Hội chứng Cushing (chứng tăng tiết cortisol không kìm hãm)

Tên khác: chứng ưu năng vỏ thượng thận chuyển hoá, chứng tăng tiết cortisol không kìm hãm.

Định nghĩa

Hội chứng có căn nguyên thay đổi làm cho tuyến vỏ thượng thận bài tiết thừa mạn tính các glucocorticoid (đường corticoid), từ đó có những đặc điểm sau: béo phì mặt và thân người, tăng huyết áp động mạch, loãng xương và đau ở các xương sườn và cột sống.

Căn nguyên

BỆNH CUSHING CHÍNH THỨC hoặc “bệnh Cushing do tuyến yên”: 70% trường hợp là do u lành tuyến yên hoặc u vi thể tuyến yên gây ra tăng bài tiết ACTH mạn tính, từ đó dẫn tới tăng sản tuyến thượng thận cả hai bên do nguồn gốc trung ương (tuyến yên) và tăng bài tiết các hormon vỏ thượng thận.

HỘI CHỨNG CUSHING:

• Do thầy thuốc, cho sử dụng glucocorticoid kéo dài (hậu quả là ra teo tuyến vỏ thượng thận) hoặc sử dụng ACTH kéo dài (gây ra tăng sản tuyến vỏ thượng thận).
• Khối u vỏ thượng thận nguyên phát: gặp trong 20% số trường hợp : tăng sản vỏ thượng thận cả hai bên, u lành, hoặc ung thư vỏ thượng thận ở một bên đều C thể là nguyên nhân gây ra tăng bài tiết các hormon vỏ thượng thận.

• Bài tiết ACTH lạc chỗ do một khối u không phải là u tuyến yên, đặc biệt do ung thư phế quản tế bào nhỏ, ung thư phần tuỷ tuyến giáp, u tuyến ức, hoặc u tuỵ tạng (hội chứng cận ung thư).

Triệu chứng

Tỷ lệ mắc bệnh Cushing ở phụ nữ cao hơn so với nam giới. Các triệu chứng bao gồm:

• BÉO PHÌ Ở MẶT VÀ THÂN NGƯỜI: khuôn mặt tròn, với các gò má phì đại và đỏ (“mặt tròn như mặt trăng rằm”).

Béo phì lan xuống cổ (trông như: bướu bò rừng), tới thân người và bụng, trong khi các chi đều gày.

• VẾT RẠN VÀ VẾT BẦM MÁU: da dễ bị thương tổn, có những vết rạn màu đỏ sẫm khu trú ở mạn sườn (hai mặt bên của thành bụng), ở hông, ở bụng và đùi. Thường hay có các vết bầm máu, đôi khi có ban xuất huyết kèm theo dấu hiệu dây thắt dương tính.
• HỘI CHỨNG SINH DỤC: hành kinh ít, hoặc vô kinh, và nam tính hoá ở phụ nữ. Bất lực ở nam giới.
• TEO CƠ: yếu cơ và các chi đặc biệt mảnh nhỏ.
• TĂNG HUYẾT ÁP: thường ở mức vừa phải, thường huyết áp tâm thu cao.
• LOÃNG XƯƠNG: rõ rệt nhất là ở các xương sọ, và cột sống, với chứng gù đau do lún các đốt sống. Tăng calci niệu, do hậu quả loãng xương, có thể có sỏi thận kèm theo.
• RỐI LOẠN THẦN KINH: nhức đầu, rối loạn tính khí, có xu hướng hưng-trầm cảm, hoặc rối loạn tâm thần có thể tới mức độ loạn tâm thần (loạn thần).
• GIẢM DUNG NẠP GLUCOSE.
• CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC: phù, giảm kali huyết càng làm nặng thêm chứng yếu cơ.
• Ở TRẺ EM: ngừng tăng trưởng.
• BIẾN CHỨNG: suy tim, đái tháo đường, dễ bị nhiễm khuẩn (nhất là ở da và hệ thống tiết niệu), gãy cột sống, cơn đau bụng thận do có sỏi thận, loạn tâm thần đôi khi ở mức độ nặng.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Cortisol trong huyết tương: giữ ở mức độ cao vào buổi tối và ban đêm (mất nhịp ngày đêm).
• Cortisol tự do trong nước tiểu: cao (mức bình thường là 20-100 pg trong 24 giờ).
• ACTH trong huyết tương: cao (> 200 pg/ml) trong trường hợp bệnh Cushing nguồn gốc tuyến yên. Giảm nhiều trong trường hợp hội chứng Cushing do tăng sản hoặc khối u vỏ thượng thận. Rất cao trong trường hợp hội chứng Cushing do bài tiết ACTH lạc chỗ.
• Test kìm hãm bằng dexamethason: không kìm hãm cortisol trong máu và nước tiểu. Nếu cho dexamethason, 1 mg, vào khoảng nửa đêm hôm trước, mà sáng hôm sau mức cortisol huyết cao hơn 10 pg/100 ml (tương đương 276 mmol/l) thì nên nghi ngờ hội chứng Cushing.
• Bài tiết 17-hydroxycorticoid trong nước tiểu: tăng và không giảm dù cho sử dụng dexamethason (0,5 mg, bốn lần mỗi ngày trong 2 ngày liền).
• Bài tiết 17-cetosteroid trong nước tiểu: giảm hoặc bình thường trong trường hợp có u tuyến yên, tăng hoặc bình thường trong trường hợp tăng sản tuyến vỏ thượng thận, và tăng nhiều trong trường hợp ung thư vỏ thượng thận.
• Test kích thích bằng metyrapon (Metopyrone): tăng bài tiết 17- hydroxycorticoid trong nước tiểu ở 100% trường hợp tăng sản vỏ thượng thận, 50% trường hợp có u lành vỏ thượng thận, và 20% trường hợp ung thư vỏ thượng thận.
• Test với corticoliberin (CRF):

+ Nếu là bệnh Cushing: hàm lượng ACTH trong huyết tương sẽ tăng bùng phát.

