Chẩn đoán điện: điện não đồ, điện cơ đồ

Chẩn đoán điện (electrodiagnosis) bao gồm: điện não đồ (electroencephalography – EEG), điện cơ đồ (electromyography – EMG), phép ghi các điện thế của vỏ não và tuỷ sống do kích thích cảm giác gây nên (phép ghi điện thế gợi – evoke petentials – EPs, bao gồm cả SEPs), phép ghi điện thế hoạt động của dây thần kinh, phép ghi điện võng mạc (electroretinogram). Trong những phương pháp này, điện não đồ là một lĩnh vực rộng lớn nên sẽ không được trình bày ở đây; điện võng mạc thu hút sự quan tâm của các nhà tâm lý học nhiều hơn là các nhà thần kinh học, cũng sẽ không được trình bày ở đây. Bài viết này chủ yếu trình bày các phương pháp chẩn đoán điện trong chẩn đoán bệnh lý dây thần kinh và cơ, mà chúng ta quen gọi chung là điện cơ lâm sàng. Theo cách hiểu cổ điển, điện cơ lâm sàng thương quy (routine clinical electromyography) bao gồm hai phần chính là: đo dẫn truyền của dây thần kinh (nerver conduction velocities – NCV) và ghi điện cơ bằng điện cực kim (needle electromyography). Chúng tôi cũng sẽ trình bày sơ qua về điện thế gợi cảm giác thân thể (Somatosensory evoked potentials – SEPs).

Chúng tôi mô tả những khái niệm cơ bản và ứng dụng của phương pháp chẩn đoán điện trong ngành thần kinh, chủ yếu là trong phẫu thuật thần kinh, và bỏ qua các chi tiết tỷ mỷ có liên quan tới kỹ thuật ứng dụng trong nội khoa thần kinh. Chúng tôi không trình bày những phương pháp tương đối đặc biệt khác như: kích thích lặp lại liên tiếp (Repetitive Stimulation) để chẩn đoán bệnh nhược cơ, phản xạ nhắm mắt (Blink Reflex) để nghiên cứu cung phản xạ hành – cầu não, điện cơ kim sợi đơn độc (Single Fiber EMG), tetani test.

• Nhắc lại sơ lược về giải phẫu và sinh lý (Của dây thần kinh ngoại vi và các cơ vân)

Dây thần kinh ngoại vi (phần vận động chi phối cho các cơ vân) được tập hợp bởi các sợi thần kinh, các sợi này bắt đầu từ các tế bào sừng trước tuỷ sống (gọi là các neuron vận động – motor neuron). Mỗi một neuron vận động cho ra một sợi trục (axon), các sợi trục đi ra theo rễ trước, có thể nhập vào các thân thần kinh trong các đám rối thần kinh hoặc không, cuối cùng đi vào các thân dây thần kinh ngoại vi rồi tối các bắp cơ.

Mỗi sợi trục vận động (motor axon) được bao quanh bằng một bao myelin do các tế bào Schwann xoay chiều vòng quanh nó tạo ra (sợi thần kinh = sợi trục + bao myelin). Trên suốt dọc chiều dài của sợi thần kinh, bao myelin không liên tục, mà phân cách bằng những khe hẹp, gọi là nút Ranvier, đó là chỗ tiếp giáp của 2 tế bào Schwann kế tiếp nhau. Xung động thần kinh chính là xung điện, nó di chuyển dọc theo sợi thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sang nút Ranvier kia. Các sợi thần kinh có kích thước không đều nhau, sợi có đường kính lón hơn thì thường có khoảng cách giữa các nút Ranvier xa hơn, và do vậy tốíc độ di chuyển của xung thần kinh nhanh hơn. Tốc độ dẫn truyền thần kinh được quyết định bởi bao myelin, trung bình khoảng 50 m/s (các sợi thần kinh thực vật không có bao myelin, dẫn truyền rất chậm).

Mỗi sợi trục sẽ tách ra nhiều nhánh, mỗi nhánh đi tới một sợi cơ trong cùng một bắp cơ, tại đây có khớp nối giữa đầu mút tận cùng của nhánh thần kinh đó vói sợi cơ, gọi là synap (synapse) thần kinh – cơ. Xung điện tới màng trước synap làm cho các túi chứa acetylcholin bị vỡ vào khe synap. Acetlycholin đi qua khe synap, tối các thụ cảm thể ở màng sau synap và gây khử cực. Sóng khử cực từ màng sau synap lan toả ra suốt dọc sợi cơ, gây co cơ. Mỗi sợi trục có số’ lượng các sợi cơ nhiều ít khác nhau. Người ta gộp các sợi cơ do một sợi trục chi phối thành một đơn vị vận động (một đơn vị vận động = một neuron vận động cùng axon của nó + các sợi cơ do nó chi phối).

Khi một neuron vận động phát xung (còn gọi là phóng điện – fire) thì tất cả các sợi cơ do nó chi phối sẽ co lại, sóng điện do các sợi đó khi co lại tạo ra, tổng hợp lại thành một làn sóng duy nhất, có thể ghi nhận được, gọi là điện thế của đơn vị vận động (motor unit potential – MUP). Số lượng sợi cơ của một đơn vị vận động càng nhiều, thì MUP có biên độ càng cao, nếu chúng càng nằm xa nhau thì MUP có thời khoảng (khoảng cách về thời gian – duration) càng dài. Người ta nhận thấy rằng các sợi trục, ngoài chức năng truyền xung động thần kinh, còn vận chuyển các chất dinh dưỡng. Chức năng vận chuyển dinh dưỡng này không những nhằm duy trì nuôi dưỡng cho sợi trục, mà còn có ý nghĩa rất quan trọng đối với các sợi cơ do sợi trục đó chi phối. Acetylcholin, ngoài vai trò là trung gian hoá học để chuyển tiếp xung thần kinh tối sợi cơ (qua khe synap) còn có tác dụng dinh dưổng đối với sợi cơ đó. Nếu thân tế bào thần kinh (neuron vận động) bị cắt rời ra khỏi sợi trục, thì sợi trục sẽ thoái hoá màng sợi cơ và teo cơ. Nếu sợi trục được tái sinh, nó sẽ mọc chồi (sprouting) ra các nhánh mới và vươn tới các sợi cơ, và tạo nên một đơn vị vận động mới, khi phát xung sẽ cho một MUP mới.

Như vậy, cơ bản có thể phân chia tổn thương dây thần kinh ngoại biên ra làm 2 loại: ¿oại thoái hoá sợi trục (axonal degeneration) và loại huỷ myelin (demyelination). Loại thứ nhất biểu hiện bằng hiện tượng mất phân bô’ thần kinh (denervation), sau đó nếu có hồi phục thì có hiện tượng tái phân bố thần kinh (reinnervation). Ta có thể phát hiện được bằng cách dùng điện cực kim đâm vào bắp cơ do dây thần kinh đó chi phối để ghi nhận các điện thế tự phát của cơ và các MUP. Loại thứ hai biểu hiện bằng thay đổi tốc độ dẫn truyền, ta có thể phát hiên bằng khám nghiệm dẫn truyền thần kinh. Ngoài 2 loại trên, trên thực tế và nhất là trong các bệnh lý nội khoa, chúng ta thường gặp loại thứ 3 là tổn thương kiểu hỗn hợp: vừa thấy có hiện tượng mất phân bô’ thần kinh (và sau đó là tái phân bố^– thần kinh), vừa có hiện tượng huỷ myelin.

