Xử trí cấp cứu trạng thái Migraine – Cơn Migraine kháng trị

0

Đại cương

Bệnh Migraine

Migraine (Migraine) có hình thái lâm sàng rất đạ dạng, phong phú. Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Đau đầu quốc tế (IHS) đã chia bệnh thành nhiều thể khác nhau, trong đó, có các thể lâm sàng nặng nề là: trạng thái Migraine, nhồi máu não Migraine và co giật Migraine.

Định nghĩa trạng thái Migraine

  • Theo phân loại đau đầu lần thứ II (2003) của Hiệp hội Đau đầu quốc tế, trạng thái Migraine được định nghĩa là một cơn Migraine làm cho bệnh nhân suy sụp, kéo dài hơn 72 giờ.
  • Tên gọi khác: cơn Migraine kháng trị (refractory Migraine attack).

Lịch sử và tên gọi

Thuật ngữ trạng thái Migraine (status migrainosus, xin viết tắt là SM) được Taverner đặt năm 1978, tác giả dùng danh từ này để mô tả một tình trạng bệnh lý với các cơn Migraine kéo dài, tồn tại dai dẳng làm suy sụp bệnh nhân. Các bệnh nhân với SM thường lâm vào tình trạng bị mất nước và rối loạn điện giải trầm trọng. Taverner cũng đã viết (1978) “Các cơn Migraine nặng, kéo dài hoặc thường xuyên tái diễn có thể đạt tới SM”.

Năm 1983, SM được tái định nghĩa rộng hơn bởi Couch và Diamond là các cơn đau đầu Migraine làm suy sụp bệnh nhân và kéo dài ít nhất 72 giờ.

Năm 1988, ủy ban phân loại đau đầu (headache classification committee) của IHS đã định nghĩa SM là một cơn Migraine với pha đau đầu kéo dài hơn 72 giờ cho cho dù có được điêu trị hay không, có thể có khoảng trống không đau đầu kéo dài dưới 4 giờ (nhưng không tính thời gian ngủ).

Năm 2003, bảng phân loại đau đầu bản lần thứ 2 củạ Hội Đau đầu quốc tế đã làm rõ rằng, cơn đau đầu phải đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán của đau đầu Migraine không có thoáng báo.

SM được xác định bởi thời gian kéo dài của nó và có nhiều nguyên nhân khác nhau.

Tỷ lệ

Trong thực tế những bệnh nhân với tình trạng bệnh lý này không có nhiều.

Theo quan sát của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân SM chiếm khoảng 0,8% trong số bệnh nhân được theo dõi (254 người).

Phân loại

Theo phân loại của HIS (2003): SM có mã số 1.5.2.

Theo phân loại của ICD – X: SM có mã số G.43.2.

Nguyên nhân

Hay gặp nhất là Stress

Các tình trạng mất cân bằng hormon trong cơ thể.

Thay đổi thuốc điều trị (hay gặp nhất là điều trị bằng hormon hoặc điều trị trầm cảm).

Thay đổi thời tiết.

Chấn thương sọ não hoặc vùng cổ – gáy.

Mất ngủ hoặc thay đổi tập quán ăn uống.

Các cuộc phẫu thuật can thiệp gây tổn thương xoang, răng hoặc hàm có thể lan thành trạng thái Migraine.

Đôi khi do các bệnh mắc sẵn như viêm xoang, cúm…

Lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

  • Đặc điểm xuất hiện cơn: trạng thái Migraine cỏ thể được thiết lập từ một cơn Migraine khi gặp các yếu tố thuận lợi trở thành cơn đau đầu dữ dội và kéo dài dai dẳng; cũng có khi do những họàn cảnh nhất định các cơn Migraine xuất hiện với tần suất cao, khoảng cách giữa các cơn ngắn dần và dần dần các cơn nối tiếp nhau tạo thành SM.
  • Thường gặp ở bệnh nhân Magraine cổ điển (MigraineCĐ).
  • Cơn Migraine nặng kéo dài trên 72 giờ (bất kể có được điều trị hay không).
  • Đau đầu có thể tiếp diễn liên tục suốt cơn hoặc bị gián đoạn bởi một thời khoảng không đau dài dưới 4 giờ.
  • Không tính đến sự thuyên giảm trong thời gian ngủ cũng như khoảng thời gian thuyên giảm ngắn do sử dụng thuốc.

