Điện thế kích thích thính giác

Thuật ngữ tương đương:

– Điện thế kích thích thính giác (acoustic evoked potential = aEP)
– Điện thế kích thích thính giác xa (far acoustic evoked potential = faEP): thường được các tác giả Đức ưa dùng.
– Điện thế kích thích thính giác thân não (brainstem auditory evoked potential = BAEP): ghi đáp ứng điện thính giác thân não (brainstem electric response audiometry = BERA)

1. Lịch sử của phương pháp

Điện thế kích thích thính giác mới được ghi từ kỷ nguyên của máy vi tính. aEP được mô tả lần đầu tiên vào cuối những năm 60, sau đó là những nghiên cứu của Jewett và cộng sự (1970), Jewett và Williston (1971). Trong những nghiên cứu này aEP được gọi là điện thế đo được từ xa (far – field) của dây thần kinh ốc tai (N. cochlearis) trên đường dẫn truyền thính giác trung ựơng ở thân nãọ. Chính Jewett là người đề xuất đặt danh pháp cho các sóng dương của aEP bằng các chữ số la mã. Tuy nhiên, ứng dụng trên lâm sàng của aEP phải mãi tới năm 1974 mới được Sohmer cùng cộng sự và năm 1975 được Starr và Achor phổ cập. Từ năm 1982, ở các bệnh viện Cộng hoà liên bang Đức aEP được ứng dụng như là một công cụ chẩn đoán lâm sàng (Maurer và CS).

2. Cơ sở giải phẫu và sinh lý

– Các sợi trung ương của hạch xoắn tai trong hợp nhau lại và tạo thành dây thính giác, dây này kết thúc tại nhân cochlearis ở hành não. Chuỗi neuron trung ương đi lên trên, sau đó bắt chéo một phần rồi nhập vào dải bên (lemniscus lateralis) lên đến tận colliculi inferior, đến thể gối trong (corpus geniculatum mediale) thì rời khỏi thân não đi tới hồi ngang Heschl của thùy thái dương (hình 8.168).
– Sau khi kích thích thính giác vài giây có thể ghi được từ da đầu khoảng 20 điện thế đáp ứng dương hoặc âm với thời gian tiềm khác nhau, trong đó chỉ có các điện thế sớm từ I – V (hình 8.169) là có ý nghĩa đối với lâm sàng thần kinh. Các sóng đáp ứng I – V được gọi với
nhiều tên khác nhau như đã kể trên, nhưng chúng tôi xin được gọi sóng này là điện thế kích thích thân não.
– Việc xác định sóng nào do cấu trúc thần kinh nào trên đường dẫn truyền thính giác tạo nên vẫn còn có nhiều các ý kiến khác nhau. Nhưng nói chung ý kiến đa sô các tác giả định khu các sóng như sau:
+ Sóng I: phần ngoại vi (distal) của dây thính giác và trong ốc tai (cochlea).
+ Sóng II: phần chuyển tiếp từ dây thính giác sang các nhân cochlearis.
+ Sóng III: phần trung ương ở cầu não dưới.
+ Sóng IV và V: phần đầu của cầu não.

3. Kỹ thuật kích thích thính giác

– AEP có thể ghi được tốt nhất bằng các kích thích âm thanh ngắn qua tai nghe. Máy kích thích có thể cho kích thích dạng điện thế hình chữ nhật (clics) hoặc nửa sóng hình sin (tiếng pips).
– Tùy theo cực của xung hình chữ nhật hoặc nửa hình sin mà vận động đầu tiên của màng tai nghe qua đó cũng là của màng nhĩ mỗi lần hướng ra ngoài sọ (bị hút) hoặc hướng vào trong sọ (bị nén) từ đó hình sóng AEP thu được cũng khác nhau, kể cả thời gian tiềm không) phải bao giờ cũng như nhau. Như vậy, một kích thích thay đôi liên tục (hút và nén) sẽ làm biền dạng của AEP. Kích thích thay đổi chỉ hấp dẫn khi nó dân tới giảm rõ rệt nhiễu do kích thích. Khi nhiễu kích thích nhỏ, sóng I sẽ thấy rất rõ.
– Các sóng khác phụ thuộc vào cường độ của kích thích ở những mức độ khác nhau. Trong khi sóng V ghi được ngay từ khi cường độ âm thanh chỉ gần ngưỡng nghe bình thường thì các sóng sớm hơn chỉ xuất hiện khi cường độ kích thích lớn hơn. Thời gian tiềm của tất cả các sóng tỷ lệ nghịch với cường độ kích thích (cường độ kích thích tăng, thời gian tiêm giảm).
Trong chẩn đoán thần kinh, ngưỡng kích thích được tính bằng cách xác định ngưỡng thính lực của từng bệnh nhân với kích thích clics qua tai nghe, sau đó cộng thêm một độ lớn nhất định của cường độ (tùy theo từng tác giả, chúng tôi thường cộng thêm 70dB), người ta gọi 70dB này là “mức sự kiện” (sensation level = SL). Trong thăm khám thường quy người ta lụôn kích thích một tai (mono aural), khi đó tai không được thăm khám sẽ được “gây tê” băng tiếng rì rào, với tần số khuyến cáo là 10/giây.

