Chẩn đoán và điều trị suy gan cấp – hôn mê gan ở trẻ em

Suy gan cấp là một hội chứng lâm sàng, hậu quả của rối loạn chức năng gan nặng hoặc hoại tử phần lớn nhu mô gan gây rối loạn toàn bộ chức năng gan bao gồm các chức năng tổng hợp, bài tiết và chống độc.

Hôn mê gan: (Bệnh não do gan)

Là tình trạng bệnh lý gồm các triệu chứng thần kinh, rối loạn đông máu, rối loạn chuyển hoá các chất do chức năng gan bị suy giảm.

CHẨN ĐOÁN

Triệu chứng lâm sàng

• Tiền sử: viêm gan do virus, tiếp xúc sản phẩm lây nhiễm viêm gan, thuốc, hoá chất, các bệnh gan mạn tính: xơ gan, bệnh gan chuyển hoá.
• Vàng da, gan to, lách to hoặc mất, giảm vùng đục gan.
• Xuất huyết chỗ tiêm, chỗ va chạm mặc dù đã tiêm vitamin
• Ngủ gà, ăn uống khó, nôn, vật vã mệt, khích thích, hôn mê.

Cận lâm sàng

• Tăng bilirubin máu, tăng transaminase máu SGOT – SGPT.
• Tăng gamma glucuronyl transaminase (YGT); tăng phosphatase kiềm máu.
• Rối loạn chức năng đông máu giảm yếu tố V, giảm tỷ lệ prothrombin giảm dưới 20% – 25% ít khả năng hồi phục.
• Giảm albumin máu.
• Hạ giảm đường máu.
• Tăng NH₃ máu.
• Kiềm hô hấp do tăng thở bởi rối loạn trung tâm hô hấp.
• Suy thận: tăng Creatinin máu.
• Huyết thanh chẩn đoán viêm gan virus A.B.C.D, CMV.
• Các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân khác gây suy gan cấp.

Chẩn đoán các giai đoạn hôn mê gan

• Giai đoạn I: ít rối loạn tri giác, mệt mỏi, bồn chồn hoặc kích thích, đập phá, nôn, thở nhanh.
• Giai đoạn II: Ngủ gà, lú lẫn hoặc kích thích, đập phá còn đáp ứng với kích thích thính giác, thị giác, cảm giác đau còn.
• Giai đoạn III: Hôn mê nông mất đáp ứng kích thích thị giác, thính giác. Còn đáp ứng cảm giác đau.
• Giai đoạn IV: Hôn mê sâu, không đáp ứng kích thích thính giác, thị giác, kích thích gây đau, mất não.

Các yếu tố làm hôn mê gan nặng thêm:

• Xuất huyết tiêu hoá.
• Giảm thể tích máu tuần hoàn.
• Mất kali.
• Hạ đường huyết.
• Thuốc an thần, thuốc gây mê, gây tê, thuốc lợi tiểu.
• Tăng urê huyết.
• Nhiễm khuẩn.
• Chế độ ăn giàu protein.
• Táo bón.

ĐIỀU TRỊ

Chống phù não

Cần phát hiện và điều trị sớm dựa vào theo dõi tri giác; áp lực nội sọ, duy trì áp lực nội sọ < 20mmHg (bình thường <10mmHg).

• Mannitol 0,25 – 0,5kg/l liều truyền tĩnh mạch:

Dung dịch 12,5%: 2 – 4ml/kg

Dung dịch 20%: 1,25 – 2,5ml/kg Dung dịch 25%: 1 – 2ml/kg

Truyền 2 giờ đưa áp lực thẩm thấu < 320 – 330mmol/L (theo dõi lượng nước tiểu – điện giải đồ).

• Nếu suy thận không dùng mannitol.
• Thông khí hỗ trợ đặt nội khí quản duy trì pC0₂ 25 – 30mmHg. Tránh tình trạng ưu thán gây phù não.
• Nếu mannitol không có tác dụng, truyền chậm thiopentan. Liều tấn công: 2 – 4mg/kg trong 15 phút sau đó duy trì 1 – 2mg/kg/gói. (tai biến làm giảm huyết áp nên dùng khi đã có thông khí, tránh suy hô hấp).
• Không nên dùng corticoid để chống viêm và đề phòng phù não vì có thể làm tăng nitơ urê máu, gây tăng NH₃ làm hôn mê trầm trọng hơn.