• Quy trình khám nghiệm

Người bác sỹ làm chẩn đoán điện cần phải có hiểu biết về giải phẫu, sinh lý và lâm sàng thần kinh, đặc biệt là của hệ thần kinh ngoại vi, và hệ cơ xương. Con người có rất nhiều dây thần kinh ngoại vi và rất nhiều bắp cơ, đương nhiên không thể kích thích điện vào tất cả các dây thần kinh và đâm kim điện cực vào tất cả các cơ được. Vì vậy, khác với các xét nghiệm điện sinh lý khác (điện não, điện tim, …), phương pháp chẩn đoán điện không có một quy trình cố định, và kỹ thuật viên, nếu không phải là bác sỹ thì không thể tự mình độc lập làm xét nghiệm được. Trước khi làm chẩn đoán điện cần phải khám lâm sàng thần kinh, từ đó xác định mục đích của phương pháp điện cơ trên bệnh nhân cụ thể đó là nhằm xác định cái gì, rồi mới vạch ra được chương trình khám nghiệm cụ thể cho từng bệnh nhân, trong quá trình làm lại có bổ sung hoặc sửa đổi, tuỳ thuộc những vấn đề vừa nảy sinh. Đe kết luận cần phải tổng quát hoá các triệu chứng lâm sàng và các dấu hiệu chẩn đoán điện đã có trong mối liên quan lô gic vối nhau.

Nên nhớ rằng, cũng như các xét nghiệm cận lâm sàng khác, phương pháp chẩn đoán điện cũng có những hạn chế của nó. Các kết luận bình thường hay bệnh lý của một bệnh nhân có được là nhờ so sánh với các giới hạn sinh lý của quần thể người khoẻ mạnh, có được nhờ những phép toán thông kê. Nhưng các Số liệu về những giới hạn bình thường đó là cho cả quần thể, mà có thể không đúng cho một con người cụ thể. Vì vậy có thể có người chắc chắn có bệnh, mà chẩn đoán điện lại không có gì bệnh lý. Ngoài ra yếu tố trình độ và kinh nghiệm của bác sĩ làm chẩn đoán điện cũng rất quan trọng. Những yếu tố kỹ thuật cũng đóng vai trò không nhỏ, ví dụ nếu trời lạnh thì tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh sẽ chậm lại

Phương pháp khám dẫn truyền thần kinh

Phương pháp này gồm: xác định thời gian tiềm vận động ngoại vi (distal motor latency), tốc độ dẫn truyền của dây thần kinh (NCV: nerve conduction velocity – MCV) và tốc độ dẫn truyền cảm giác (sensory conduction velocity – SCV), thời gian tiềm của sóng F (F- wave latency) và phản xạ H.

• Thời gian tiểm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động: (Distal latency & MCV)

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh. Xung này di chuyển dọc theo dây thần kinh vận động, vượt qua synap thần kinh cơ (thông qua trung gian hoá học) gây khử cực màng sau synap, quá trình khử cực từ màng sau synap lan toả dọc sợi cơ và gây co cơ. Điện cực ghi (được đặt ở da ngay trên bắp cơ đó) sẽ ghi được một điện thế gọi là điện thế đáp ứng. Thời gian tính từ khi kích thích điện vào dây thần kinh đến khởi điểm của điện thế đáp ứng được gọi là thời gian tiềm (Latency). Như vậy thời gian tiềm này bao gồm 3 thành phần: (1) Thời gian dẫn truyền của xung dọc theo dây thần kinh; (2) Thời gian dẫn truyền qua synap; (3) Thời gian lan toả khử cực dọc theo sợi cơ. Đe kích thích dây thần kinh, chúng ta thường dùng xung điện một chiều, hình vuông, kéo dài khoảng 0,2 – 0,5 ms. Cường độ của dòng điện kích thích được tăng dần từ 0 mA, đồng thời ta quan sát biên độ của sóng đáp ứng của bắp cơ, biên độ này cũng tăng cao dần theo cường độ kích thích, khi biên độ đó đạt tới mức tôi đa (dù có tăng tiếp cường độ kích thích thì biên độ có cơ đáp ứng cũng không tăng lên), ta tăng cường độ kích thích lên thêm khoảng 30% nữa. Cường độ kích thích đó gọi là cưòng độ trên tối đa, nó đảm bảo là tất cả các sợi nằm trong dây thần kinh đều bị kích thích.

Như trên đã nêu, thời gian tiềm gồm 3 thành phần, do vậy nêu chỉ muôn nghiên cứu dẫn truyền của riêng dây thần kinh vận động, ta phải kích thích tại 2 điểm khác nhau. Khi kích thích thân dây thần kinh tại điểm ngoại vi của nó (dây giữa và trụ tại cổ tay, dây chày ở ngay sau mắt cá trong, dây mác ở cô chân) thì thời gian tiềm có được gọi là thời gian tiềm ngoại vi (distal latency), tính bằng ms. Ta đặt ký hiệu là Ll. Sau đó ta kích thích chính dây thần kinh ấy ở một chỗ khác (dây giữa ở nếp khuỷu, dây trụ ở rãnh khuỷu, dây chày ở hõm khoeo chân và dây mác ở đầu gối), ta lại được một đáp ứng cơ khác, có thời gian tiềm dài hơn (vì xung điện kích thích phải di chuyển dọc theo thân dây thần kinh tới bắp cơ theo một quãng đường dài hơn), ta gọi nó là L2. Hiệu Số t = (L2 – Ll) chính là quãng đường mà xung kích thích đi từ điểm kích thích điện thứ nhì tới điểm thứ nhất (ví dụ đối với dây giữa: đó là thời gian xung kích thích đi từ khuỷu tay tới cổ tay, dọc theo thân dây thần kinh giữa).

Dùng thước dây để đo khoảng cách giữa 2 điểm kích thích (người ta đã chứng minh là khoảng cách này phản ánh tương đốì chính xác chiều dài thực của thân dây thần kinh nằm ở giữa 2 điểm đó), gọi khoảng cách là d, tính bằng mm. Lúc đó ta có tôc độ là: V = d/t tính bằng m/s. Đó là MCV (xem hình minh hoạ).

Ngoài tôc độ, chúng ta còn quan tâm tới biên độ (amplitude): đó là chiều cao của đường ghi đáp ứng co cơ, tính từ đường đẳng điện tối đỉnh của nó, biên độ tính bằng mV.

ứng dụng: Chúng ta thường kiểm tra thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động (MCV) của: dây giữa (median) và trụ (ulnar) ở chi trên, dây mác (peroneal) và chày (tibial) ở chi dưới. So sánh với giới hạn bình thường của từng chỉ sô ở từng dây thần kinh (xem bảng), nếu thời gian tiềm dài hơn MCV chậm hơn, chúng ta nghi ngờ dây thần kinh bị tổn thương bao myelin ví dụ trong viêm đa dây thần kinh huỷ myelin. Trong hội chứng ông cổ tay (carpal tunnel syndrome), dây thần kinh giữa bị chèn ép ở trong ống cổ tay, thời gian tiềm ngoại vi của dây giữa sẽ dài ra rõ rệt, vượt quá giới hạn bình thường, trong khi thời gian tiềm của dây trụ (không nằm trong ống cổ tay) vẫn trong giới hạn bình thường.

Khi đã bảo đảm là ở cả 2 điểm kích thích khác nhau trên cùng một dây thần kinh, các kích thích điện đều có cường độ trên tối đa, việc so sánh biên độ co cơ (ở cùng một cơ do dây đó chi phối) cũng có ý nghĩa chẩn đoán. Nếu co cơ với kích thích ở phía trên có biên độ thấp hơn so với co cơ vói kích thích ở dưới, và nếu chênh lệch là trên 20%, thì ta nói là có hiện tượng chẹn dẫn truyền (conduction block) tại một điểm nào đó nằm giữa 2 điểm chịu kích thích điện.