4. Các thông số và quy trình kỹ thuật

4.1. Các thông số kỹ thuật

– Điện cực ghi/điện cực đối chiếu: xương chũm cùng bên/đỉnh.
– Giới hạn tần số dưới: 200 – 300Hz.
– Giới hạn tần số trên: 2 – 3kHz.
– Độ phóng đại: 5 – 10pV/0.
– Số lượng kích thích: 1000 – 4000.
– Thời gian phân tích: 10ms.
– Cường độ kích thích = ngưỡng thính lực + 70dB.

4.2. Quy trình kỹ thuật

– Biên độ của điện thế kích thích thân não rất nhỏ, vì vậy, việc thư dãn cơ là vô cùng cần thiết; trong đó, quan trọng hàng đầu là các cơ nhai, cơ cắn. Trong trường hợp cần thiết có thể dùng an thần tác dụng ngắn (benzodiazepin đường tĩnh mạch) để các cơ thư dãn đủ mức cần thiết.
– Máy ghi điện thần kinh cần có khả năng ức chế nhiễu đủ mạnh. Trong mọi quy trình ghi cần có số lần trụng bình cộng cao (1000 – 4000 lần kích thích cho mỗi đạo trình ghi, thường lấy 2000 lần), với tần số kích thích cao (10 lần/giây) thời gian tiến hành kỹ thuật được rút ngắn tới mức hợp lý.
– Trong tất cả các trường hợp AEP không rõ ràng, cách xử lý chuẩn mực là để đồng thời hai đạo trình ghi trên màn hình để xác định cho chắc chắn từng thành phần của AEP (hình 8.154).

– Quy ước điện cực: theo khuyến cáo của người khai phá AEP Jewett, điện cực chũm (mastoid electrode) nối với đường vào A của máy khuếch đại và điện cực đỉnh (vertex electrode) nôi với đường vào B, trong đó điện cực ghi chính là điện cực chũm.

5. Kết quả bình thường

– Sau khi kích thích bằng clics được 7ms sẽ ghi được các sóng I đến y từ thân não; trong đó, ờ người bình thường các sóng I, III và V luôn xuất hiện. Sóng I có thể rất khó xác định nếu như nhiễu kích thích lớn (nhất là khi cường độ kích thích cao). Sóng II cũng cỏ khi không xuất hiện. Sóng IV trong nhiều trường hợp hoặc chỉ là một nốt nhỏ năm trên nhánh lên của sóng V hoặc là ở dạng phức bộ sóng IV – V, hiếm khi ghi được hai sóng IV và V riêng rẽ.
– Các chỉ tiêu cần được đánh giá:
+ Thời gian tiềm, biên độ các sóng I – V và chênh lệch giữa hai bên cơ thể.
+ Thời gian tiềm liên đỉnh I – III, III – V và I – V và chênh lệch giữa hai bên cơ thể.
– Cần lưu ý, thời gian tiềm ở phụ nữ ngắn hơn ở nam giới 0,1 – 0,2ms, người ta cho rằng hiện tượng trên có thể liên quan tới một thực tế sọ phụ nữ nhỏ hơn sọ nam giới.
– ở tuổi thứ tư của cuộc đời, thời gian tiềm đã đạt các giá trị như của người lớn.
Bảng 8.12. Các giá trị bình thường của AEP (theo Tackmann)
Giá trị trong bảng là giới hạn trên (X + 3SD)

	Giới	Nam			Nữ
Chỉ tiêu		Nén	Hút	Thay đổi	Nén	Hút	Thay đổi
Thời gian tiềm tàng (ms)	Sóng I	2,0	2,1	2,0	1,9	2,0	1,9
	II	3,3	3,4	3,5	3,2	3,3	3,2
	III	4,2	4,3	4,2	4,2	4,2	4,1
	IV	5,6	5,8	5,6	5,5	5,6	5,5
	V	6,4	6,3	6,3	6,1	6,2	6,1
Chênh lệch phải – trái	Sóng I	0,3	0,3	0,3	0,2	0,4	0,3
	II	0,3	0,5	0,6	0,5	0,3	0,4
	III	0,3	0,4	0,3	0,3	0,5	0,4
	IV	0,7	0,5	0,6	0,5	0,5	0,5
	V	0,6	0,4	0,4	0,5	0,5	0,4
Thời gian tiềm liên đỉnh	l/lll	2,6	2,6	2,5	2,6	2,6	2,5
	I/V	4,7	4,6	4,6	4,6	4,7	4,5
	IIIA/	2,5	2,4	2,4	2,3	2,6	2,3

– Chệnh lệch hai bên cơ thể của thời gian tiềm liên đỉnh phải <0,4ms.
– Khi hai sóng IV, V tạo thành phức bộ thì giới hạn trên của các giá tri sẽ như sau (Maurer, 1982): + Thời gian tiềm: 5,8ms
+ Thời gian tiềm liên đỉnh I – IV/V: 4,0ms.

