Bệnh Basedow

Tên khác: bệnh bướu cổ lồi mắt, bệnh bướu cổ độc lan toả, ưu năng tuyến giáp nguyên phát, bệnh Graves, bệnh Parry.

Định nghĩa

Bệnh do tuyến giáp trạng tăng hoạt động bài tiết hormon, với những đặc điểm là có bướu cổ to vừa phải, nhịp tim nhanh, người gày, có những triệu chứng toàn thân và lồi mắt.

Căn nguyên

Là bệnh tuyến giáp tự miễn, trong cơ thể có những kháng thể tự miễn chống những thụ thể (receptor) của hormon kích thích tuyến giáp (TSH), những kháng thể này có tác dụng kích thích tạo hormon tuyến giáp (tiếng Anh: TSI: “Thyroid Stimulating Immunoglobulin”- Immunoglobulin kích thích tuyến giáp, hoặc  TSAb:  “Thyroid Stimulating Antibodies” – Kháng thể kích thích tuyến giáp). Những kháng thể này còn được gọi là “các chất kích thích giáp trạng”. Người ta đã mô tả những thể bệnh mang tính gia đình cũng như tần suất của kháng nguyên HLA-DR3.

Dịch tễ học

Bệnh tuyến giáp hay gặp. Theo một số nghiên cứu, thì có khoảng 2% số phụ nữ bị ưu năng tuyến giáp.

Giải phẫu bệnh

Trong những thể điển hình, người ta thấy tuyến giáp tăng sản lan toả (không thành khối u có giới hạn).

Những nang (túi hình cầu) của tuyến giáp to ra, nhưng kích thước lòng của các nang thì lại giảm, vì lớp biểu mô lát thành nang tăng sản, và các tế bào này trở thành hình trụ, chúng tạo nên các nếp lồi vào trong lòng của nang.

Tới giai đoạn muộn hơn, thấy thâm nhiễm tế bào lympho. Tăng sản có thể không lan toả mà giới hạn, tạo thành một nhân (khối u nói chung có hình cầu, giới hạn rõ rệt), gọi là u độc tuyến giáp, hoặc tạo thành nhiều nhân (khối u) gọi là bướu cô độc đa nhân.

Triệu chứng: bệnh Basedow là một trong những bệnh nội tiết hay gặp nhất, đặc biệt là ở nữ giới giữa 20 và 40 tuổi (trội về nữ giới với tỷ so 9/10).

CÁC DẤU HIỆU ƯU NĂNG TUYẾN GIÁP (HOẶC NHIỄM ĐỘC TUYÊN GIÁP):

• Tim: nhịp xoang nhanh thường xuyên, nhịp nhanh tồn tại cả trong khi ngủ, dễ bị kích thích và hay xảy ra ngoại tâm thu. Đôi khi xuất hiện rung nhĩ và cuồng nhĩ nhưng hiếm hơn. Nghe tim có thế thấy tiếng thổi tâm thu (gọi là tiếng thổi Mean). Cũng có thể xuất hiện suy tim với lưu lượng tim cao.
• Về thần kinh, bệnh nhân dễ bị kích thích, tăng tính vận động, bồn chồn, mất ngủ, tăng tính hoạt động, hay hoảng sợ. Cũng có những thế loạn tâm thần (ưu năng tuyến giáp với rối loạn tâm thần).
• Run nhẹ và nhanh tay, chân, run tăng lên khi xúc dộng, nếu đề nghị bệnh nhân đưa hai tay ra ngang phía trước thì thấy run rõ rệt hơn.
• Rối loạn điều hoà thân nhiệt (bệnh nhân có những cơn nóng bừng, sợ nóng), da nóng và ẩm. Tăng tiết mồ hôi.
• Người gày mặc dù có những thời kỳ ăn vô độ. Hay bị ỉa chảy.
• Yếu cơ, dễ mệt. Trong những thể mạn tính, có thể thấy teo cơ.