Chẹn dẫn truyền thường là do dây thần kinh bị chèn ép một phần. Nếu ta thay đổi vị trí của các điểm được kích thích điện dọc theo dây thần kinh, ta sẽ xác định được cụ thể chỗ mà dây đó bị chèn ép (là chỗ mà khi di chuyển điện cực kích thích vượt quá lên trên nó, thì sẽ có một đáp ứng cơ thấp hơn 20% so với khi kích thích ngay phía dưới đó). Ví dụ: dây mác thường hay bị chèn ép ở phía sau của đầu trên xương mác, còn dây trụ hay bị chèn ép trong rãnh khuỷu.

Như vậy việc kiểm tra tốc độ dẫn truyền, biên độ đáp ứng co cơ và thời gian tiềm ngoại vi của các dây thần kinh, sẽ phần nào giúp xác định vị trí bị tổn thương của dây thần kinh, từ đó giúp cho phẫu thuật nhằm giải phóng chèn ép.

• Dẩn truyển cảm giác: (SCV: Sensory Conduction Velocity)

Thời gian tiềm cảm giác là thời gian tính từ lúc kích thích điện cho tới lúc thu được sóng đáp ứng. Có 2 phương pháp nghiên cứu dẫn truyền thần kinh cảm giác: phương pháp thuận chiều (kích thích điện vào thụ thể cảm giác ở ngoài da và ghi đáp ứng trên thân dây thần kinh, xung điện đi xuôi chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác) và phương pháp ngược chiều (kích thích điện trên thân dây thần kinh và ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da – dermatoma của nó, xung động điện đi ngược chiều sinh lý của dẫn truyền cảm giác). Khác với dây thần kinh vận động, giữa các thụ cảm thể cảm giác và dây thần kinh cảm giác không có một synap nào ngăn cách. Do vậy dù kích thích thuận chiều hay ngược chiều, thời gian tiềm cảm giác (tính từ lúc kích thích điện cho tói lúc thu được sóng đáp ứng) cũng đều chỉ gồm thời gian dẫn truyền trên chính dây thần kinh đó, không có thời gian phải mất để vượt qua synap và lan toả dọc cơ quan thực hiện, như trong nghiên cứu dẫn truyền vận động. Vì vậy đê đo được tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV), chúng ta chỉ cần kích thích điện tại 1 vị trí, mà không cần phải kích thích tại 2 vị trí như trong nghiên cứu MCV. Gọi thời gian tiềm cảm giác là t, khoảng cách từ điện cực ghi tới điện cực kích thích là d, ta lại có tốc độ dẫn truyền cảm giác theo công thức V = d/t. Biên độ là độ lớn của sóng cảm giác ghi được, tính từ điểm thấp nhất (dưới đường thẳng điện) cho tới điểm cao nhất (trên đường thẳng điện).

Trong thực tế thường nghiên cứu dẫn truyền cảm giác của dây giữa: kích thích da ở phía ngoài ngón II, ghi ở cô tay hoặc nếp khuỷu; Dây trụ: kích thích da ở phía trong ngón V, ghi ở cổ tay hoặc rãnh khuỷu; Dây quay: kích thích ngay bò xương quay, ghi ở hố lào – da mu tay giữa ngón I và II; Dây mác: kích thích da mặt ngoài cẳng chân và ghi ở mu bàn chân. Các dây thần kinh cảm giác khác cũng có thể dùng được (như dây cơ bì – musculocutaneus ở tay và dây hiển – sural ở chân).

ứng dụng: Trong viêm đa dây thần kinh (do tiểu đường, nghiện rượu mạn tính, nhiễm độc …), biên độ của điện thế cảm giác thấp xuống hoặc mất, thường ta kiểm tra ở dây quay và dây mác. Trong hội chứng ống cổ tay, biên độ cảm giác giảm hoặc mất ở dây giữa, trong khi bình thường ở dây trụ. Trong hội chứng ống cổ tay giai đoạn sốm, thời gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra trong khi của dây trụ là bình thường.

BẢNG 1: CÁC GIÁ TRỊ BÌNH THƯỜNG CỦA DẪN TRUYỀN THẦN KINH

(Trung bình ± 2 lần độ lệch chuẩn)

*: DML – distal motor latency, thời gian tiềm vận động ngoại vi, giá trị giói hạn bình thường.

**: Thời gian tiềm của sóng F, tính trung bình từ chuỗi sóng F có được với 16 kích thích điện.

Trên đây chưa trình bày giới hạn bình thường của thời gian tiềm cảm giác.

• Sóng F, thời gian tiểm và tần số

Khi kích thích một dây thần kinh vận động bằng một xung điện, dây thần kinh sẽ bị khử cực tại điểm kích thích, tạo thành một xung thần kinh. Xung này di chuyển dọc theo thân dây thần kinh, theo cả 2 hưống: ly tâm và hướng tâm. Hướng ly tâm đi ra phía ngoại vi, tới bắp cơ do dây thần kinh đó chi phối và cho ta một đáp ứng co cơ. Trên màn hình của máy điện cơ, ta thấy đáp ứng co cơ trực tiếp ngay sau kích thích xung điện (thường gọi là sóng đáp ứng M: Muscle – response), ta đã dùng để nghiên cứu thời gian tiềm vận động ngoại vi và MCV. Hướng hướng tâm, đi ngược lại , hướng về phía các rễ trước của tuỷ sông. Tại đây xung điện sẽ kích động các tế bào (motor neuron) sừng trước tuỷ sông. Các tê bào này đáp ứng bằng việc phát ra xung thần kinh, xung thần kinh này sẽ đi ngược lại, ra rễ trước tuỷ sông rồi xuôi theo dọc thân dây thần kinh, ra hướng ly tâm, tới băp cơ do dây đó chi phối, tạo nên một co cơ. Trên màn hình của máy điện cơ, ta thây sau đáp ứng M, còn có một đáp ứng co cơ nữa, gọi là sóng F. Goi là sóng F vì thoạt đầu người ta phát hiện nó ở chân (F: foot), về sau thấy cũng có sóng này ở tay. Khi bị kích động bởi xung điện hướng tâm, không phải tất cả các tế bào của sừng trước tuỷ sống đều phát xung đáp ứng, mà chỉ có một nhóm nhỏ đáp ứng thôi, do vậy sóng F có biên độ nhỏ hơn nhiều so với sóng M. Ngoài ra môi một xung điện hướng .tâm khác nhau sẽ cho đáp ứng của một nhóm tế bào khác nhau. Mỗi nhóm tế bào đó cho ra những sợi trục (axon) có bao myelin dầy mỏng khác nhau (và do vậy tốc độ dẫn truyền khác nhau) và chi phối một nhóm cơ khác nhau (và do vậy độ lớn của co cơ cũng khác nhau). Kết qủa là: khi kích thích cùng một dây thần kinh, ghi đáp ứng ở cùng một bắp cơ do dây đó chi phối, ta có được những sóng F lớn nhỏ khác nhau, hình dạng cũng khác nhau, và xuất hiện không đều, lúc có lúc không. Theo dõi trên màn hình, với những kích thích điện liên tiếp, ta thấy sóng F là một sóng nhỏ, hình dạng luôn thay đổi, đi sau sóng M một quãng. Thời gian tính từ lúc kích thích điện vào thân dây thần kinh, cho tới khi có được sóng F, gọi là thời gian tiềm của sóng F. Đây chính là thời gian xung kích thích di chuyển từ vị trí được kích thích điện của dây thần kinh, chạy ngược về sừng trước tuỷ sống, rồi từ sừng trước tuỷ sống lại chạy xuôi dọc theo toàn bộ chiều dài của dây thần kinh, đi tới bắp cơ do dây đó chi phối. Thời gian này sẽ bị ảnh hưởng, nếu như dây thần kinh bị tổn thương ở bất cứ chỗ nào trên toàn bộ chiều dài của nó. Sau một chuỗi kích thích điện, ta thu được một chuỗi sóng F, Số lượng sóng F có được có thể bằng hoặc không bằng số lượng các lần kích thích điện. Thông thường người ta hay dùng chuỗi 16 kích thích, gọi Số sóng F có được là n (n < 16), ta có tần số xuất hiện sóng F (F wave frequence) là f = n/16. Vì lý do đã nêu, mỗi một sóng F có một thời gian tiềm dài ngắn hơi khác nhau. Từ các sóng F do chuỗi kích thích điện tạo nên, chúng ta tìm được sóng F có thời gian tiềm ngắn nhất (F – wave minimum latency) và thời gian tiềm trung bình của tất cả các sóng F có được (F – wave mean latency).