6. Kết quả bệnh lý và chỉ định ứng dụng

– Những thay đổi của AEP không có tính đặc hiệu, trong mọi trường hợp những thay đổi đỏ chỉ có the cho nhận xét về vị trí tổn thương chứ không chỉ ra được nguyên nhân của sự thay đổi.
– Các thay đổi có thể thấy là:
+ Mất hoàn toàn các thành phần nhất định của AEP.
+ AEP xuất hiện không rõ rệt ở 1 hoặc 2 bên.
+ Giảm biên độ của từng thành phần nhất định.
+ Thay đổi thời gian tiềm.
– Để nhận xét chính xác một kết quả AEP thì điều kiện ghi, điều kiện kỹ thuật trong khi ghi phải đạt tối ưu. Trong thực tế, điều kiện ghi không phải lúc nao cũng hoản hao; nguyên nhân có thể do vội vàng, bệnh nhân phối hợp không tốt… Như vậy AEP xuất hiện không rõ có thể là do bệnh nhân thư duỗi cơ chưa đầy đủ.
– Mất hoàn toàn tất cả các sóng của AEP: thường xuyên là do tổn thương ngoại vi (cochlea, dây thính giác) gây rối loạn thính lực nặng nề.
– Sóng I xuất hiện kém: cường độ kích thích quá cao.
– AEP xuất hiện kém hoặc giảm biên độ của từng sóng: chỉ khi giảm nặng nề trong khi đó sóng I còn hiển thị tốt, cũng có khi toàn bộ AEP không rõ cũng là bình thường.
– Thời gian tiềm kéo dài trong khi hình ảnh đồng dạng tốt:
+ Thời gian tiềm của phức bộ sau sóng I tăng: tổn thương ở ngọn (distal), nằm ngoài điểm vào của dây VIII ở thân não.
+ Thời gian tiềm của thành phần IVA/ kéo dài trong khi phức bộ I – III bình thường: tổn thương nằm ở phần đầu cùa cầu não.
+ Để nhận xét thời gian tiềm của một sóng có kéo dài không, người ta so sánh với thời gian tiềm của sóng I và tính thời gian tiềm liên đỉnh I – III, I – V và III – V.
– Hình ảnh của bệnh lý tai:
+ Rối loạn dẫn truyền âm: có thể tịnh tiến toàn bộ đường ghi AEP sang phải. Khi đỏ phải khám tai bằng các phương pháp khác để xác định tình trạng bệnh lý.
+ Rối loạn thính lực do ốc tai (cochlea): phải tăng cường độ kích thích nhưng kết quả AEP vẫn bình thường.
+ Điếc tần số cao: sóng I muộn, thời gian tiềm sóng V bình thường (chưa rõ cơ chế), vì vậy thời gian tiềm liên đỉnh I – V giảm đi.
– Hình ảnh trong các bệnh thần kinh:
+ u góc cầu tiểu não: sóng I bình thường, các sóng sau chậm, thậm chí biến mất. Có thể có trường hợp cả sóng I cũng không ghi được. Khi u dây VIII rất lớn gây chèn ép thân não thậm chí AEP của bên đối diện cũng bị thay đổi.
+ Nhồi máu thân não: hình ảnh AEP cũng giống như trong u dây VIII và trong xơ não tủy rải rác có ổ ở thân não, biểu hiện song I và II hai bên bình thường, bên phải mất sóng III (hình trên), sóng V muộn.

+ Xơ não tủy rải rác: sóng I bình thường, sóng II – V thay đổi tùy theo vị trí của ổ tổn thương.
– Vì tính chất không đặc hiệu của những thay đổi AEP nên muốn có chẩn đoán rõ ràng người ta cần phải có những thăm khám bổ sung nhất định như khám tai – mũi – họng, chụp MRI sọ não, xét nghiệm dịch não – tủy.
– Trong hôn mê sâu: mất từng sóng tuần tự từ trên xuống.
– Trong chết não: hoặc mất tất cả các sóng AEP hoặc chỉ còn sóng I, chính vì vậy mà trong chẩn đoán chết não cần tham khảo thêm hình ảnh AEP, thậm chí có tác giả cho răng phải đưa AEP vào tiêu chuẩn chẩn đoán.