BƯỚU CỔ: thông thường bướu cổ kín đáo (không to rõ rệt) và lan toả, bướu di động theo nhịp thở. Khi sè nắn, bệnh nhân không cảm thấy đau. Bướu đàn hồi chứ không rắn chắc, nhưng căng mọng. Đôi khi sờ nắn có thể có dấu hiệu sờ rung ở thì tâm thu, hoặc nghe bằng ống nghe thấy tiếng thở: mạch máu. Thể tích của tuyến thay đổi và tăng lên trong những đợt bệnh tiến triển. Bướu cổ có thể nằm ở trong ngực (phát hiện bằng khám X quang).

DẤU HIỆU NHÃN CẦU (không phải bao  giờ cũng có):

• Lồi mắt: các mí mắt co nhỏ lại. Trong thể điển hình, cả hai mắt (nhãn cầu) đều lồi ra phía trước. Hiện tượng này là do thâm nhiễm viêm của mô mỡ ở trong hốc mắt gây ra. Khi bệnh nhân nhìn thì ánh mắt sắc và có vẻ chăm chú đặc biệt (xem: lồi mắt ác tính).
• Dấu hiệu Stellwag:quan sát đơn thuần cũng thấy bệnh nhân hiếm khi chớp mắt và các mi trên bị co nhỏ lại.
• Dấu hiệu Graefe: khi bệnh nhân nhìn xuống phía dưới thì dộng tác của hai nhãn cầu và của hai mí trên không đồng bộ với nhau.
• Dấu hiệu Moebius: hai nhãn cầu không vận động hội tụ được.
• Dấu hiệu Joffroy: động tác của mi trên mắt và cơ trán không đồng bộ làm cho khi bệnh nhân nhìn lên phía trên thì ở da vùng trán không thấy các nếp nhăn ngang.
• Có những rối loạn điều tiết (rối loạn khả năng nhìn xa, gần), song thị (nhìn đôi: nhìn một vật thành hai vật).

DẤU HIỆU DA: rụng tóc lan tràn hoặc từng mảng, mí mắt thâm quầng (tăng sắc tố ở da), bạch biến (da mất sắc tố từng mảng). Phù nề rắn cả hai bên ở da vùng trước trong xương chày (cẳng chân) và vùng mu bàn chân. Có những mảng da rắn chắc nổi lên cao (xem: phù niêm trước xương chày).

BỆNH BASEDOW TRƯỚC SINH: người ta thấy rằng những trẻ sơ sinh, con của những bà mẹ bị bệnh Basedow, có hàm lượng kháng thể kích thích tuyến giáp (TSAb) cao, vì kháng thể này được chuyển qua rau thai từ mẹ sang con. Những trẻ này có biểu hiện triệu chứng xuất hiện ngay những ngày đầu tiên sau khi sinh, và hết dần và tháng thứ 3 và thứ 4.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Hàm lượng thyroxin toàn phần (T4) trong huyết tương: tăng. Hàm lượng này không bị ảnh hưởng bởi những hợp chất có iod, nhưng tăng lên trong trường hợp ngấm estrogen (ví dụ khi có thai, dùng thuốc tránh thai uống). Định lượng thyroxin tự do (FT4) không bị ảnh hưởng bởi những yếu tố này, và do đó đáng tin cậy hơn (so với định lượng thyroxin toàn phần).
• Hàm lượng triiodothyronin (T3) trong huyết tương: tăng. Người ta gọi là tình trạng “nhiễm độc giáp trạng do T3” khi hàm lượng thyroxin (toàn phần) bình thường nhưng triiodothyronin tăng cao (xảy ra trong 10% số trường hợp bệnh Basedow). Định lượng T3 tự do là biện pháp hàng đầu để xác định tình trạng này.
• Hàm lượng thyreostimulin hoặc TSH trong huyết tương (định lượng siêu nhạy): giảm.
• Test với protirelin(TRH): tiêm tĩnh mạch protirelin (TRH) và đo hàm lượng TSH trước khi tiêm và 30 phút sau khi tiêm. Nếu TSH không tăng có nghĩa là có ưu năng tuyến giáp, ngay cả khi hàm lượng T4 tự do vẫn bình thường.
• Hàm lượng iod. liên kết với protein (tiếng Anh: PBI: “Protein-Binding Iodine” – Iod mang protein): tăng. Hàm lượng này bị hưởng bởi các hợp chất có iod và tình trạng ngấm estrogen.