ứng dụng: Với phương pháp nghiên cứu thời gian tiềm vận động ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động, chúng ta chỉ kiểm tra được khả năng dẫn truyền thần kinh của thân dây thần kinh ở đoạn ngoại vi. Đối với dây giữa và trụ, đó là đoạn từ nách xuống bàn tay; đối với dây mác và chày, đó là đoạn từ đầu gối (và khoeo chân) xuống tới bàn chân. Với đoạn thần kinh ở gần trung tâm thân thể hơn, chúng ta phải dùng tói sóng F. Nếu thời gian tiềm ngoại vi và tốc độ dẫn truyền vận động là bình thường, nhưng thời gian tiềm của sóng F là dài một cách bất thường, ta suy ra đoạn dẫn truyền bệnh lý nằm ở phía gần trung tâm: đoạn gốc của dây thần kinh, các đám rối thần kinh, hoặc rễ trước. Do đó sóng F là một chỉ số quan trọng góp phần chẩn đoán sớm bệnh lý rễ và đám rối. Trong chấn thương, sóng F tại dây giữa và trụ giúp khẳng định tổn thương đám rối cánh tay: thời gian tiềm (loại ngắn nhất và loại trung bình) bị dài ra và tần Số giảm xuống, vượt quá giới hạn bình thường. Nếu bị tổn thương các rễ thần kinh,thì tần sô’ của sóng F sẽ giảm xuống, thấy trong đứt rễ (root avulsion) do chấn thương đám rối cánh tay, hoặc chèn ép rễ (L5 hoặc Sl) do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Trong bệnh lý hẹp ống sống (spital stenosis), các rễ bị chèn ép, nên tần số’ F cũng có suy giảm một cách bất thường. Trong hội chứng lối ra của ngực (thoracic outlet syndrome) thời gian tiềm của sóng F ở đây trụ và giữa bị kéo dài ra rõ.

• Phản xạ H: (H – reflex)

Phản xạ H do p. Hoffmann phát hiện (do vậy mang tên H). Phản xạ này ghi được ở tất cả các bắp cơ, kể cả các cơ nhỏ bàn tay và chân, ở trẻ nhỏ. Nhưng ớ người lớn tuổi phản xạ này mất dần và thưòng chỉ còn ghi được ở cơ dép (soleus). Cách làm như sau: đặt điện cực ghi ở cơ dép kích thích điện vào thân dây thần kinh chày (tibial) ở hố khoeo chân. Tăng cường độ kích thích lên từ từ, ta thấy ở cường độ kích thích rất thấp, sóng M chưa có hoặc có nhưng biên độ rất thấp, đã xuất hiện phía sau sóng M một sóng khác, có biên độ cao hơn sóng M và cách sóng M một khoảng cách cố định. Đó chính là sóng ghi được của phản xạ H. Khi cường độ kích thích tăng dần lên, sóng M sẽ tăng cao dần, trong khi sóng của phản xạ H nhỏ dần, rồi biến mất khi cường độ kích thích đạt tới mức tôi đa. Lúc đó thay vào vị trí của phản xạ H, ta sẽ có sóng F. Sóng F có thời gian tiềm hay thay đổi hơn, biên độ nhỏ hơn sóng M nhiều, hình dạng cũng thay đổi, và để có sóng F cần có kích thích trên tối đa. Còn phản xạ H có thời gian tiềm tương đôi hằng định hơn, biên độ lớn hơn sóng M, hình dạng tương đối cố định và giống với sóng M, chỉ có khi kích thích cường độ thấp và biến mất khi kích thích cường độ cao. Cả sóng F lẫn phản xạ H đều được gọi chung là các đáp ứng muộn (late responses).

Khác với sóng F, cơ chế sinh lý của phản xạ H như sau: xung kích thích đi theo các sợi cảm giác (nằm trong thân dây thần kinh hỗn hợp cảm giác và vận động), đi ngược về phía tuỷ sông, tới rễ sau của tuỷ sống, tới sừng trước. Tại đây nó tiếp giáp với neuron vận động sừng trước tuỷ sống, kích thích neuron này. Xung do neuron vận động sừng trước tuỷ sông phát ra lại theo rễ trước, xuông dây thần kinh và tới bắp cơ, gây co cơ. Như vậy phản xạ H là loại phản xạ một synap kinh điển của tuỷ sống, bao gồm cả đường cảm giác, lẫn đường vận động.

ứng dụng: Phản xạ H, khi nghiên cứu kết hợp với sóng F, sẽ cho ta phân biệt tổn thương rễ trước hay rễ sau. Trong nội khoa, nó giúp chẩn đoán phân biệt loại viêm đa dây thần kinh chỉ tổn thương sợi cảm giác, trong khi các sợi vận động alpha còn nguyên vẹn, ví dụ bệnh Friedreich ataxia.

Các đáp ứng muộn rất có ích lợi cho nghiên cứu dẫn truyền thần kinh ở trẻ nhỏ. Chi thể của trẻ rất ngắn, việc đo lưòng khoảng cách để tính tốc độ (MCV và SCV) khó khăn và dễ sai sô. Người ta đã chứng minh là thời gian tiềm ngắn nhất của sóng F và phản xạ H có tương quan chặt chẽ với chiều cao và cần nặng của trẻ, người ta đã lập biểu đồ tương quan cho trẻ bình thường. Khi biết chiều cao của bệnh nhi, ta biết được chuẩn bình thường, từ các thời gian tiềm đo được ta suy ra dẫn truyền thần kinh của bệnh nhi đó là bình thường hay bệnh lý. Trẻ sơ sinh có tôc độ dẫn truyền thần kinh (MCV và SCV) bằng khoảng 1/2 của người lớn, tôc độ sẽ tăng dần theo tuổi, tới khoảng 3 – 5 tuổi thì đạt tới giá tri của người lớn. Bình thường ở trẻ 1 – 2 tuổi, thời gian tiềm ngắn nhất (minimal latency) của phản xạ H là dưới 18 ms, còn ở trẻ 3 – 5 tuổi là dưới 20 ms. Thời gian tiềm ngắn nhất của sóng F ở trẻ dưới 5 tuổi là dưới 18 ms.

3. PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN CƠ: (Electromyography hoặc needle EMG)

Trước đây, nói đến điện cơ (EMG) là nói chung đến cả khám nghiệm điện cơ dùng điện cực kim để thăm dò các cơ vân, lẫn phương pháp khám nghiệm chức năng dẫn truyền của dây thần kinh; Ngày nay người ta có xu hướng nói đến điện cơ là nói riêng đến phương pháp ghi điện của cơ vân (bằng điện cực kim) mà thôi.

