Nhiễm khuẩn sơ sinh

1.    ĐẠI CƯƠNG

Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là tình trạng tổn thương viêm của một hay nhiều cơ quan trong cơ thể do nhiễm trùng gây ra ở thời kỳ sơ sinh.

Mặc dù có những phương pháp điều trị hiện đại với những kháng sinh mới ra đời nhưng tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn vẫn cao. Tỷ lệ tử vong của Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dao động từ 25-50% số trẻ bị nhiễm khuẩn.

2.    NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Nguyên nhân:

Thủy đậu, viêm gan, HIV, Coxsackie, Echo virus, Liên cầu tan huyết nhóm B, Listeria, Haemophilus Influenzae, phế cầu, sốt rét.

Nhiễm khuẩn ngược dòng do rỉ ối hoặc vỡ ối kéo dài: E.coli, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Bacteria, tụ cầu, liên cầu nhóm B…

+ Tụ cầu vàng, Phế cầu, Clostrodium, trực khuẩn mủ xanh, Coliform, nấm candida.

Nguyên nhân gây Nhiễm khuẩn sơ sinh rất đa dạng và phức tạp. Tùy vị trí khác nhau mà tính chất nhiễm khuẩn khác nhau.

Yếu tố nguy cơ

• Đường máu:

Vi khuẩn đi qua đường máu trong trường hợp mẹ bị nhiễm khuẩn huyết:

• Mẹ bị sốt, bạch cầu tăng cao, CPR (+)
• Viêm nội mạc tử cung
• Nhiễm khuẩn bánh rau

Qua màng ối:

• Nhiễm trùng ối, màng ối, ối có mủ, mùi bất thường
• Thời gian vỡ ối > 18 giờ
• Thời gian chuyển dạ kéo dài > 12 giờ.

Tiếp xúc trực tiếp:

• Âm đạo bị nhiễm khuẩn gây viêm da, niêm mạc
• Chăm sóc vệ sinh kém: vệ sinh tay, giường bệnh, lồng ấp, phòng bệnh
• Quá trình thực hiện thủ thuật: đặt NKQ, Catheter, thở Oxy, truyền dịch
• Nhiễm khuẩn chéo do nằm chung
• Trẻ bị ngạt, suy hô hấp, non tháng, thấp cân.

3.    TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, XÉT NGHIỆM VÀ CHẨN ĐOÁN

Biểu hiện lâm sàng

Thường rất nghèo nàn, không điển hình nhất là trẻ non tháng – thấp cân, thường nhầm lẫn vào bệnh cảnh không nhiễm trùng ở trẻ sơ sinh, do đó cần hỏi tiền sử sản khoa và gia đình để phát hiện thêm.

– Biểu hiện toàn thân:

+ Rối loạn thân nhiệt sốt, hạ nhiệt độ hoặc nhiệt độ dao động.

+ Da tái, tưới máu da kém, màu sắc da xấu, nổi vân tím, có khi rải rác các nốt xuất huyết dưới da, đôi khi phù cứng bì.

+ Vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân.

• Thần kinh: li bì, trương lực cơ giảm, giảm vận động, có khi lại kích thích.

+ Có thể co giật, co cứng, đôi khi thóp phồng nếu viêm màng não.

• Hô hấp: thở rên, đùn bọt cua, co rút lồng ngực, rối loạn nhịp thở, phổi ran ẩm 2 bên nếu có viêm phổ
• Tình trạng tím tái do thiếu
• Tiêu hóa: kém ăn, sau có thể bỏ bú, nôn chớ, bụng chướng, dịch dạ dày ứ đọng, ỉa chảy, gan , lách to
• Tiết niệu: trẻ có thể thiểu niệu, vô niệu, đôi khi đái máu.
• Những biểu hiện ổ nhiễm trùng: rốn sưng tấy đỏ, có mủ hoặc mùi hôi, mụn mủ da, viêm hoại tử da lan tỏa

Xét nghiệm:

• Cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch mủ, thể tích tối thiểu 1 ml