• Test Hamolsky (chuyển vận T3 đánh dấu): đo mức độ bão hoà hormon giáp trạng của TBG (Thyroxin-Binding Globulin Globulin gắn Thyroxin). Kết quả định lượng được tính theo số phần trăm (%) của mức chuẩn. Giá trị đo được này tăng lên trong trường hợp ưu năng tuyến giáp và ngấm
• Các test miễn dịch: đo hàm lượng  của TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin – Immuno – globulin kích thích tuyến giáp), của LATS (Long – Acting Thyroid Stimulator – chất kích giáp dài hạn), của HSTS (Human Specific Thyroid Stimulator – chất kích giáp đặc hiệu người). Đây là những kháng thể kích thích tuyến giáp thuộc lớp IgG có tính chất kích thích sự hình thành (sản xuất)
• Tăng calci huyết và tăng calci niệu trong trường hợp loãng xương.

Xét nghiệm bổ sung

• X quang: phát hiện bướu cổ ở trong ngực bằng cách cho uống chất cản quang (dung dịch baryt) để làm rõ hình ảnh của thực quản. Chụp X quang bộ xương có thể phát hiện hình ảnh loãng xương.
• Chụp nhấp nháy tuyến giáp: đường biểu diễn mức cố định iod phóng xạ vào tuyến giáp cho thấy tuyến thu nhận iod rất nhanh chóng, mức này đạt tới 50% ngay sau 6 giờ, tiếp sau đó là giai đoạn giảm thu nhận. Bản đồ thu nhận iod cho thấy iod cố định đồng đều trong khắp nhu mô tuyến giáp (trường hợp không phải là thể nhân.
• Siêu âm: hình ảnh bướu cổ có cấu trúc thuần nhất.
• Điện tâm đồ: nhịp xoang nhanh, rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ, các sóng p và sóng T biến dạng (trở nên nhọn).
• Đo chuyển hoá cơ bản: tăng. Hiện nay đã bỏ không làm xét nghiệm này.
• Đồ thị phản xạ gân Achille (gân gót): thời gian đáp ứng ngắn lại, dưới 240 milli giây (xét nghiệm này không có ích lắm).

Chẩn đoán dựa vào những triệu chứng và dấu hiệu sau

• Suy nhược cơ thể, người gày, tăng tính vận động, các cơn nóng bừng, da nóng và ẩm, nhịp tim nhanh, run tay chân.
• Lồi mắt hoặc co mi mắt đơn thuần.
• Bướu cổ, thường kín đáo (không to hoặc không lộ rõ).
• Tăng hàm lượng thyroxin trong huyết tương, tăng mức cố định iod phóng xạ, tăng chuyển hoá cơ bản.

Chẩn đoán phân biệt

NHỮNG THỂ KHÁC CỦA ƯU NĂNG TUYẾN GIÁP:

