Hệ thống cơ quan thị giác bao gồm các thành phần chính sau đây: Đầu tiên là giác mạc, sau đó đến thủy tinh thể, nhãn cầu, võng mạc và đường dẫn truyền thần kinh thị giác nội sọ bao gồm: thị thần kinh, giao thoạ thị giác, trung khu thị giác dưới vỏ ở vùng đồi thị, tia thị và cuối cùng là vỏ não thị giác sơ cấp (V1 – primary visual cortex) (hình 8.53). Trên thực tế, xung động thần kinh vẫn tiếp tục được truyền đến các vùng vỏ não khác, ví dụ như đến vùng V5 (vỏ não thị giác vận động) ở vùng thái dương giữa (MT – middle temporal area)…, tuy nhiên trong phạm vi bài viết này tôi chỉ đề cập đến những tổn thương khu trú ở những thành phần được mô tả trong hình 8.53.
Hiện nay trong tuần hoàn các bệnh lý có liên quan đến thị giác. CT và MRI đang ngày càng được ứng dụng rộng rãi. Để giúp các bác sĩ lâm sàng nắm được chỉ định, chống chỉ định và ý nghĩa thực tiễn của hai phương pháp này, sau đây tôi xin đề cập một số vấn đề sau: nguyên lý cơ bản của CT và MRI, chỉ định, chống chỉ định và một số hình ảnh bệnh lý hay gặp liên quan đến hệ thống cơ quan thị giác.
Chụp cắt lớp vi tính (computed tomography = CT)
Chỉ định
CT được chỉ định rộng rãi cho tất cả các loại bệnh lý có liên quan đến thị giác, từ chấn thương cho đến các bệnh lý cấp và mạn tính. CT cho phép (quan sát được tất cả các thành phần trong hốc mắt với độ phân giải cao như: xương thành hốc mắt, thủy tinh thể, nhãn cầu, dây thần kinh thị, cơ vận nhãn và tất cả các tổn thương trong não (mạch máu và nhu mô).
Chống chỉ định
Không có chống chỉ định tuyệt đối.
Chống chỉ định tương đối cho những bệnh nhân là trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, lý dọ là tia X rất có tác hại đối với các tế bào non, các tế bào đang trong quá trình phân chia, cần lưu ý, không nên chụp CT quá nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn (4-5 lần trong một năm) vì
tia X có tác dụng tích lũy. Khi chụp CT, đặc biệt là CT đa dãy đầu thu (MSCT) cần phải điều khiển liều tia để hạn chế tối đa tác hại của tia X đối với bệnh nhân.
Khi sử dụng thuốc cản quang, có các chống chỉ định sau: bệnh nhân có tiền sử dị ứng với thuốc cản quang, suy chức năng thận, bệnh nhân có thai.
Ưu thế của CT
+ Trong chẩn đoán các bệnh lý có liên quan đến thị giác, CT là phương pháp chẩn đoán tương đối thông dụng bởi các lý do sau:
Hầu hết các bệnh viện tuyến tỉnh và một số bệnh viện tuyến huyện ở Việt Nam hiện nay đều được trang bị máy CT.
Phương pháp tiến hành đơn giản, không mất thời gian chuẩn bị, thời gian chụp ngắn (5 – 10 phút), trả lời kết quả nhanh, chi phí không quá lớn, có thể áp dụng ngay cả khi bệnh nhân vật vã, kích thích.
Hình ảnh tổn thương khá rõ, cho phép quan sát tất cả các thành phần trong hốc mắt và nội sọ, có chẩn đoán quyết định đối với một số trường hợp (nhồi máu não, xuất huyết não…).
CT đặc biệt ưu thế trong chẩn đoán các chấn thương mới, có tổn thương xương, các ổ xuất huyết mới chảy.
Một số hình ảnh
Sau đây là một số hình ảnh tổn thương và bệnh lý có liên quan đến các thành phần của hệ thống cơ quan thị giác.
CT đa dãy đầu thu (multi – detector row: CT-MSCT) hay CT đa lát cắt multi – slice: CT-MSCT).
CT đa dãy đầu thu là loại CT có bộ phận thu nhận tín hiệu (detector) bao gồm nhiều dãy đầu thu, nhờ đó MDCT có tốc độ chụp nhanh, có thể chụp đuổi theo kịp dòng thuốc cản quang ở trong lòng mạch, qua đó có thể dễ dàng dựng hình 3D mạch máu (CT angiography), đánh giá thành mạch, lòng mạch, mảng bám, túi phình, dị dạng thông động – tĩnh mạch (AVM), đánh giá mức độ hẹp của lòng mạch, nội soi ảo lòng mạch máu.