Có nhiều loại kim điện cực khác nhau, dùng cho những mục đích khác nhau thuộc chuyên khoa sâu. Điện cơ thường qui thường chỉ dùng một loại điện cực kim đồng tâm (concentric needle electrode). Đó là một điện cực hình dáng giông như một kim chích thông thường, nhưng đặc ruột, nếu quan sát trên thiết diện ngang, ta thấy nó gồm 2 lớp vòng tròn đồng tâm: lõi bên trong và lớp vỏ bên ngoài là kim loại dẫn điện, đóng vai trò là hai điện cực: điện cực hoạt động (active electrode) và điện cực đối chiếu (reference eletrode), ngăn cách giữa 2 vòng đồng tâm này là một lớp cách điện. Các bước tiến hành như sau: dặn bệnh nhân đê thư giãn bắp cơ, đâm điện cực vào trong cơ đó, sau đó để điện cực nằm im, rồi yêu cầu bệnh nhân từ từ co cơ tăng dần lên tới mức cực đại. Người làm xét nghiệm quan sát trên màn hình hình dạng các điện thế ghi được, và nghe âm sắc của các điện thế đó qua loa phóng thanh của máy. Với những người có kinh nghiệm thì nghe âm thanh quan trọng hơn là quan sát màn hình.

• Điện thế do đâm kim (hoạt động điện do đâm kim gây nên – Insertional activity)

Đồng thời vối lúc đâm kim trong bắp cơ, có một loạt các phóng điện (các điện thế) nhìn thấy được trên màn hình và nghe được ở loa. Khi ngừng đâm kim thì chuỗi phóng điện này cũng ngừng (sau 1 chút). Đây là những phóng điện do các sợi cơ co lại khi bị kích thích cơ học do mũi kim gây ra.

ứng dụng: Điện thế do đâm kim giảm hoặc mất khi Số lượng các sợi cơ bình thường bị giảm trong: hoại tử cơ do thiếu máu cấp tính (compartment syndrome), xơ hoá cơ (một Số bệnh cơ – myopathy); Hoặc do sợi cơ tạm mất chức năng (cơn cấp tính của bệnh liệt chu kỳ gia đình). Điện thế do đâm kim tăng lên (chuỗi phóng điện còn kéo dài sau khi ngừng đâm kim) thường do: cơ bị mất phân bố thần kinh (denervation) do dây thần kinh bị đứt (chấn thương) hoặc thoái hoá sợi trục (viêm đa dây thần kinh), cũng có thể có trong bệnh tăng trương lực cơ (myotonia).

• Điện thế tự phát (hoạt động điện tự phát spontaneous activity)

Trong một bắp cơ lành mạnh đang thư giãn, thì không có hoạt động điện. Mặc dù vậy, màng trước synap vẫn đều đặn giải phóng ra các túi chứa acetylcholin với lượng rất nhỏ, không đủ sức gây co cơ. Sau khi bị mất phân bổ” thần kinh (do dây thần kinh ngoại vi bị tổn thương) các sợi cơ sẽ tăng tính nhậy cảm với acetylcholin lên gấp 100 lần. Khi ấy acetylcholin, dù với số lượng rất nhỏ, cũng có thể gây khử cực được màng sau synap và làm co cơ. Đây chỉ là những co cơ của từng sợi cơ đơn độc, không phải là co cơ do neuron vận động sừng trước phát xung tạo nên MUP (như khi co cơ chủ ý), vì vậy những co cơ tự phát này chỉ tạo nên những điện thế (sóng điện) nhỏ bé, ta gọi chung là các điện thế tự phát. Phát hiện chủ yếu bằng nghe, nhìn trên màn hình là phụ. Chúng bao gồm các rung tơ cơ, sóng nhọn dương, co giật bó cơ, và một Số điện thê tự phát ít gặp khác.

Rung tơ cơ (fibrillation) gây nên âm thanh sắc gọn và phát thành nhịp đều đặn, có thể nhanh dần lên rồi đột ngột tắt ngấm. Trên màn hình, đó là những điện thế 1 hoặc 2 pha, với pha đầu đi xuống dưới đường đẳng điện (gọi là pha dương), pha thứ hai bên trên (âm). Trên lâm sàng ta không thể quan sát được các rung tơ cơ, vì chúng rất nhỏ.

Sóng nhon dương (positive sharp waves) là những phóng điện của sợi cơ tạo nên trên màn hình một sóng 2 pha, pha đầu dương (quay xuông dưới đường đẳng điện) và nhọn, pha sau âm và tù. Pha đầu có biên độ cao và pha sau có biên độ thấp. Trên một cơ bị mất chi phối thần kinh do dây thần kinh đó bị tổn thương và thoái hoá wallerian, sẽ có sóng nhọn dương và rung tơ cơ. Có nhiều cách phân chia độ nặng của bệnh, dựa vào sự xuất hiện của các điện thế tự phát này nhiều hay ít. Hiện nay người ta có xu hưống theo cách phân chia của Mỹ thành 4 độ: (+1) hầu như không có các điện thê tự phát, chỉ có những loạt các sóng dương nhất thời sau khi vừa ngừng di chuyển kim điện cực trong bắp cơ, nói cách khác, đây chỉ là tăng điện thê do đâm kim với hình ảnh của sóng dương; (+2) thỉnh thoảng mới thấy các điện thế tự phát, có ít nhất là 2 vị trí đươc thăm dò trong bắp cơ đó; (+3) bất kỳ tại vị trí nào của bắp cơ cũng tìm thấy các điện thế tự phát; (+4) các sóng điện thế tự phát gần như tràn ngập màn hình.

Điện thế do co giật bó cơ (fasciculation potential) thực chất là do tất cả hoặc nhiều sợi cơ trong cùng một đơn vị vận động co cùng lúc, do neuron vận động của đơn vị đó phát xung bất thường. Khi co giật bó cơ ở gần bề mặt, ta có thể quan sát bằng mắt thường, nếu xuất hiện sâu ở sâu trong bắp cơ, thì phải nhờ EMG mới phát hiện được. Hình ảnh của nó rất giống với MUP bình thường, để phân biệt cần nhắc bệnh nhân thư giãn cơ hoàn toàn, hoặc co cơ đổi vận.

ứng dụng: cả sóng nhọn dương lẫn rung tơ cơ đều có ý nghĩa giông hệt nhau, là biểu hiện bệnh lý rõ ràng của bắp cơ. Nếu chúng xuất hiện ở 2 vị trí được thăm dò của một bắp cơ, thì chắc chắn là có bệnh lý, thường là do mất phân bố (chi phối) thần kinh của cơ đó. Có ngoại lệ: tại các cơ nhỏ ở bàn chân (ví dụ: cơ duỗi chung ngắn các ngón – extensor digitorum brevis), ở khoảng 50% người khoẻ mạnh có rung tơ cơ. Điều đó được giải thích là do các cơ này thường xuyên chịu các vi chấn thương. Vì vậy không bao giờ ta đi tìm rung tơ cơ và sóng nhọn dương ở các cơ nhỏ bàn chân. Việc tìm các sóng điện thế tự phát giúp ta xác định mức độ tổn thương dây thần kinh là nặng hay nhẹ, kết hợp tìm trên các cơ khác nhau sẽ giúp định khu tổn thương dây thần kinh nào, và vị trí cụ thể nào. Từ đó giúp cho chỉ định phẫu thuật nối ghép, hay giải phóng chèn ép dây thần kinh.