Các triệu chứng

  • Trước SM: bệnh nhân có thể có triệu chứng thoáng báo, biểu hiện là ám điểm lấp lánh ở thị trường bên bị bệnh.
  • Đau đầu: bệnh biểu hiện bằng một cơn đau đầu kéo dài hoặc những cơn đau đầu nối tiêp nhau, thường khu trú ở đỉnh và thái dương khi mới khởi phát, nhưng sau đó đau lan toả ra khắp cả đầu. Cường độ thường rất dữ dội, cũng có lúc BN chỉ đau âm ỉ lan toả, đau có tính chất mạch đập, nhức sau hốc mắt.
  • Các triệu chứng kèm theo:

+ Có thể có nhìn loá mắt, giảm hoặc mất thị lực.

+ Thường xuyên có sợ ánh sáng, sợ tiếng động.

+ Biếng ăn, buồn nôn và nôn. Triệu chứng nôn có lúc rất dữ dội và có thể rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân vì hậu quả mất nước và rối loạn điện giải do nó gây nên.

+ Lo sợ, hoảng loạn…

  • Khám thần kinh thường không thấy biểu hiện tổn thương khu trú hệ thần kinh trung ương.

Cận lâm sàng

Nói chung các kết quả cận lâm sàng không thấy thay đổi đặc hiệu.

  • Các xét nghiệm (máu, dịch não tuỷ, nước tiểu…): thấy bình thường.
  • Ghi điện não: không thấy thay đổi đặc hiệu, có chăng chỉ là sự thay đổi tính đồng điệu của hoạt động điện não (giảm tính đồng điệu trong hoạt động điện não giữa hai bán cầu và tăng tính đồng điệu ờ bán cầu bên bị bệnh). Có thể đây là đặc điểm điện não tương đối nhậy, cho thấy sự bất thường trong hoạt động não ở bệnh nhân Migraine.
  • Trên các phim chụp sọ thường, không thấy biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ.
  • Chụp cắt lớp vi tính cho kết quả bình thường.
  • Chụp động mạch não có thể thấy hẹp lòng mạch và không thấy có phản xạ co thắt mạch não.
  • MRI: cho thấy có biểu hiện phù não do mạch máu.

Chẩn đoán

Tiêu chuẩn chẩn đoán trạng thái Migraine (theo IHS, 2004)

A. Có các cơn đau đầu điển hình như đã mô tả đối với cơn Migraine không có aura trừ thời gian kéo dài của cơn.

B. Đau đầu có đầy đủ cả hai đặc điểm sau:

Không hề suy giảm trong khoảng thời gian trên 72 giờ.

Cường độ đau dữ dội.

C. Loại trừ các nguyên nhân gây đau đầu khác.

Chẩn đoán phân biệt

Cần cảnh giác để loại trừ các tình trạng bệnh lý gây triệu chứng tương tự như:

