Cấp cứu Suy hô hấp ở trẻ

Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không đủ khả năng duy trì sự trao đổi khí theo nhu cầu cơ thể, gây giảm O2 và/hoặc tăng CO2 máu. Hậu quả của suy hô hấp là thiếu oxy cho nhu cầu biến dưỡng của các cơ quan đặc biệt là não, tim và ứ đọng CO2 gây toan hô hấp. Suy hô hấp là nguyên nhân chính gây ngừng thở ngừng tim ở trẻ em.

Suy hô hấp cấp có thể do bệnh lý của:

Bệnh lý thần kinh – cơ: nhược cơ, hội chứng Guillain – Berre.
Bệnh lý não: viêm não màng não, ngộ độc, chấn thương sọ não.
Tổn thương phổi: viêm phổi, phù phổi, ARDS, dập phổi do chấn thương.
Đường thở: dị vật đường thở, viêm thanh khí quản, suyễn.

Mục lục

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

Tiền sử suyễn, tim mạch, nhược cơ.
Khởi phát: sốt, ho, khò khè.
Hội chứng xâm nhập.
Co giật và hôn mê đi trước trong viêm não màng não.
Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, rượu, Methemoglobin…

Khám lâm sàng

Khám thần kinh: tri giác, phát triển tâm thần vận động, yếu liệt chi.
Khám bụng: kích thước gan.
Khám tim: nhịp tim, âm thổi, gallop.
Khám phổi: phế âm, ran phổi.
Khám họng.
Kiểu thở: khó thở thì hít vào hay thở ra, thở bụng, tiếng rít, khò khè.
Dấu hiệu co lõm ngực, tím tái.
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhịp thở, nhiệt độ, huyết áp, SaO2.

Đề nghị cận lâm sàng

Siêu âm tim: khi có tiền căn bệnh tim hay X-quang có bóng tim to hoặc có biểu hiện suy tim.
Khí máu: khi tím tái không cải thiện với thở oxy.
X-quang phổi.

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng:

Thở nhanh:

+ Dưới 2 tháng NT > 60 lần/phút.

+ 2 tháng – 2 tuổi: NT > 50 lần/phút.

+ 2 – 5 tuổi: NT > 40 lần/phút.

Co lõm ngực.
Có hoặc không tím tái: tím tái là dấu hiệu muộn.
Thở rên ở trẻ < 2 tháng tuổi.
Tim nhanh cao huyết áp hoặc tụt huyết áp ở giai đoạn muộn.
Bứt rứt vật vã hoặc hôn mê co giật.

Cận lâm sàng:

X-quang phổi: hình ảnh viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi.
Suy hô hấp loại 2 do giảm thông khí phế nang (ức chế trung tâm hô hấp, tắc nghẽn đường thở trên, yếu liệt cơ hô hấp) PaO thấp kèm PaCO cao.
Suy hô hấp loại 1 do giảm thông khí và tưới máu hoặc rối loạn trao đổi (viêm phổi, suyễn, phù phổi, ARDS): PaO thấp kèm PaCO2 bình thường hoặc cao.
SaO2 < 90%, hoặc
Khí trong máu: PaO2 < 60 mmHg và/hoặc PaCO2 > 50 mmHg với FiO22 = 0,21.

Chẩn đoán nguyên nhân

Suy tim, phù phổi cấp: tim nhanh, nhịp Gallop, ran ẩm dâng cao dần, gan to và đau, tĩnh mạch cổ nổi, X-quang có bóng tim to, siêu âm tim: chức năng co bóp cơ tim giảm.
Bệnh thần kinh cơ: yếu liệt chi, thở nông.
Bệnh lý não: hôn mê, thở chậm, không đều.
Viêm thanh khí phế quản: viêm hô hấp trên, khàn tiếng, khó thở vào, rít thanh quản.
Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, khó thở vào, rít thanh quản.
Suyễn: tiền căn suyễn, khó thở ra, khò khè, ran rít.
Viêm phổi: thở nhanh, ran phổi, hội chứng đông đặc phổi, X-quang có hình ảnh tổn thương phế nang.