Các co giật bó cơ ít có ý nghĩa trong ngoại khoa thần kinh, thường thấy trong bệnh lý sừng trước tuỷ sống. Nếu như nó xuất hiện mà không có kèm rung tơ cơ va sóng nhọn dương, thì không được phép kết luận bệnh lý.

Các hoạt động điện tự phát sẽ không có trong liệt cơ do căn nguyên trung ương (liệt trên nhân) hoặc hysteria.

• Điện thế của đơn vi vận đông: (motor unit potentials – MUP)

Điện thế của đơn vị vận động (MUP) là hình ảnh sóng thu được khi các sợi cơ trong một đơn vị vận động cùng co lại. Ta để kim điện cực nằm trong bắp cơ của bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân co cơ nhẹ nhàng, sẽ thấy một Số MUP xuất hiện, chúng tách rời nhau bởi đường đẳng điện. Mỗi MƯP là của một đơn vị vận động, nó được đặc trưng bởi: biên độ, thời khoảng và Số lượng pha.

Biên độ của MƯP được tính bằng mV, đo từ đỉnh dương (quay xuống dưới đường đẳng điện) thấp nhất, cho tới đỉnh âm (trên đường đẳng điện) cao nhất, gọi là cách đo từ đỉnh tới đỉnh (peak to peak). Đơn vị vận động càng có nhiều sợi cơ, thì MUP có biên độ càng lớn.

Thời khoảng (duration) là một trong những thông Số quan trọng nhất của MUP, tính bằng ms, là thời gian kể từ lúc bắt đầu cho tới lúc kết thúc của MUP, tức là toàn bộ chiều dài của MƯP đó trên màn hình. Đơn vị vận động càng có nhiều sợi cơ, và các sợi cơ càng nằm cách xa nhau, thì MUP của nó càng có thời khoảng rộng ra.

Số lượng các pha (phases) cũng là một trong những thông Số quan trọng nhất của MUP, tính bằng số lượng những lần đường cong biểu diễn sóng trong một MUP vượt qua đường đẳng điện. Bình thường đa sô’ các MUP chỉ có 2-3 pha, từ 4 pha trở lên ta gọi là đa pha. Nếu số lượng các MUP đa pha chiếm trên 20% so với tổng sô’ các MUP, thì là hiện tượng bệnh lý (thường là tái phân bố thần kinh sau tổn thương, hoặc bệnh cơ).

Răng cưa (serrated, turn) là những hình răng cưa do đưòng cong của MUP thay đổi hướng (vector) nhưng không vượt quá đường đẳng điện.

Thành phần muộn (late component) là một phần của MUP, nhưng tách xa khỏi phần chính của MUP bởi một khoảng cố định, phải quan sát kỹ trên màn hình và trên nhiều lần phát xung của cùng một đơn vị vận động, hoặc dùng chức năng tự động ghim giữ điểm khởi đầu của MUP của máy tính (gọi là triger), thì mối phát hiện được. Hiện tượng này ít khi thấy, nếu có thì thường là tái phân bố thần kinh lạc chỗ (nhánh mọc chồi đi quá xa tới chi phối cho một sợi cơ nằm xa so với các sợi còn lại của cùng đơn vị vận động).

Trong bệnh cơ (myophathy) các MUP đa pha nhưng nhỏ lại (biên độ thấp xuống, thời khoảng hẹp lại). Trong tổn thương thần kinh đã có phục hồi một phần, các MUP cũng đa pha nhưng trở nên lớn hơn (tăng biên độ, tăng thời khoảng, có thể có thành phần muộn). Khi một dây thần kinh bị tổn thương hoàn toàn, tất nhiên không có MUP. Sau khi được mổ (giải phóng chèn ép hay Ĩ1ỐÌ dây thần kinh) thành công, các MUP sẽ dần dần xuất hiện trở lại. Nếu là sau phẫu thuật nối ghép dây thần kinh, do việc mọc chồi không thể nào theo đúng con đường cũ được, nên các MUP dần dần trở nên lớn (về biên độ và thời khoảng) và đa pha.

ứng dụng: tại mỗi một cơ, ta cố gắng thu nhận được 20 MUP, từ đó tính được sô’ trung bình của biên độ, thời khoảng và số’ pha của MUP chung cho bắp cơ đó. Những chỉ số’ này, được so sánh vói tiêu chuẩn bình thuòng, là những thông số’ rất quan trọng để chẩn đoán phân biệt giữa tổn thương cơ do bệnh cơ (myogenic) và bệnh căn nguyên thần kinh (neurogenic), ví dụ chẩn đoán phân biệt giữa teo cơ do bệnh loạn dưỡng cơ (muscular dystrophies) với teo cơ do bệnh lý tổn thương sừng trước tuỷ sông (motor neuron diseases). Trong ngoại khoa thần kinh, cũng như các điện thế tự phát, việc nghiên cứu các MUP tại các cơ thuộc chi phối của một dây thần kinh, cho phép chẩn đoán định khu tổn thương thần kinh, đánh giá mức độ tổn thương và kết quả điều trị.

• Hình ảnh kết tập: (recruiment pattern)

Ta cho bệnh nhân co cơ tăng dần, từ mức co nhẹ nhàng tối mức cực đại (chống lại sức cản tối đa), trong khi ấy liên tục theo dõi trên màn hình, vói điện cực kim vẫn nằm trong bắp cơ đó. Khi co cơ rất nhẹ nhàng, chỉ có các MƯP đơn lẻ xuất hiện rời rạc. Khi co cơ càng lúc càng mạnh hơn, sẽ có nhiều đơn vị vận động khác tham gia vào co cơ, do vậy trên màn hình sẽ xuất hiện nhiều MUP hơn. Đồng thời co cơ càng mạnh thì tần số co thắt của một sô’ đơn vị vận động vein đã tham gia co cơ từ trước cũng sẽ tăng lên.

Hình ảnh co cơ càng mạnh thì trên màn hình càng có nhiều MUP tham gia, gọi là hình ảnh kết tập. Tới mức co cơ cực đại thì trên màn hình dầy đặc các MƯP, không còn thấy đường đẳng điện nữa, ta gọi là hình ảnh giao thoa (interference pattern).

ứng dụng: trong bệnh cơ, sẽ có tăng kết tập và rất sớm có hình ảnh giao thoa, trong khi sức co cơ thực sự vẫn yếu. Trên màn hình có giao thoa với biên độ thấp hơn bình thường. Trong bệnh lý thần kinh ngoại vi, Số lượng các đơn vị vận động (có thể tham gia vào co cơ) ít hơn bình thường, do vậy những đơn vị còn lại phải tăng tần sô’ co cơ, nhịp phóng điện của từng neuron vận động phải tăng lên. Vì vậy vói co cơ tăng dần, trên màn hình ta thấy ít MUP hơn, tạo nên hình ảnh giảm kết tập và giao thoa không hoàn toàn, với các nhịp phóng điện của từng MUP nhanh hơn (fast firing rates). Ngược lại, trong tổn thương thần kinh trung ương, các neuron vận động (của sừng trước tuỷ sông) còn nguyên vẹn, nhưng các xung động từ trên nhân xuông yếu đi, kết qủa là khi co cơ, cũng có hình giảm kết tập, nhưng với nhịp phóng điện chậm. Hình ảnh tương tự (giảm kết tập với nhịp phóng điện chậm) cũng thấy ở liệt do hysteria.