  • Đau đầu mạn tính hàng ngày (chronic daily headache) mức độ nặng nề mà trước kia còn được gọi với tên Migraine chuyển dạng mạn tính (chronic transformed Migraine). Đau đầu mạn tính hàng ngày chỉ được chẩn đoán khi bệnh nhân cỏ hơn 15 ngày đau đâu môi tháng và kéo dài ít nhất trong 3 tháng (Silberstein et ạl, 1994), bên cạnh đó loại đau này có thời gian cơn kéo dài nhưng cường độ không dữ dội bằng SM.
  • Một số bệnh về não: viêm màng não, viêm mạch não hoặc u não…; tuy nhiên, cần lưu ý là trạng thái Migraine rất ít khi thấy trong bảng lâm sàng của các bệnh này.
  • Các loại đau đầu thứ phát: như đau đầu sau chấn thương sọ não, bệnh lý cột sống cổ, đau đầu do bệnh mạch máu, đau đầu do bệnh nội sọ không tổn thương mạch máu, hội chứng đau do rối loạn chức năng của khớp thái dương – hàm, viêm xoang… (Mathew, 1991; Solomon et al, 1992; Silberstein and Lipton, 2001).
  • Nếu có nghi ngờ một bệnh lý nào đó gây trạng thái Migraine thì cần đi khám bệnh và xin ý kiến tư vấn của bác sĩ.

Quy trình chẩn đoán trạng thái Migraine

  • Bước 1: chẩn đoán cơn đau đầu Migraine Đau đầu đảm bảo đủ 3 tiêu chuẩn:

+ Cơn đau đầu đáp ứng hai trong 4 tiêu chuẩn sau:

  • Đau đầu một bên (phải hoặc trái).
  • Cường độ dữ dội.
  • Đau có tính chất mạch đập (throbbing hoặc pulsating).

. Đau tăng khi leo cầu thang hoặc khi vận động cơ thể.

+ Trong cơn có ít nhất 1 trong những dấu hiệu sau:

  • Buồn nôn và/hoặc nôn.
  • Sợ ánh sáng và sợ tiếng động.

+ Bệnh nhân đã có ít nhất 5 cơn đau đầu như vậy.

  • Bước 2: chẩn đoán trạng thái Migraine

Đau đầu không hề suy giảm trong khoảng thời gian dài hơn 72 giờ.

  • Bước 3: chẩn đoán loại trừ

Các phương pháp thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng không thấy nguyên nhân nào khác có thể gây đau đau.

Điều trị

Nguyên tắc điều trị

Bệnh nhân cần được theo dõi và điều trị nội trú sớm.

Điều trị toàn diện: thực hiện 5 chống (chống mất nước và rối loạn điện giải, chống đau, chống nôn, chống phù não, chống suy sụp).

Dùng thuốc theo đường tiêm truyền.

Điều trị củng cố chống tái phát.

Điều trị cụ thể

Một quy luật chung quan trọng theo khuyến cáo của nhiều chuyên gia Migraine là nếu một cơn Migraine cường độ vừa đến nặng, kéo dài trên 72 giờ, chỉ có một lần dịu đau duy nhất không dài quá 4 giờ, trong lúc tỉnh táo, cần phải cân nhắc gọi cấp cứu hoặc phải đưa đi bệnh viện điều trị.

Điều trị trạng thái Migraine phải được bắt đầu càng sớm càng tốt, tốt nhất là ngay trong giờ đầu tiên của cơn vì nếu điều trị ngay trong giờ đầu tiên khả năng cắt cơn thành công khoảng 90%, nhưng nếu để sang giờ thứ hai mới điều trị thì cơ hội cắt được cơn chỉ còn 15%.

Những yếu tố làm bùng phát cơn (hay gặp là lạm dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân đang được điều trị bằng hormon và bệnh trầm cảm…) cần phải được giải quyết triệt để.

Theo kinh nghiệm của các tác giả, các bệnh nhân trong trạng thái Migraine thường lâm vào tình trạng mất nước và các thuốc điều trị tình trạng bệnh lý này nếu không phù hợp thì cũng không làm xấu đi tình trạng đau đầu của bệnh nhân.

Các thuốc điều trị:

+ Chống mất nước – điện giải: truyền dịch, giữ cân bằng lượng nước vào – ra, có thể dùng các loại huyết thanh mặn, ngọt và các loại dịch khác… kiểm tra và bù điện giải thích hợp theo điện giải đồ.

+ Chống đau: dùng các thuốc điều trị và giảm đau không đặc hiệu.