Đảm bảo tuần hoàn

• Duy trì huyết áp để bảo đảm tưới máu cho gan mức độ tối đa, nếu giảm khối lượng tuần hoàn: cho albumin, plasma tươi, máu toàn phần.
• Điều trị cơn nhịp nhanh xoang (75% có cơn nhịp nhanh xoang).
• Tăng cung lượng máu tống ra của cơ tim: dùng prostaglandin. Epoprostenol cùng với N – acetyl cystin làm tăng cung lượng tim > 4,51/phút/m² làm giảm các mao mạch nhỏ tăng tưới máu các mô, tăng tiêu thụ oxy tối đa > 150ml/phút/m² khi hôn mê gan và sốc.
• Nhịp tim chậm, hạ huyết áp, ngừng tim đột ngột do ức chế trung tâm xảy ra ở 25% trường hợp.

Chống rối loạn đông máu

• Truyền plasma tươi 10-15ml/kg/l lần có thể lặp lại để tránh chảy máu, chỉ dùng thời gian ngắn cấp, có thể gây tăng gánh.
• Vitamin K 5mg – 10mg/ngày (hoặc 1mg/1tuổi) tiêm tĩnh mạch trong 3 ngày tối đa 10mg/1 lần ở trẻ lớn sau đó dùng 3 lần/ 1 tuần (tiêm TM chậm trong 30 phút) dùng tiêm 3 ngày giảm liều tiêm: 1- 2mg/ngày.
• Desmopressin (DDAVP): D Amino và D Arginin vasopressin làm tăng yếu tố VIII và VIII_C trong huyết thanh.
• Antithrombin III (ATIII) điều trị nếu có đông máu nội quản rải rác.

Duy trì đường huyết

Truyền 8 – 12g/kg/24 giờ chia đều trong ngày tránh đưa ồ ạt, có thể dùng nồng độ glucose 20% – 25% nhưng cần đặt catheter trung tâm.

Điều hoà cân bằng kiềm toan và rối loạn nước điện giải

• Truyền nước hạn chế 75% nhu cầu, cung cấp natri hạn chế 1-2mmol/kg/24 giờ tránh phù não.
• Tăng không khí giai đoạn đầu hôn mê gây kiềm hơi.
• Hút dịch dạ dày liên tục, truyền nhiều dung dịch kiềm, thiếu kali có thể gây nên kiềm chuyển hoá.
• Toan chuyển hoá do acid lactic có thể phối hợp với hạ đường huyết.
• Tình trạng hạ natri huyết có thể gặp do truyền nhiều dung dịch, điều trị bằng hạn chế truyền dịch, cung cấp thêm natri có thểlàm phù não nặng thêm.

Giảm sinh NH₃ trong ruột: nhất là khi trẻ có xuất huyết tiêu hoá.

• Giảm nhu cầu protein: 0,5 – 1g/kg/24 giờ.
• Giảm các vi khuẩn đường ruột hạn chế sản sinh NH₃ bơm qua sonde neomycin 125-500mg 6 giờ 1 lần.
• Lactulose (Dufalac) bơm qua sonde dạ dày 1ml/kg/1 liều.
• – 8 giờ 1 lần, tăng lưu thông ruột, giảm hấp thụ NH₃. Khi bệnh nhi hôn mê có thể thụt lactulose 2-4 lần 1 ngày có hiệu quả.
• Uống magiê sulfat, thụt tháo.

Dinh dưỡng

• Nhịn ăn, đặt sonde dạ dày.
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch 50 – 60kcal/kg/24 giờ hạn chế protein 0,5g – 1g/kg/24 giờ.
• Đề phòng xuất huyết tiêu hoá.

Ranitidin 2 – 6mg/kg/24 giờ. Tiêm tĩnh mạch 3-4 lần. Trẻ lớn tối đa dùng 300mg/24 giờ.

Điều trị suy thận

Đặc biệt nếu có hội chứng gan thận.

Nếu créatinin > 400 micromol/1, pH < 7,2, kali huyết > 6 mmol/1 chỉ định lọc máu ngoài thận.

Chống nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn tụ cầu, vi khuẩn Gram âm, nấm thường gặp và dẫn đến tử vong.

Theo dõi giám sát chặt chẽ, chẩn đoán kịp thời nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc, viêm phổi màng phổi, nhiễm trùng đường tiết niệu nên dùng kháng sinh phổ rộng toàn thân, các kháng sinh đường ruột phòng quá phát các vi khuẩn đường ruột.

Ghép gan

Nếu thời gian prothrombin còn kéo dài trên 90 phút sau khi tiêm vitamin K, tử vong 100%. Kéo dài > 50 phút tử vong là 80%. Có chỉ định ghép gan cấp.