (các dấu hiệu biểu hiện chức năng sống ổn định: mạch, nhiệt độ, huyết áp, trạng thái tinh thần).

Tình trạng pH máu, nồng độ bicarbonat, điện giải máu trở lại bình thường (chứng tỏ tình trạng toan máu đã được giải quyết).

Người bệnh có thể ăn uống được mà không bị nôn hoặc buồn nôn.

Các yếu tố stress (như nhiễm trùng, chấn thương…) đã được kiểm soát.

Khi chỉ định tiêm insulin dưới da cần nhớ:

Thứ nhất’. Khi tiêm dưới da, hiệu quả của insulin chậm hơn so với tiêm tĩnh mạch, vì thế mũi tiêm dưới da đầu tiên nên bắt đầu trước khi ngừng truyền insulin tĩnh mạch từ 1 – 2 giờ. Chế độ sử dụng insulin nên giống như khi người bệnh thường dùng ở nhà.

Thứ hai: Để đề phòng tình trạng “tái nhiễm toan ceton”, tình trạng “nhiễm độc đường”, nên dùng insulin có tác dụng nhanh trong 24 – 72 giờ đầu.

Thứ ba: Trong những tuần đầu sau khi bị nhiễm toan ceton, người bệnh có thể xuất hiện kháng insulin nhẹ, bởi thế liều insulin có thể cao hơn liều dùng thông thường. Khi đã trở lại bình thường nếu không chú ý đặc điểm này để điều chỉnh liều insulin sẽ dễ gây hạ glucose máu.

Liệu pháp heparin liều thấp, nên được sử dụng, nhất là ở những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh lý tĩnh mạch, người cao tuổi, người có tiền sử tắc mạch, mất nước nặng. Thông thường người ta cho liều nhỏ theo đường tĩnh mạch.

PHÒNG NGỪA NHIỄM TOAN CETON

Nhiễm toan ceton ở người đái tháo đường có thể ngăn ngừa bằng cách giáo dục cho người bệnh những kiến thức cần thiết và sự chăm sóc của thầy thuốc.

Người bệnh

Biết cách tự theo dõi lượng glucose máu và ceton nước tiểu.

Liên hệ ngay với thày thuốc khi có mắc thêm một bệnh khác, khi xuất hiện các triệu chứng bất thường như buồn nôn, sốt, đau bụng, ỉa chảy hoặc nồng độ glucose máu cao, ceton trong nước tiểu dai dẳng v.v. Đây là những dấu hiệu báo trước khả năng nhiễm toan ceton

Không bao giờ được tự ý giảm liều tiêm insulin, hoặc tự ý bỏ thuốc ngay cả khi mắc một bệnh khác.

Thầy thuốc

Thông báo cho người bệnh biết tình hình bệnh tật, cách phát hiện những triệu chứng hoặc dấu hiệu nguy hiểm cần đi khám bệnh

Khi thăm khám phải tỷ mỷ để phát hiện những diễn biến bất thường của bệnh. Phân loại người bệnh theo giai đoạn bệnh để có kế hoạch chăm sóc cho phù hợp.

Nhiễm toan ceton và hôn mê nhiễm toan ceton do đái tháo đường