Với thế hệ máy hiện đại nhất hiện nay – máy CT 320 dãy đầu thu ở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho phép chụp tim trong một lần đập, chụp toàn não trong một vòng quay của bóng (0,35 giây), chụp được cả những mạch máu nhỏ như động mạch thông, động mạch mắt. Trong một lần chụp chúng ta có thể khảo sát được tất cả các thì của mạch máu não: thì động mạch, thì tĩnh mạch, thì nhu mô và sự di chuyển động của thuốc trong lòng mạch máu (tương tự như chụp mạch angiography).
Đoạn trong sọ bao gồm động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau
Ngoài ra còn thấy được các động mạch nhỏ như động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch mắt.
Động mạch mắt bắt nguồn từ động mạch cảnh trong.
Chụp cộng hưởng từ (MRI: magnetic resonance imaging)
Nguyên lý
Nguyên lý tạo ảnh của MRI khác hẳn với CT. MRI dựa trên sự cộng hưởng của nguyên tử hydro trong cơ thể con người khi đặt trong một từ trường mạnh và được kích hoạt bởi sóng có tần số radio (RF-radio frequency). Nguyên tử hydro luôn có trong thành phần của phân tử nước mà nước chiếm 70-80% trọng lượng cơ thể. Do đó có thể nói, ở đâu có nước là ở đó có tín hiệu MRI. Nguyên lý tạo ảnh trên MRI có thể ví như hiện tượng cộng hưởng trong đàn guitar. Để thu được hình ảnh MRI, cần phải có đủ 5 yếu tố sau:
- Đưa bệnh nhân vào trong một từ trường mạnh (tương tự như khối không khí sẵn có trong thùng đàn).
- Dùng các cuộn dây (coil) để phát sóng RF vào cơ thể bệnh nhân dưới dạng xung ngắt quãng, để tạo ra sự cộng hưởng của tổ chức (giống như động tác gảy đàn).
- Tại thời điểm ngừng phát sóng RF (giữa hai xung), cơ thể bệnh nhân cộng hưởng và phát ra tín hiệu (tương tự như khi ngừng đánh đàn, khối không khí trong thùng đàn vẫn tiếp tục dao động, cộng hưởng và phát ra âm thanh).
- Tiếp tục dùng các cuộn phát sóng RF để thu tín hiệu.Thông qua thuật toán chuyển đổi Fourier, tín hiệu cộng hưởng được chuyển thành hình ảnh (tương tự như âm thanh phát ra từ thùng đàn được truyền đến tai người nghe hay được thu lại và khuyếch đại qua âm ly).
Khác với CT, để xác định bản chất tổn thương, MRI không dựa vào tỷ trọng của tổ chức mà phải dựa vào tính chất của tín hiệu, tức là độ sáng, tối của hình ảnh trên các xung chụp khác nhau. Cụ thể là, trong quá trình chụp MRI, người ta dùng sóng RF với các tần số khác nhau để phát vào cơ thể bệnh nhân, tạo ra các loại hình ảnh có độ tương phản, độ sáng tối khác nhau, mục đích là để xác định bản chất của tổn thương. Loại sóng hay xung (sequence) nào được sử dụng thì sẽ tạo ra loại ảnh tương ứng, ví dụ như:
+ Xung T2W (T2 – weighted) sẽ cho hình ảnh T2W, trong đó nước (dịch não tủy, dịch kính) có màu sáng.
+ Xung T1W: dịch có màu tối.
+ Xung FLAIR: xóa dịch tự do (dịch não tủy, dịch kính) nhưng không xóa dịch trong tổ chức (phù nề, xơ hóa rải rác).
+ Xung STIR hay SPIR: xung xóa mỡ.
Trong trường hợp thấy một tổn thương nghi ngờ là mỡ (tăng tín hiệu trên ảnh T1W và T2W), người ta sẽ dùng xung xóa mỡ, nếu tổn thương này mất đi trên ảnh STIR hay SPIR thì chứng tỏ nghi ngờ đó là đúng.