4. CÁC ĐIỆN THẾ GỢI CẢM GIÁC THÂN THỂ

(Somatosensory evoked potentials – SEPs)

Trong những năm gần đây, phương pháp khám nghiệm các điện thế gợi cảm giác thân thể (các SEP) đã trở nên một phương pháp chẩn đoán có giá trị trong thần kinh học hiện đại. Nó có thể khảo cứu được hệ thống hướng tâm (dẫn các xung cảm giác) từ các dây thần kinh ngoại vi, qua rễ sau vào trong tuỷ sống, tại đây các xung hưống tâm chủ yếu đi dọc theo cột sau tuỷ sống tới thân não, sau khi bắt chéo ở hành não, các xung cảm giác đó đi tiếp theo dải dọc giữa (lemniscus medialis) để tới đồi thị, và kết thúc ở vỏ não cảm giác thân thể bên đô’i diện. Phương pháp này có ưu việt là cho phép lặp đi lặp lại trên bệnh nhân mà không gây phiền hà gì. Nghiên cứu về các SEP là một lĩnh vực lớn của chẩn đoán điện, trong phạm vi bai viêt này chúng tôi chỉ trình bày những nét sơ lược.

• Kỷ thuật

Thông thường SEP hay được làm trên dây thần kinh giữa và chày. Ta dùng dòng điện có cường độ bằng 3 – 4 lần trên ngưỡng cảm giác (vừa mức gây được co cơ mà không gây khó chịu). Vối dây giữa điện cực kích thích đặt ở cổ tay, còn dây chầy thì ở cổ chân (sau mắt cá trong). Điện cực ghi đặt ở da đầu, trên vùng vỏ não cảm giác tương ứng của tay hoặc chân. Như vậy điện cực ghi khi kích thích dây giữa đặt ở điểm C3′ hoặc C4′:2cm sau C3 hoặc C4 theo hệ thông ghi điện não 10-20 quốc tế, bên đối diện với bên đặt điện cực kích thích. Tương tự, khi kích thích dây chày, ta đặt điện cực ghi ở điểm Cz’ (2cm sau Cz). Để ghi được điện thế của cột sau tuỷ sông, ta đặt điện cực ghi nữa ở sau đốt sông cổ C5 (cho dây giữa) và sau Ll + C7 (cho dây chày). Cũng còn có thể đặt thêm điện cực ghi ở hố thượng còn (điểm Erb) để ghi điện thế hoạt động của đám rối cánh tay (khi kích thích dây giữa).

Người ta còn có thể ghi SEP của dây thần kinh khác như dây trụ, cơ – bì, quay, mác và hiển.

Cách đặt điện cực tương tự.

Vối mỗi một dây thần kinh, ta kích thích 1000 – 2000 lần. Khi có một kích thích, tại các điện cực ghi sẽ có một số điện thế (potential – sóng điện) xuất hiện. Các điện thế này rất nhỏ và lẫn vào với các nhiễu của môi trường. Nhưng nhò máy tính lọc nhiễu và trung tính (averaging) của cả ngàn lần ghi như vậy, cuối cùng ta có được đường ghi rõ ràng. Trên các đường ghi đó, sóng nào phía trên đường đẳng điện ta gọi là N (negative) và dưới gọi là p (positive). Có nhiều sóng N và p như vậy. Người ta đánh Số cho các sóng dựa theo thời gian tiềm của chúng. Ví dụ N9 là sóng âm có thời gian tiềm (thời gian tính từ lúc kích thích cho tới lúc xuất hiện sóng đó) xấp xỉ 9 ms. Người ta nhận định về các sóng (điện thể) này dựa vào: hình dáng, có mặt hay vắng các đỉnh sóng, thời gian tiềm của các sóng, khoảng liên đỉnh (khoảng thời gian từ đỉnh sóng này tới đỉnh sóng kia).

• Các điện thế (sóng) bình thường

Dây giữa: Theo các tác giả Âu – Mỹ, với dây giữa ta có các sóng N9, Nil, N

• – N14, N17 và N20/P25. Ý nghĩa các sóng này như sau:

N9 xuất phát từ đám rối cánh tay, ghi được tốt nhất từ điểm Erb.

Nil khởi phát từ các cột sau, chủ yếu là xung quanh chỗ mà các rễ sau đi vào tuỷ sống. Đó gọi là sóng dịch chuyển (travelling wave) trong các cột sau.

N13 – N14 phản ánh hoạt động của những nhân của các cột sau, nhiều khả năng có sự tham dự của cả dải dọc giữa (lemniscus medialis).

N17 phản ánh hoạt động của đồi thị (phức hợp bụng – nền – ventrobasal complex).

N20/P25 Những quan sát lâm sàng (tương quan giữa SEP và CT ở những bệnh nhân tai biến mạch não khu vực đồi thị) đã chỉ ra rằng: sự phóng chiếu đồi thị – vỏ (thalamocortical radiation) đóng vai trò chính yếu cho thành phần đầu tiên của phức bộ N20/P25 (tức là N20), còn vỏ não thì đóng một vai trò nào đó vào thành phần sau của phức bộ N20/P25.

Dây chày: có các đỉnh N22, N30, N32, P40.

N22 phát xuất từ các cột sau.

N30 được giả thiết là tương đương với đỉnh N13 của SEP dây giữa. Cũng tương tự như vậy N32 được so sánh với N20, do vậy phóng chiếu đồi thị – vỏ, sau đó là vỏ não cảm giác thân thể, được coi như nguồn phát của nó.

Vì đôi khi N32 không có thật rõ ràng, nên người ta rất hay đo thời gian tiềm của sóng P40, và nó được giả định là tương đương với sóng P25 của dây giữa.

• ứng dụng

Phép ghi các SEP có ứng dụng lớn trong nội khoa thần kinh: chẩn đoán bệnh xơ rải rác, tổn thương đám rôi và rễ, chẩn đoán phân biệt giữa hư tuỷ cô (cervical myelophathy) với bệnh xơ cột bên teo cơ.

Trong các khối phát triển của tuỷ, từ các đoạn ở sát dưới chỗ tổn thương trở lên hoặc là SEP không được dẫn truyền, hoặc là có hình ảnh bệnh lý rõ ràng (bằng cách ghi ỏ trên chỗ tổn thương).

SEP có vai trò trong chỉ định điều trị của chấn thương tuỷ – nó cho phép phân biệt một tổn thương thực thể cắt ngang hoàn toàn với một phong bế chức năng tạm thời. Nếu vẫn ghi được SEP của dây chầy ở vỏ não, thì có chỉ định phẫu thuật, dù bệnh nhân có biểu hiện hạ liệt (paraplegia).

Các khám nghiệm SEP cũng có ý nghĩa trong khi phẫu thuật tuỷ sống, theo dõi SEPs, trực tiếp trong lúc đang phẫu thuật cho phép tránh được các tổn thương tuỷ. Việc ghi SEPs trong lúc đang phẫu thuật thường được dùng nhiều nhất để theo dõi bệnh nhân được mổ nắn chỉnh vẹo cột sông, vói hy vọng rằng sẽ phát hiện được bất kỳ một tổn thương tuỷ sống nào ở giai đoạn sớm, khi mà vẫn còn có thê sửa chữa lại được. Tuy vậy cũng cần nhấn mạnh là còn nhiều ý kiến mâu thuẫn nhau về giá trị của SEP trong ứng dụng này.

Thời gian dẫn truyền trung ương (tức là thời gian tiềm liên đỉnh N 14 – N20) của SEP dây giữa có thể bị kéo dài bởi biến chứng thiếu máu não của chảy máu khoang dưới nhện, hoặc phẫu thuật chữa vỡ phình mạch trong sọ (ruptured intracranial aneurysm). Tuy nhiên lợi ích của SEP trong việc theo dõi sự phát triển thiêu máu não trong những phẫu thuật như thế vẫn còn cần được chứng minh thêm.

