Điều trị rối loạn nuốt ở bệnh nhân đột quỵ

Đại cương

Định nghĩa

Rối loạn nuốt (dysphagia) là sự rối loạn quá trình nuốt thức ăn đặc, thức ăn lỏng hoặc nước uống; biểu hiện trên lâm sàng bởi bốn dấu hiệu:

Ho và/hoặc không khả năng làm sạch họng (chủ động).

Nuốt nước bọt khó hoặc không nuốt được.

Chảy nước dãi và hoặc chảy dãi liên tục.

Thay đổi giọng sau khi nuốt nước bọt hoặc giọng nói bất thường liên tục (michael brainin, world stroke organization, 2008).

Nguyên nhân và hậu quả

Rối loạn nuốt thường đi kèm các rối loạn thần kinh nhưng nguyên nhân thường gặp nhất là đột qụy (chiếm từ 25 – 40%, Paciaroni và cs, 2004); tiếp đó là các bệnh vùng hạ họng, trào ngược dạ dày gây viêm thanh quản, nhược cơ…

Nguyên nhân rối loạn nuốt do đột qụy: do não bị tổn thương (chảy máu hoặc thiếu máu não), các tổn thương này thường ở một bên của bán cầu hoặc ở nhiều vị trí của não. Tổn thương do đột qụy não một bên gây rối loạn nuốt sẽ phụ thuộc vào các yếu tố sau:

+ Phụ thuộc vào diện vận động của cơ vùng hầu – họng trên bán cầu không bị tổn thương (Hamdy s và cs, 1997).

+ Sự nguyên vẹn của cơ quan phát động động tác nuốt ở thân não (Prosiegel, 2006).

+ Thời gian kéo dài của cung phản xạ hầu và mức độ tổn thương giác quan (Power ML JNNP, 2006).

Hậu quả của rối loạn nuốt do đột qụy não:

+ Hít phải dị vật vào phổi là biến chứng nặng nhất của những trường hợp không kiểm soát được rối loạn nuốt.

+ Hít phải dị vật thầm lặng: khoảng 2/3 trường hợp hít phải dị vật sau khi đột qụy là thầm lặng (Daniel và cs, 1998).

Cần lưu ý: bệnh nhân có thể không ho nếu có một khối lượng lớn dị vật đi qua dây thanh.

Phân loại rối loạn nuốt

Rối loạn nuốt nặng (severe dysphasia): không ăn hoặc uống được bất cứ thứ gì bằng đường miệng.

Rối loạn nuốt trung bình (moderate dysphasia): có thể nuốt đồ đặc nhưng khó nuốt đồ lỏng.

Không rối loạn nuốt (no dysphasia): không hạn chế ăn uống bằng đường miệng.

• Nghiệm pháp uống nước phải là một phần của việc khám sàng lọc
• Nghiệm pháp uống nước: 3ml, 5ml, 10ml, 20ml nước.
• Kiểm soát cho ăn
• Nếu test uống nước bất thường (có dấu hiệu hít dị vật): cần làm thêm các phương pháp kiểm tra khác (VFSS, FEES).
• Đặt ống thông dạ dày, nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.
• Giao trách nhiệm cho chuyên gia ngộn ngữ và lời nói hoặc điều dưỡng đã được đào tạo kỹ năng nuốt hướng dẫn tập kỹ năng nuốt.
• Mở thông dạ dày qua da được khuyến cáo khi phải nuôi dưỡng lâu dài (lâu hơn 4 – 6 tuần).
• Kiểm soát chế độ ăn
• Bắt đầu bằng một lượng ít thức ăn.
• Thức ăn phải mịn.
• Sử dụng chất cô đặc khi khó nuốt chất lỏng.
• Cần tránh thức ăn khô và dính.
• Các thức ăn cần được trình bày hấp dẫn và ngon miệng.
• Kiểm soát điều trị
• Sử dụng các biện pháp bổ trợ.
• Tăng cường tập sức mạnh các cơ vùng miệng mặt.
• Tiến hành các kỹ thuật kích thích phản xạ nuốt.
• Tránh các thuốc làm tăng nguy cơ rối loạn nuốt.
• Khuyến cáo về các loại thực phẩm sử dụng theo mức độ nặng của rối loạn nuốt
• Rối loạn nuốt nặng: không được cho ăn hoặc uống bất cứ thứ gì bằng đường miệng.
• Rối loạn nuốt trung bình: có thể nuốt đồ đặc nhưng cần lưu ý khi nuốt đồ lỏng, thường bắt đầu cho bệnh nhân thử nuốt một vài thìa chất giống bánh pudding (bột đặc), bổ sung thức ăn và nước uống qua ống thông dạ dày, lượng ăn bằng miệng cỏ thể tăng dần từng ngày, dịch lỏng cần được uống rất chậm, mỗi lần một ngụm nhỏ, sự hạn chế và những loại thức ăn đặc biệt cần được quyết định theo từng cá nhân.
• Không rối loạn nuốt: không hạn chế ăn uống bằng miệng; tuy nhiên, bữa ăn đầu tiên cần được thực hiện dưới sự giám sát của một điều dưỡng được đào tạo vê đột qụy hoặc một chuyên gia bệnh học ngôn ngữ.
• Các trắc nghiệm kiểm tra và các bài tập nuốt
• Trước khi tiến hành các trắc nghiệm kiểm tra và các bài tập nuốt cần phải xác định xem:

+ Liệu các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt có thể đề phòng hít dị vật không?

+ Khi cần thiết nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày thì phải làm thế nào?

+ Có những bài tập nuốt nào cải thiện tình trạng lâm sàng không?

• Khi đã xác định các bệnh nhân đột qụy có rối loạn nuốt, trước hết cần phải nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày trong vài ngày đầu sau khi nhập viện. Các bệnh nhân dự kiên phải nuôi dưỡng qua đường tiêu hoá kéo dài, trong vòng 2 đến 3 tuần đầu cần đặt ống thông dạ dày trừ khi bệnh nhân có lý do thực tế phải lựa chọn cách nuôi bằng đường tĩnh mạch (ví dụ: bệnh nhân không thể dung nạp được ống thông dạ dày).

– Các bài tập can thiệp tích cực hàng ngày:

+ Tập luyện chủ động hoặc thụ động nhằm tăng cường sức mạnh các cơ vùng miệng –

mặt.

+ Các kỹ thuật hoặc biện pháp kích thích phản xạ nuốt

+ Kiểm soát chặt chẽ các chế độ chẩn đoán, khi cho ăn, chế độ ăn, chế độ điều trị.

+ Tránh các thuốc làm tăng nguy cơ rối loạn nuốt.

+ Bệnh nhân ngồi thẳng khi ăn.

+ Giảm tốc độ ăn.

+ Điều chỉnh chế độ ăn hợp lý: dưới sự giám sát trực tiếp của một chuyên gia ngôn ngữ và lời nói, 3 lần một tháng hoặc hàng ngày khi còn trong bệnh viện.

Tác giả Camaby G; Hankey GJ; Pizzi J (2006) đã thử nghiệm trên hai nhóm bệnh nhân là nhóm chăm sóc thông thường và nhóm can thiệp, kết quả cho thấy ở nhóm can thiệp có xu hướng tiến triển hồi phục (56% so với 67%) ở thời điểm 6 tháng không cần ăn chế độ khác thường nữa. So với nhóm chăm sóc thông thường và can thiệp thấp, liệu pháp can thiệp tích cực làm tăng tỷ lệ bệnh nhân quay trở lại chế độ ăn bình thường và hồi phục khả năng nuốt sau 6 tháng có sự cải thiện rõ rệt.