  • Thuốc điều trị đau đặc hiệu: sumatriptan (có giá trị cắt cơn chừng nào bệnh nhân chưa lạm dụng thuốc này hoặc một loại thuốc tương tự và bệnh nhân cũng không được dùng ergotamin trong 24 giờ trước đó), dihydroergotamin.
  • Thuốc chống đau thông thường, không đặc hiệu:
  1. Chống đau cấp I: paracetamol, aspirin, diclofenac…
  2. Chống đau cấp II (loại phối hợp): efferalgan codéin, alaxan di – antalvic…
  3. Chống đau cấp III: nhóm

+ Chống nôn: chlorpromazin hoặc metoclopramid…

+ Chống phù não: cho BN nằm đầu cao 30°, tăng thông khí, truyền mannitol (0,5 – 1 g/kg cân nặng/6 – 8 giờ, có thể dùng nhắc lại tuỳ từng trường hợp), dùng corticoid đường tĩnh mạch.

+ Chống suy sụp: đảm bảo dinh dưỡng, dùng thuốc an tĩnh, an thần, chống lo âu (prochlorperazin, haloperidol, diazepam). Cũng có thể dùng các thuốc gây mê, dưới sự giám sát chặt chẽ lâm sàng để làm giảm cơn đi từ từ.

  • Các phác đồ thường được sử dụng tuỳ từng BN như sau:

+ Triptan + metoclopramid hoặc

+ Dihydroergotamin + prochlorperazin + metoclopramid với haloperidol hoặc diazepam hoặc

+ Corticoid.

+ Chúng tôi đã sử dụng phác đồ sau: paracetamol (4g/ngày, truyền tĩnh mạch) có khi kết hợp thêm với dihydroergotamin (6Migraine, nhỏ dưới lưỡi) + metoclopạmid (30Migraine/ngày, tiêm tĩnh mạch) + corticoid (80Migraine solu – medrol/ngày tiêm tĩnh mạch) + an thân + dịch truyền và điện giải phù hợp.

  • Điều trị tâm lý liệu pháp có hoặc không có “vũ trang”.
  • Điều trị củng cố, chống tái phát bằng sodanton hoặc tegretol… liên tục 1 – 2 năm.
  • Hỗ trợ tuần hoàn não.
  • Điều trị bằng thảo dược:

+ Feverfew ở dạng hỗn dịch với ginger ngậm dưới lưỡi (thường được dùng để điều trị dự phòng Migraine), thuốc do Geistat Corporation sản xuất. Tác dụng cua thuốc được chứng minh qua một nghiên cứu mở của Geistat mà chưa có một nghiên cứu nào có vẻ khoa học được thực hiện về mục đích này.

+ Phương thuốc Ayurvedic: theo hệ thống y học Ấn Độ Ayurveda, hầu hết bệnh nhân Migraine là do bệnh tiêu hóa gây ra, trong đó pitta (acid) của dạ dày giữ vai trò sống còn. Đó cũng chính là nguyên nhân của buồn nôn và nôn. Bài thuốc khuyến cáo răng uông sữa nóng với một nhúm bột nghệ và 1/4 thìa cà phê bột hồ tiêu sẽ có tác dụng làm giảm đau trong vòng 30 phút sau khi uống.

Tiến triển và tiên lượng

  • Cơn Migraine nặng, kéo dài cũng như các cơn Migraine có tần số cơn cao có thể phát triển thành trạng thái Migraine.
  • Trạng thái điều trị kịp thời có thể phục hồi được hoàn toàn.
  • Trạng thái có thể dẫn đến nhồi máu não Migraine, vì đau trong cơn Migraine là do dãn các mạch máu não cũng như do quá trình viêm của các tổ chức và các dây thần xung quanh nó. Tình trạng giãn mạch lớn sẽ làm tăng nguy cơ đột qụy thiếu máu não.

Có bệnh nhân bị mù hoặc giảm thị lực.

Vì vậy, điều rất quan trọng là phải ngăn chặn bằng được cơn Migraine càng sớm càng tốt.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here