Trong các tổn thương ở não, các SEP thường không có ý nghĩa quyết định, phương pháp chẩn đoán cơ bản là CT và MRI. Dù vậy các SEP vẫn có ích trong việc theo dõi tình trạng chức năng của não: có thể có một bản ghi SEP hoàn toàn bình thường trong khi có một tổn thương lớn trên CT, và ngược lại (SEP rất bất thường trong khi CT gần như bình thường), ở đây ta thấy rõ là SEP phản ánh tình trạng chức năng của não, chứ không phải là phản ánh những thay đổi về
giải phẫu. Một tổn thương là nhỏ (về giải phẫu), nhưng lại ở mức có ý nghĩa về chức năng, thì vẫn gây nên được những thay đổi của SEP, và ngược lại (một tổn thương lớn về giải phẫu, nhưng không có ý nghĩa về chức năng, thì không gây nên biến đổi SEP).

SEP trong hôn mê và chết não: Hôn mê sâu dẫn tới xoá điện thế N20/P25, và nếu như vẫn còn nhận dạng được nó, thì có chậm dẫn truyền N 13 – N20. Khi chêt não thì điện thế N20 không thể ghi được. Vì người ta thấy có một Số trường hợp không có N20, nhưng vẫn không phải là chết não, nên giá trị của SEP trong việc khẳng định chết não là không chắc chắn. Nhưng cũng có thể nói một cách chắc chắn rằng: một khi còn thấy N20/P25 ở bệnh nhân hôn mê, thì không thể là chết não được. Tương tự, khi bệnh nhân hôn mê mà vẫn ghi được N20/P25, hoặc là khi nó nhanh chóng có trở lại (làm xét nghiệm lặp đi lặp lại), thì có thể chờ đợi một tiên lượng tốt.

5. MỘT VÀI ỨNG DỤNG CỤ THỂ CỦA CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG NGOẠI KHOA

Chẩn đoán điện phải kết hợp với khám nghiệm và suy luận lô gíc trên lâm sàng (chính vì vậy ta vẫn thường gọi phương pháp này là điện cơ lâm sàng). Đôi khi điện cơ chỉ có giá trị bổ sung mà thôi.

• Các chèn ép dây thần kinh ngoại vi

Hội chứng ống cổ tay: dấu hiệu sớm nhất là thời gian tiềm cảm giác của dây giữa dài ra, trong khi của dây trụ bình thường, làm cho hiệu Số giữa 2 thời gian tiềm này vượt quá mức bình thưòng. Khi bệnh nặng hơn, có thể không ghi được điện thế cảm giác của dây giữa. Khi thành phần vận động của dây giữa bị ảnh hưởng, thời gian tiềm vận động ngoại vi của dây giữa dài quá giới hạn bình thường, và hiệu số’ giữa thời gian tiềm của dây giữa vối dây trụ cũng dài ra. Khi bệnh nặng hơn, biên độ của sóng M giảm xuông, nếu làm điện cơ kim sẽ thây các hoạt .động điện tự phát ở khối cơ ô mô cái (thenar).

Chèn ép dây trụ trong rãnh khuỷu: thời gian tiềm của sóng F dài ra, có hiện tượng chèn dẫn truyền khi đo MCV qua rãnh khuỷu. Khi đã chèn ép nặng thì sóng M giảm biên độ, điện cơ kim có hiện tượng mất phấn bố thần kinh (có điện thế tự phát) ở cơ liên cốt I mu tay – dorsal interosseus I (nhận nhánh tận cùng của dây trụ) và cơ gấp cổ tay- trụ – flexor carpi ulnaris (nhận nhánh trên cùng của dây trụ).

Chứng liệt “của đêm thứ bảy”: thông thường là liệt duỗi các ngón và cổ tay, từ mức nhẹ cho tối liệt hoàn toàn, nhưng điện thế cảm giác của dây quay nông – supefícial radial có thể vẫn còn, và điện cơ kim tại cơ duỗi riệng ngón trỏ – extensor indicis proprius (nhận nhánh tận cùng) và cơ duỗi ngắn cổ tay quay – extensor carpiradialis brevis nhận nhánh trên cùng tại cẳng tay) là bình thường. Tiên lượng thường tốt.

Chèn ép dây mác ở sau đầu trên của xương mác: nếu bị nặng sẽ có mất đáp ứng vận động (không có sóng M) của dây mác sâu (deep peroneal), mất đáp ứng cảm giác của dây mác nông (supeíĩcial peroneal), điện cơ kim thấy mất phân bô thần kinh (có điện thế tự phát) ở cả cơ chầy trước – tibialis anterior (thuộc cơ mác sâu) lẫn cơ mác dài – peroneus longus (thuộc dây mác nông).

• Phân biệt chứng bàn chân rủ do tổnthươngdây thần kinhvớichèn ép dễL5do thoát vị đỉa đệm L4 ■ L5: điện cơ kim tại cơ chầy sau -tibialis posteriorcó mất phân bố thần kinh chứng tỏ bệnh lý là ở rễ L5, nếu không có hiện tượng mất phân bổ thần kinh thì có thể tổn thương trên dây thần kinh hông to (thành phần mác của dây hông to) hoặc riêng mác. Cơ chầy sau và cơ chầy trước là hai cơ đối vận nhau, một thuộc dây chầy và một thuộc dây mác, nhưng đều do rễ L5 chi phổi.
  • Tổn thương đám rối

Đứt rễ của đám rối cánh tay: Điện cơ kim tại cơ răng cưa trước – serratus anterior có hiện tượng mất phân bô’ thần kinh. Cơ này nằm sát phía trước xương bả vai nên hơi khó thăm dò, nó nhận chi phối thần kinh của dây ngực dài (long thoracic), dây này là tập hợp trực tiếp của các rễ C5 + C6 + C7.

Định khu tổn thương đám rối cánh tay: dựa vào sơ đồ phân nhánh của đám rối, thăm dò điện cơ kim tại các cơ riêng rẽ do các dây thần kinh khác nhau chi phối, một cách lô gíc ta sẽ suy đoán được vị trí của tổn thương. Ví dụ: nếu cơ răng cưa trước bình thường, nhưng các cơ delta (dây mũ – axillary), cơ nhị đầu – biceps brachialis (dây cơ bì – musculocutaneus) và cơ dưới gai – infraspinatus (dây trên bả – suprascapular) đều có hiện tượng mất phân bố thần kinh, chứng tỏ thân nhất trên (upper trunk) bị tổn thương.

Hội chứng lối ra ở ngực: thường chỉ có bất thường (kéo dài) thời gian tiềm của sóng F, nếu ở trẻ nhỏ ta có thể kiểm tra phản xạ H (phải so sánh vối bên lành).

• Tổn thương thần kỉnh trung ương và hysteria

Tôn thương tuỷ sống và bán cầu đại não: Điện cơ kim không tìm thấy hiện tượng mất phân bố thần kinh tại các cơ bị liệt. Sóng F có thể tăng tần số. SEP có thể bệnh lý.

Tổn thương góc cầu tiểu não: phản xạ nhắm (blink reflex) có thể bệnh lý nếu ảnh hưởng chức năng. Phản xạ này không được trình bày trong bài, nó chủ yếu phục vụ chẩn đoán nội khoa (bệnh liệt Bell, hội chứng Guillain – Barre’…).

Liệt thực thê với liệt hysteria hay giả bệnh: đôi khi đây là vấn đề liên quan pháp lý, chân đoán phân biệt có thể rất khó khăn. Trên điện cơ kim tại các cơ bị liệt ta thây không có hiện tượng mất phân bô thần kinh, có hình ảnh giảm kết tập kèm giảm nhịp phóng điện của các MUP.