+ Nếu là hội chứng Cushing do tăng tiết cortisol: hàm lượng ACTH và cortisol huyết tương không thay đổi.

+ Nếu là hội chứng Cushing do bài tiết ACTH lạc chỗ: hàm lượng cao ACTH và cortisol không thay đổi.

+ Về phía u vi thể tuyến yên, người ta thấy hàm lượng ACTH tăng lên nhiều hơn trong máu lấy ở hai xoang đá dưới bằng phương pháp thông tĩnh mạch.

• Tăng đường huyết hoặc giảm dung nạp đối với glucose: tăng đường huyết lúc đói hoặc nghiệm pháp nạp tải glucose bất thường. Hay có đường niệu (glucose niệu).
• Huyết đồ: chứng đa hồng cầu, tăng bạch cầu trong máu, tăng bạch cầu hạt trung tính, giảm bạch cầu hạt Ua acid và giảm lympho bào tương đối (dưới 20%).
• Giảm kali huyết và giảm chlorur huyết: đặc biệt thấy trong trường hợp có U ác tính.

Xét nghiệm bổ sung

• X quang và chụp cắt lớp vi tính: cho thấy hình ảnh loãng xương ở các xương sọ, ở cột sống, các xương sườn. Chụp cắt lớp vi tính và chụp bế thận-thận có chất cản quang tiêm tĩnh mạch có thể phát hiện thấy khối u hoặc tăng sản tuyến thượng thận, u tuyến yên Ua base thường có kích thước nhỏ và không phát hiện được bằng chụp X quang hộp sọ, nhưng có thể phát hiện bằng chụp cắt lớp vi tính.
• Chụp nhấp nháy tuyến thượng thận với iodocholesterol: là phương pháp đặc biệt cho phép xác định vị trí của khối u tuyến thượng thận trong hội chứng Cushing.

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu sau

• Béo phì ở mặt và thân người, nam tính hoá, các vết rạn ở da.
• Tăng huyết áp, loãng xương, glucose niệu.
• Tăng hàm lượng cortisol trong huyết tương không thể kìm hãm bằng dexamethason.

Chẩn đoán phân biệt

• Béo phì trong bệnh đái tháo đường: trong trường hợp này thì chức năng tuyến thượng thận vẫn bình thường.
• Liệu pháp corticoid kéo dài: có thể gây ra bệnh Cushing.
• Tăng sản thượng thận bẩm sinh (xem từ này).

Tiên lượng

Phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh và điều trị sớm hay muộn. Ví dụ, những thể bệnh do u lành tuyến thượng thận được điều trị bằng cắt bỏ khối u thì có tiên lượng tốt. Carcinom tuyến thượng thận và những thể bệnh do bài tiết ACTH lạc chỗ do những khối u ác tính ngoài thượng thận thì thường diễn biến nhanh chóng tới nguy kịch.

Điều trị

BỆNH CUSHING (u lành tuyến yên hoặc u lành vi thể tuyến yên và tăng sản vỏ thượng thận nguồn gốc trung ương): liệu pháp bức xạ (tia xạ) tuyến yên thường có hiệu quả trong những trường hợp nhẹ và nặng vừa. Có thể phẫu thuật cắt bỏ các u lành vi thể tuyến yên qua đường xương bướm ở những trung tâm chuyên khoa sâu. Trong trường hợp thất bại, cắt bỏ tuyến thượng thận hai bên. Trong trường hợp khối u lớn cấu tạo bởi các tế bào kỵ sắc tuyến yên thì cắt bỏ khối u.

HỘI CHỨNG CUSHING

• Tăng sản vỏ thượng thận lan toả hai bên: chỉ định cắt bỏ tuyến thượng thận cả hai bên nếu điều trị trực tiếp tuyến yên như đã kể trên thất bại. Ngày trước hôm phẫu thuật, cho corticoid liều cao tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch. Sau phẫu thuật cắt bỏ vẫn phải tiếp tục liều corticoid trong 1-2 ngày, rồi giảm liều lượng dần dần tới liều duy trì (hydrocortisone theo đường uống như trong trường hợp bệnh Addison).
• Hội chứng Nelson: trong 5-10% số trường hợp cắt bỏ tuyến thượng thận cả hai bên, thì có một u lành tuyến yên xuất hiện sau phẫu thuật. Khối u này bài tiết ACTH và MSH (hormon kích thích các tế bào tạo melanin), làm cho tăng sắc tố Đôi khi người ta thấy những dấu hiệu chèn ép giao thoa (chéo) thị giác với những rối loạn thị giác. Hiếm khi khối u này ác tính hoá, nhưng có thể cần phải thực hiện liệu pháp bức xạ (tia xạ) hoặc cắt bỏ tuyến yên.
• U tuyến thượng thận: cắt bỏ bằng can thiệp ngoại khoa, trước đó cũng chuẩn bị bằng biện pháp nội khoa như trong trường hợp cắt bỏ tuyến thượng thận cả hai bên, và sau phẫu thuật thì tiếp tục bằng corticoid.
• Trong trường hợp khối u ác tính không mổ được hoặc khối u sản xuất ACTH lạc chỗ (u ác tính ngoài thượng thận), thì có thể sử dụng những thuốc kháng cortisol tổng hợp, ví dụ: mitotan.