Cấy hốc tự nhiên như: Tai, mũi, dịch dạ dày, họng, bề mặt cơ thể nếu (+) trên 2 mẫu cũng có giá trị định hướng VK

CTM, bạch cầu > 25.000/mm3, hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3. CRP (+) > 10mg/l

• Xquang phổi hình ảnh viêm phổi
• Các xét nghiệm do hậu quả nhiễm trùng gây ra: ĐGĐ, khí máu, đường, Protein, Ure, Creatinin, men gan có thể biến loạn

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán khẳng định nhiễm trùng liên quan chặt chẽ tới tình trạng đứa trẻ: ngày tuổi, kết quả cấy bệnh phẩm, triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng của bệnh. Tác giả Chiesa và cộng sự 2004 đề nghị những tình huống lâm sàng sau cần điều trị nhiễm trùng sơ sinh:

• Khẳng định biểu hiện nhiễm trùng trên lâm sàng kèm theo:

+ Xét nghiệm (+) => điều trị nhiễm trùng.

+ Không xét nghiệm hoặc xét nghiệm (-)        =>     điều trị nhiễm trùng.

• Lâm sàng nghi ngờ và

+ Xét nghiệm (+) => điều trị

+ Xét nghiệm (-) =>  theo dõi

• Lâm sàng không khẳng định, xét nghiệm (+) hoặc (-) có thể xem xét chưa cần điều trị.

Chẩn đoán mức độ nặng của nhiễm trùng

Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm trùng nặng như sau: Nhiễm trùng sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau:

• Suy giảm chức năng tim mạch ( có suy tuần hoàn)
• Suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS)
• Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể.

4.    ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

Kháng sinh chống nhiễm khuẩn

Lựa chọn kháng sinh

• Đối với nhiễm trùng sơ sinh sớm:

Dùng 2 loại kháng sinh kết hợp: β lactamine và Aminoside. Khi chưa có kết quả kháng sinh đồ có thể cho Peniciline hoặc Ampiciline phối hợp với Getamycine hoặc Amikacine. Nếu người mẹ được sử dụng kháng sinh trước đó mà trẻ nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kháng Ampiciline (E.coli, Enterobacter) chọn: Claforn, Ceftriaxone, Imepenem phối hợp Aminoside.

• Trường hợp nhiễm trùng mắc phải ( nhiễm trùng muộn):

+ Nếu nghi ngờ do tụ cầu: kết hợp 3 loại kháng sinh: Cephalosporine thế hệ 3

+ Vancomycine + Aminoside.

+ Nếu nghi ngờ trực khuẩn Gram(-):Cephalosporine thế hệ 3 + Imepenem. Đôi khi Quinolon phối hợp Aminoside hoặc Colymixin.

+ Nếu nghi ngờ vi khuẩn kỵ khí chọn Metronidazol phối hợp.

Sử dụng kháng sinh Cephalosporine thế hệ 3 rộng rãi, kéo dài là một yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn nấm Candida. Nếu trẻ đang dùng kháng sinh kéo dài mà tình trạng lâm sàng xấu đi thì phối hợp kháng sinh chống nấm nhóm Conazol.

Khi có kháng sinh đồ thì phải điều chỉnh lại kháng sinh cho phù hợp.

Liều kháng sinh thường dùng:

◙ Ampiciline: 75mg -100mg/kg/ngày

◙ Cefotaxime: 100mg – 200mg/kg/ngày

◙ Ceftriaxone: 50-100mg/kg/ngày

◙ Amikacine: 15mg/kg/ngày

◙ Gentamycine, Kanamycine: 4-5mg/kg/ngày

◙ Vancomycine: 10mg/kg/ngày.

Thời gian sử dụng kháng sinh

◙ Nhiễm trùng máu: 10 ngày

◙ Viêm màng não mủ: 14-21 ngày

◙ Viêm phổi: 7-10 ngày

• Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn máu nhưng cấy máu (-) thì đề nghị sử dụng kháng sinh kết hợp kéo dài > 5 ngày.
• Nếu do tụ cầu vàng: thời gian điều trị từ 3-6 tuần

Khi sử dụng nhóm Aminoside có thể gây điếc nên không dùng quá 7 ngày đối với trẻ sơ sinh, ngừng > 48 giờ có thể sử dụng đợt mới.