• U độc tuyến giáp.
• Bướu cổ độc đa nhân.
• Bướu cổ lạc chỗ: tình trạng nhiễm độc giáp trạng là do tăng bài tiết hormon giáp trạng bởi những mô tuyến giáp lạc chỗ nằm ở vùng cuông lưỡi, trong khí quản hoặc ở vùng bên của cổ.
• “Iod-Basedow” thuật ngữ chỉ rối loạn, ưu năng tuyến giáp gây ra bởi cho liều cao iod trong trường hợp điều trị bướu cô dịch tễ.
• Nhiễm độc giáp trạng do cố ý gây ra hoặc giả nhiễm độc giáp trạng: gây ra bởi sử dụng cố ý hormon tuyến giáp, đặc biệt trong những trường hợp chữa bệnh để làm gày người. Trong trường hợp này thì iod huyết tăng lên và thyreoglobulin suy giảm. Khi chụp nhấp nháy không thấy iod cố định vào tuyến giáp.
• Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain: ở giai đoạn khởi phát, bệnh có thể kèm theo ưu năng tuyến giáp, với tăng hàm lượng kháng thể kháng giáp và giảm thu nhận iod trong xét nghiệm chụp nhấp nháy tuyến giáp.
• ưu năng tuyến giáp thứ phát: do u tuyến yên sản xuất thừa thyreostimulin (TSH – hormon kích thích tuyến giáp), và trong trường hợp carcinom rau thai (ung thư rau thai, có thể gonadotropin rau thai gây ra ưu năng tuyến giáp).
• Struma buồng trứng (bưổu giáp buồng trứng): là một loại u quái lành tính, hình thành bởi mô tuyến giáp, tạo nên bướu (gọi là “bướu giáp ở buồng trứng”) và đôi khi kèm theo tình trạng ưu năng tuyến giáp.
• Chứng lồi mắt ác tính.

NHỮNG BỆNH KHÁC

• Bệnh loạn tâm thần hoảng SỢ: các test chức năng tuyến giáp đều bình thường.
• Tăng chuyển hoá trong bệnh u tế bào ưa crôm, trong bệnh to cực, trong trường hợp suy tim với lưu lượng cao.
• Những rối loạn cơ của bệnh Basedow có thể hãn hữu biểu hiện giống với bệnh nhược cơ.

Biến chứng

• Biến chứng tim (bệnh tim cường giáp): rối loạn nhịp tim (rung nhĩ, phân ly nhĩ-thất tuy hiếm hơn), suy tim lưu lượng cao, suy mạch vành tuy hiếm (gây ra cơn đau thắt ngực không ổn định). Nhịp xoang nhanh và trạng thái tim-mạch dễ bị kích thích không nằm trong khuôn khổ của bệnh tim cường giáp, nhưng là một bộ phận của bệnh cảnh nhiễm độc giáp trạng.

Cơn nhiễm độc giáp trạng cấp tinh (cơn bão giáp) (hiếm gặp): có thể được khởi động bởi stress hoặc chấn thương, đôi khi bởi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp nhưng không được chuẩn bị chu đáo. Cơn bão giáp cũng có thể phát sinh sau khi sử dụng iod phóng xạ. Cơn biểu hiện bởi bệnh cảnh lâm sàng như sau: tình trạng mê sảng với sốt cao, nhịp tim cực nhanh , ra mồ hôi đầm đìa, nôn, ỉa chảy và mất nước.

– Những biến chứng khác, rối loạn nhãn cầu và lồi mắt ác tính (mặc dù được điều trị, nhưng lồi mắt vẫn nặng thêm và kèm theo bởi phù nề kết mạc và loét giác mạc), rối loạn tâm thần (mê sảng cấp tính), rối loạn ham muốn tình dục và chứng vú to ở nam giới.

Tiên lượng

Bệnh diễn biến thành từng đợt, thường trùng khớp với hoàn cảnh bị stress hoặc bị chấn thương tâm thần. Trong 25% số trường hợp, bệnh thuyên giảm tự nhiên trong vòng 2-3 năm. Cơn bão giáp có tiên lượng dè dặt kể cả ở những thế nhẹ.

Điều trị

CÁC BIỆN PHÁP TOÀN THẢN: nghỉ ngơi và thuốc an thần (làm dịu). Điều trị ngoại trú những trường hợp nhẹ.

THUỐC CHẸN BETA: làm giảm nhanh chóng rối loạn nhịp tim, làm cho bệnh nhân đỡ run, đỡ lo âu, và giảm tiết mồ hôi (nhưng không làm giảm hàm lượng hormon tuyến giáp). Người ta thường dùng propanolol với liều 40-60 mg, 4 lần mỗi ngày, nhưng bắt đầu với liều thấp hơn tức là 10 mg, 4 lần mỗi ngày. Thuốc chẹn beta có tác dụng cải thiện tình trạng suy tim lưu lượng cao, nhưng chống chỉ định nếu lưu lượng tim thấp.

THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP (xem thuốc này): chỉ định điều trị liên tục bằng những thuốc kháng giáp tổng hợp (benzylthiouracil, carbimazol, propylthiouracil) trong những trường hợp nhẹ và trung bình, nhất là cho bệnh nhân trẻ tuồi. Sử dụng cốc thuốc này yêu cầu phải theo dõi thường xuyên công thức máu (vì nguy cơ mất bạch cầu), và theo dõi chức năng tuyến giáp để điều chỉnh liều lượng cho thích hợp. Bệnh có thể thuyên giảm sau 6-12 tuần điều trị. Lúc này, sẽ giảm liều lượng thuốc xuống tới mức tối thiểu cần thiết để duy trì tình trạng hormon bình thường. Phải định lượng T4 và tuỳ tình hình, định lượng cả T3 mỗi tháng một lần, cho tới khi quyết định được liều duy trì. Kiểm tra định kỳ huyết đồ (nguy cơ giảm bạch cầu). Tiếp tục điều trị trong vòng 1-2 năm. Sau khi ngừng điều trị, tỷ lệ tái phát là 30%.

Đối với phụ nữ có thai, liều lượng phải cho ở mức thấp nhất có thế chấp nhận vì nguy cơ thuốc có thể gây ra nhược năng tuyến giáp của thai nhi.

CẮT BỎ GẦN TOÀN BỘ HAI THUỲ TUYẾN GIÁP: được chỉ định trong những trường hợp nặng, ở bệnh nhân trẻ tuổi khi bướu cô quá to, trong trường hợp tái phát hoặc không dung nạp các thuốc kháng giáp tổng hợp, và trong một số trường hợp u độc tuyến giáp hoặc bướu cổ độc đa nhân. Yêu cầu chủ yếu là phải chuẩn bị bệnh nhân thật thích đáng để bình thường hoá chức năng tuyến giáp trước khi phẫu thuật; phác đồ chuẩn bị có thể như sau:

• Propylthiouracil: cho 100 đến 200 mg cứ 6 giờ một lần thuồng có kết quả làm cho hàm lượng thyroxin (T4) trong huyết tương trở lại bình thường sau 4-6 tuần. Tuy nhiên, phải ngừng ngay thuốc nếu số lượng bạch cầu giảm xuống dưới 3.000/ pl máu, và số lượng bạch cầu hạt giảm xuống dưới 45%.
• Iod: mới đầu cho propylthiouracil theo liều nói trên, rồi trước khi phẫu thuật 10-20 ngày, khi các test chức năng tuyến giáp đã trở lại bình thường, thì thay thế bằng dung dịch lugol 20%, cho 5- 10 giọt mỗi ngày, sau khi phẫu thuật cho tiếp lugol như trên.

IOD PHÓNG XẠ (I¹³¹): có thể sử dụng ngay, hoặc sau khi bị tái phát. I^m thường làm thuyên giảm chứng ưu năng tuyến giáp sau một vài tuần nhờ chất phóng xạ phá huỷ mô tuyến giáp tăng hoạt tác. Chưa có chứng minh nào về khả năng sinh ung thư của biện pháp điều trị này. Tuy nhiên, biện pháp điều trị này chỉ được áp dụng cho những đối tượng trên 40 tuổi. Trong trường hợp có thai thì chính thức chống chỉ định dùng biện pháp này. Cách tính liều lượng I¹³¹ khó khăn, nhưng hiện nay người ta có xu hướng cho những liều khá cao và nếu xảy ra hiệu quả phụ là nhược năng tuyến giáp thì sẽ dùng liệu pháp hormon thay thế đê bù lại. Thông thường thì sau khi điều trị bằng iod phóng xạ, ưu năng tuyến giáp hay đậm nét thêm, và càng nặng thêm nếu trước , hi điều tri bằng iod phóng xạ đã điều trị bằng lugol

ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG

• Biến chứng tim: thường thường biểu hiện của biến chứng sẽ thuyên giảm khi chức nang tuyến giáp trở lại bình thường. Điều trị nhịp tim nhanh bằng những thuốc chẹn
• Cơn nhiễm độc giáp trạng cấp tính (cơn bão giáp) . cho propylthiouracil (900-1200 mg uống hoặc cho qua thông dạ dày), thuốc chẹn beta (propanolol 40 mg , 4 lần mỗi ngày, uống), và dung dịch iugol (30 giọt mỗi ngày, uống, hoặc qua thông dạ dày). Tuỳ tình hình, có khi phải truyền tĩnh mạch natri iodur (0,5-1 g).

Hydrocortison 200-300 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp thịt. Nếu bệnh nhân tăng thân nhiệt thì chườm lạnh. Truyền tĩnh mạch dung dịch glucose.

• Biến chứng nhãn cầu: corticoid đã được đề nghị để điều trị chứng lồi mắt (về chi tiết, xem: chứng lồi mắt ác tính).

GHI CHÚ: những thể khác của ưu năng tuyến giáp

U dộc tuyến giáp (bệnh Plummer):

thay vì bướu cổ lan toả như trong bệnh Basedow, trong trường hỢp u độc tuyến giáp thường thấy một nhân (có giới hạn rõ rệt) lành tính và bài tiết. Trong bệnh cảnh lâm sàng, nổi lên hàng đầu là nhịp tim nhanh và các dấu hiệu ưu năng tuyến giáp, trong khi chứng lồi mắt và những dấu hiệu nhãn cầu khác không xuất hiện. Đôi khi chỉ thấy mi mắt co. Thể bệnh này thường gặp ở người già.

Những test sau đây thường thay đổi:

• Chụp nhấp nháy: thấy một nhân tăng cố định iod phóng xạ (vùng nóng) làm cho nhu mô tuyến giáp bình thường không thu nhận iod và không phụ thuộc vào TSH.
• Hàm lượng T3 tăng nhiều hơn so với T4, hormon này (T4) có thể vẫn bình thường hoặc hơi tăng. Giảm hàm lượng thyreostimulin (TSH).
• Các test miễn dịch: hàm lượng LATS và TSI bình thường.

Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ khối u (sau một vài tuần chuẩn bị bằng thuốc kháng giáp) hoặc điều trị bằng iod phóng xạ trong trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật.

Bướu cô độc đa nhân: còn gọi là bướu cổ basedow hoá. Đây là một thể u độc tuyến giáp nhiều nhân. Chụp nhấp nháy cho thấy có nhiều vùng nóng nằm rải rác trong một bướu cổ cũ đã có sẵn ở một đối tượng nhiều tuổi. Nếu có cả các vùng lạnh thì phải nghi ngờ có ung thư phối hợp (xem: nhân trong tuyến giáp). Chọc dò xét nghiệm tế bào cho thấy tính chất đầy đủ của dịch hút và hình ảnh tế bào. Điều trị: phẫu thuật cắt bỏ (sau một vài tuần chuẩn bị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp) hoặc điều trị bằng iod phóng xạ trong trường hợp có chống chỉ định phẫu thuật.

ưu năng tuyến giáp thể ẩn: bằng thuật ngữ này, người ta mô tả một thể ưu năng tuyến giáp ở người già, trong thể này không thấy biểu hiện những triệu chứng kinh điển của bệnh Basedow hoặc những biểu hiện này rất kín đáo. Người ta phân biệt:

• ưu năng tuyến giáp ẩn: với những biểu hiện: suy tim kháng digitalis, rối loạn nhịp tim, sụt cân, đau xương, gãy xương.
• ưu năng tuyến giáp lãnh cảm: trong thể này, chứng lãnh cảm thay thế tính tăng hoạt động và bệnh nhân có vẻ như bị lão suy. Tuy nhiên, tình trạng này sẽ cải thiện nhanh chóng khi được điều trị bằng thuốc kháng giáp.