Chẩn đoán và điều trị suy dinh dưỡng nặng ở trẻ em

Suy dinh dưỡng nặng được đề cập ở đây là loại suy dinh dưỡng có phù cả hai chân, hoặc gầy mòn nặng (cân nặng so với chiều cao < 70% hoặc < – 3SD), hoặc có dấu hiệu lâm sàng của suy dinh dưỡng nặng.

CHẨN ĐOÁN

Phân loại của OMS

Cân nặng/tuổi >- 4SD (cân nặng/tuổi < 60% trọng lượng).

 Phân loại theo Wellcome

ĐIỀU TRỊ

Suy dinh dưỡng nặng cần điều trị theo các bước sau:

 Điều trị toàn diện

Gồm 10 bước chia làm hai giai đoạn.

Giai đoạn ổn định ban đầu là xử trí các tình trạng cấp tính và giai đoạn phục hồi lâu hơn.

Hạ đường huyết

Tất cả trẻ suy dinh dưỡng nặng đều có nguy cơ hạ đường huyết. Hạ đường huyết khi glucose máu < 3mmol/l. Nếu không thể đo glucose máu được, cần coi tất cả những trẻ suy dinh dưỡng nặng đềucó hạ đường huyết.

Điều trị:

• Cho 50ml glucose 10% hoặc nước đường sucrose (1 thìa cà phê đường và 3,5 thìa canh nước) uống hoặc cho qua sonde dạ dày, sau đó cho ăn càng sớm càng tốt.
• Cho ăn 2 giờ/lần cả ngày và đêm.
• Cho kháng sinh thích hợp.
• Nếu trẻ hôn mê, điều trị bằng glucose tĩnh mạch, nếu không có hôn mê cho glucose 10% hoặc nước đường sucrose qua sonde dạ dày.

Nếu đường máu còn thấp (đo lại sau 30 phút).

Glucose < 3mmol/l, trẻ vẫn còn lơ mơ thì cho lại glucose 10% hoặc nước đường một lần nữa như trên.

Hạ thân nhiệt

Hạ đường huyết và hạ thân nhiệt thường xảy ra đồng thời. Cho ăn thường xuyên là phần quan trọng để phòng hạ thân nhiệt.

Phòng hạ thân nhiệt:

• Cho ăn 2 giờ/lần và cho ăn ngay, cho ăn cả đêm.
• Đặt trẻ trong phòng ấm, tránh gió lùa và quấn kín trẻ.
• Thay tã, quần áo ướt, giữ cho trẻ và giường khô.
• Tránh cho trẻ tiếp xúc với lạnh.
• Cho trẻ ngủ với mẹ.

Mất nước

Nếu chỉ dựa vào lâm sàng thì khó đánh giá chính xác tình trạng mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng. Có thể coi tất cả trẻ tiêu chảy đều có mất nước.

• Điều trị: không bù dịch bằng đường truyền trừ khi có sốc. Dung dịch ORS pha loãng một nửa. Dung dịch này uống chậm hơn so với khi bù nước ở trẻ có tình trạng dinh dưỡng bình thường. 5ml/kg 30 phút/lần trong 2 giờ. Sau đó cho 5 – 10ml/kg/giờ trong 4-10 giờ tiếp theo.
• Theo dõi:

Đánh giá cứ 30 phút/lần trong 2 giờ, sau đó 1 giờ/lần trong 6 – 12 giờ. Chú ý phát hiện thừa nước, nên kiểm tra mạch, nhịp thở, số lần đi tiểu, số lần đi ngoài, nôn. Nếu có dấu hiệu thừa nước (nhịp thở tăng, mạch tăng) ngừng ORS ngay và đánh giá lại sau 1 giờ.

Rối loạn điện giải

Tất cả suy dinh dưỡng nặng đều thiếu kali, magiê.

Điều trị: cho thêm kali (3-4mmol/kg/ngày).

Thêm magiê (0,4-0,6mmol/kg/ngày).

Cần cho kali, magiê vào thức ăn.

Chế biến thức ăn không thêm muối vì thừa natri trong cơ thể vẫn xảy ra khi natri trong huyết tương thấp. Cho nhiều natri có thể làm trẻ tử vong.

Nhiễm khuẩn

Cho tất cả suy dinh dưỡng nặng: kháng sinh phổ rộng.

Tiêm vaccin sởi nếu trẻ > 6 tháng, chưa được tiêm phòng sởi, hoặc > 9 tháng và đã tiêm chủng trước 9 tháng.

Chọn kháng sinh phổ rộng.

Thiếu các yếu tố vi lượng

Mặc dù thiếu máu là phổ biến, vẫn không được cho viên sắt ngay mà cần chờ đến khi trẻ ăn ngon miệng và bắt đầu tăng cân vì sắt có thểlàm tăng tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên.

Điều trị: điều trị hàng ngày (ít nhất trong 2 tuần).

• Đa sinh tố.
• Acid folic (ngày đầu cho 5mg, sau đó 1mg/ngày).
• Kẽm (2mg/kg/ngày).
• Đồng (0,3mg/kg/ngày).
• Khi đã tăng cân, cho Sulfat sắt (3mg Fe/kg/ngày).
• Cho vitamin A uống (< 6 tháng: 50.000UI, 6-12 tháng: 100.000UI, trẻ lớn: 200.000UI) trong ngày đầu.

Bắt đầu cho ăn lại

– Đặc điểm của cho ăn bữa ban đầu:

Ăn nhiều bữa nhỏ với nồng độ thẩm thấu và nồng độ lactose thấp.

Ngày đầu: 75kcal/kg và tăng dần năng lượng để đạt cuối tuần đầu là: 100kcal/kg/ngày.

Dịch: 130ml/kg/ngày (100ml/kg/ngày nếu trẻ có phù nặng).

– Nên ăn từ từ và số lượng tăng dần:

Đuổi kịp sự tăng trưởng

Giai đoạn này cần chăm sóc tích cực để đảm bảo tăng cân > 10g/kg/ngày. Tăng cân được đánh giá như sau:

Kém: < 5g/kg/ngày.

Trung bình: 5-10g/kg/ngày

Tốt: > 10g/kg/ngày.