Vệ sinh

• Rửa tay sạch, sát khuẩn tay nhanh khi chuyển sang tiếp xúc trẻ khác.
• Thay quần áo Blue hàng ngày, có mũ, khẩu trang, găng tay khi làm thủ thuật
• Thay chăn, ga, gối vô khuẩn, tiệt khuẩn giường, lồng ấp hàng ngày. Lau sàn nhà bằng thuốc sát khuẩn, không được quét sàn.
• Hàng tháng có lịch tổng vệ sinh tiệt khuẩn phòng, phương tiện, trang thiết bị.
• Nằm phòng riêng tránh tiếp xúc người nhà, chỉ nên thăm theo giờ.
• Loại bỏ vi khuẩn: với nhiễm trùng da, rốn, mụn mủ, áp xe phải cắt lọc hết tổ chức hoại tử, dẫn lưu mủ, rửa sạch bằng nước muối sinh lý. Nếu có khe, hốc nhiều thì rửa sạch bằng oxy già, lau khô và dùng thuốc Betadine 2,5% sát trùng tại chỗ. Chấm xanh Methylen vào nốt mụn phỏng trên da hoặc bôi kem kháng

Liệu pháp hỗ trợ

Cân bằng thân nhiệt:

+ Nếu trẻ sốt ≥ 38,50  thì dùng Paracetamol: 10-15mg/kg/1 lần, không quá 4 lần / ngày.

+ Nếu trẻ bị hạ nhiệt độ < 36,50 : ủ ấm bằng lồng ấp hoặc Kanguru.

Cân bằng nước, điện giải, toan kiềm:

Nuôi dưỡng đường miệng đầy đủ, truyền dịch phối hợp 50-100ml/kg/24 giờ. Nếu có giảm tưới máu : dùng Dopamin 5-15µg/kg/1 phút để nâng huyết áp.

• Chống suy hô hấp cấp: Oxy liệu pháp,thở CPAP, hô hấp hỗ trợ.

Chống rối loạn đông máu:

Plasma tươi, truyền yếu tố đông máu, VitaminK1. Truyền khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50.000/mm3 mà có xuất huyết hoặc tiểu cầu < 30.000/mm3 mặc dù không có xuất huyết.

Thay máu.

Thay máu một phần trong trường hợp nhiễm trùng nặng, có tác dụng giảm độc tố và nồng độ vi khuẩn.

Thuốc tăng cường miễn dịch

– Truyền Human Immunoglobulin liều 300-500mg/kg/ngày x 3 ngày: có tác dụng giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhiễm trùng.

5.    PHÒNG NHIỄM KHUẨN

• Giáo dục ý thức vệ sinh, nuôi dưỡng trẻ bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu
• Bỏ tập tục lạc hậu: kiêng tắm gội, nằm buồng tối, kín gió….
• Khám thai định kỳ, dinh dưỡng đầy đủ
• Dự phòng kháng sinh cho bà mẹ bị nhiễm liên cầu nhóm Tuy vậy lại làm tăng tỷ lệ sử dụng kháng sinh sớm ở trẻ và thời gian nằm viện lâu hơn khi bị bệnh.

Edward và cộng sự (2008) thấy sử dụng vaccine tiêm phòng thấy 85-90% bà mẹ có kháng thể chống GBS, kháng thể từ mẹ truyền sang con có hiệu quả kéo dài đến 2 tháng và còn hiệu lực ở người mẹ sau 2 năm.

• Khi trẻ đã ra đời:
• Rửa tay sạch khi tiếp xúc trẻ
• Đảm bảo vệ sinh phòng bệnh, vô trùng lồng ấp, có lịch tiệt khuẩn định kỳ
• Tắm gội vệ sinh sạch hàng ngày, sát trùng để hở rốn
• Những trường hợp nguy cơ cao như : mẹ ối vỡ > 18 giờ, mẹ sốt, nước ối bẩn, nhiễm khuẩn ối cho kháng sinh dự phòng.