Chỉ định
Chụp MRI hốc mắt, não và mạch máu được chỉ định rất rộng rãi ở những cơ sở có máy MRI. Ưu điểm của MRI như sau: (1) Độ phân giải của hình ảnh cao hơn so với CT, có thể tạo ảnh trên cả ba bình diện (cắt ngang, đứng dọc và đứng ngang) với chất lượng như nhau; (2) Không có hại cho bệnh nhân, có thể chụp cả cho phụ nữ có thai; (3) Với những máy có từ trường cao và phần mềm mạnh, có thể chụp mạch máu não, mắt mà không cần tiêm thuốc đối quạng từ; (4) Bệnh nhân không cần chuẩn bị gì đặc biệt (không cần nhịn ăn…), thời gian chụp ngắn (10-20 phút).
Chống chỉ định
So với CT, MRI cũng có một số nhược điểm sau: (1) MRI chống chỉ định cho những bệnh nhân có kim loại trong người như máy tạo nhịp, phương tiện kết xương, vết thương hỏa khí…,(2) Thời gian chụp MRI dài hơn CT nên không thích hợp với bệnh nhân vật vã, kích thích.
Xuất huyết não
Trong xuất huyết nãọ, trên hình ảnh MRI máu hóa giáng thể hiện qua các giai đoạn sau (xem hình 27): A: hồng câu chứa oxyhemoglobin (O) có tín hiệu tương đương với não trên cả ảnh T1W và T2W bắt đầu thoát mạch ra ngoài. B: oxyhemoglobin của một số hồng cầu ở trung tâm biên thành deoxyhemoglobin (DE), có tín hiệu thấp trên ảnh T1W. Cục máu đông được bao quanh bởi quầng phù não, có tín hiệu cao trên ảnh T2W. C: đa số oxyhemoglobin biến đổi thành methemoglobin (M), có tín hiệu cao trên cả ảnh T1W và T2W. Có thể vẫn còn tín hiệu thấp của DE ở trung tâm, quầng phù não rộng hơn. D: hồng cầu vỡ để lại năng xuất huyết chứa mẹthemoglobin có tín hiệu cao trên cả ảnh T1W và T2W, quầng phù não tan đi. Đại thực bào (3 chấm) bao quanh các hốc chứa hạt hemosiderin (H), có tín hiệu thấp trên ảnh T2W và T1W. Hình ảnh này có thể tồn tại dai dẳng, thậm chí sau nhiều tháng.
MRI khuếch tán
MRI khuếch tán dựa trên nguyên lý: Khi nước ở trong môi trường tự Jo (dịch nãọ – tủy, dịch kính), phân tử nước khuếch tán ngẫu nhiên theo các chiều như nhau gọi là khuếch tán đẳng hướng. Tuy nhiên trong tổ chức, đặc biệt là tổ chức thần kinh, phân tử nước chỉ khuếch tán theo những chiều nhất định, cụ thể là khuếch tán theo chiều của các sợi hay bó dẫn truyền thần kinh gọi là khuếch tán bất đẳng hướng. Trong trường hợp nhu mô não bị tổn thương, hiện tượng phù độc tế bào thường xuất hiện, sự khuếch tán của phân tử nước mất tính bất đẳng hướng và MRI khuếch tán có thể phát hiện sớm tổn thương này, kể cả trong giai đoạn tối cấp, khi hình ảnh CT hoàn toàn bình thường hoặc chỉ thay đổi một cách kín đáo.
Cũng theo nguyên lý này, chụp đường dẫn truyền thần kinh (fiber track) dựa trên sự khuếch tán bất đẳng hướng của phân tử nước trong các bó thân kinh có chứa myelin, do đó cho phép chụp được các đường dẫn truyền trong hệ thống thần kinh trung ương.
Kết luận
CT và MRI đều có những ưu thế nhất định trong chẩn đoán các bệnh lý có liên quan đến thị giác. Ngoài việc mô tả hình ảnh giải phẫu của tổn thương, dựa vào tỷ trọng CT còn cho biết bản chất của tổn thương, MRI thì dựa vào tính chất tín hiệu. Ngoài ra, việc tiêm thuốc cản quang (CT) hay thuốc đối quang từ (MRI) còn cung cấp những thông tin về tình trạng tăng sinh mạch, qua đỏ một phần đánh giá được bệnh lý lành tính hay ác tính, mức độ viêm nhiễm… MRI sức căng khuếch tán còn cho phép dựng hình các bó sợi thần kinh liên quan đến thị giác. Tóm lại, CT và MRI đang là những công cụ chẩn đoán đắc lực cho chuyên ngành Nhãn khoa trong giai đoạn hiện nay.