Chẩn đoán phân biệt

Methemoglobinmia: tím tái, khám tim phổi bình thường, Methemoglobin máu cao.
Tim bẩm sinh tím.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị
- Thông đường thở.
- Hỗ trợ hô hấp.
- Duy trì khả năng chuyên chở
- Cung cấp đủ năng lượng.
- Điều trị nguyên nhân.

Điều trị ban đầu

Thông đường thở 1

Hôn mê: hút đờm nhớt, ngửa đầu – nâng cằm, nếu thất bại đặt ống thông miệng hầu.
Tắc nghẽn đường hô hấp trên:
- Dị vật đưởng thở: thủ thuật Heimlich (> 2 tuổi), vỗ lưng ấn ngực (< 2 tuổi).
- Viêm thanh khí phế quản: khí dung Adrenalin 1‰, Dexamethason TM, TB (xem phác đồ viêm thanh khí phế quản).

Hỗ trợ hô hấp

Cung cấp oxy:
- Chỉ định.

+ Tím tái và/hoặc SaO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg.

+ Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/phút.

– Phương pháp cung cấp:

+ Oxygen canuyn (FiO2 30-40%%), trẻ nhỏ: 0,5 – 3 lít/phút, trẻ lớn: 1 – 6 lít/ph.

+ Mask có hay không có túi dự trữ (FiO2 40 – 100%) 6 – 8 lít/ph.

Nếu bệnh nhân ngừng thở, thở không hiệu quả:

Bóp bóng qua mask với FiO2 100%.

Đặt nội khí quản giúp thở.

Điều trị nguyên nhân

Di vật đường thở: vỗ lưng ấn ngực, thủ thuật Heimlich, nội soi lấy dị vật.
Viêm thanh khí quản: Corticoid, khí dung
Suyễn: khí dung dãn phế quản.
Phù phổi: ngừng dịch, nằm đầu cao, thuốc tăng co bóp cơ tim, lợi tiểu.
Tràn dịch khí màng phổi: cho hút dẫn lưu màng phổi.
Viêm phổi: kháng sinh.
Ngộ độc: chất đối kháng đặc hiệu Naloxon trong ngộ độc Morphin.

Điều trị tiếp theo

Đáp ứng tốt với thở oxy

Điều chỉnh lưu lượng oxy đến mức thấp nhất giữ SaO2 94 – 96% để tránh tai biến oxy liều cao.

Thất bại với oxygen

Đang thở oxy canuyn: tăng lưu lượng đến mức tối đa (6 lít/phút), nếu vẫn không đáp ứng:

Bệnh nhân còn thở nhanh.
Co lõm ngực nặng, hoặc tím tái.

SaO2 < 92%.

Điều trị:

Thở qua mask có túi dự trữ 6 – 10 l/ph, mask thở lại 1 phần (FiO2 60 – 80%) hoặc mask không thở lại (FiO2 60 – 100%).

Hoặc thở NCPAP trong các bệnh lý có giảm độ giãn nở của phổi: viêm phổi, phù phổi, bệnh màng trong…
Thất bại với oxy qua mask hoặc NCPAP: đặt nội khí quản giúp thở.

Điều trị hỗ trợ

Duy trì khả năng cung cấp oxy cho mô và tế bào:
- Duy trì khả năng chuyên chở oxy: giữ Hct từ 30 – 40%.
- Duy trì cung lượng tim đầy đủ: dịch truyền, thuốc tăng co bóp cơ tim.
- Giảm tiêu thụ oxygen: hạ sốt nếu nhiệt độ trên 38.5^o
Dinh dưỡng:
- Nên cho ăn đường miệng, nếu không bú/ăn được nên đặt sonde dạ dày, gavage sữa hoặc bột mặn 10%. Để tránh viêm phổi hít do trào ngược dạ dày, cần chia làm nhiều cữ ăn và nhỏ giọt chậm.
- Năng lượng cần tăng thêm 30 – 50% nhu cầu bình thường để bù trừ tăng công hô hấp, tránh kiệt sức. Trong trường hợp thở máy do khí cung cấp đã được làm ẩm đầy đủ vì thế lượng dịch giảm còn 3/4 nhu cầu.
- Khi nuôi ăn tĩnh mạch toàn phần, tránh cho quá nhiều Glucose gây tăng CO2, tỉ lệ giữa lipid và glucid là 1:1.

Phòng ngừa nhiễm trùng bệnh viện:

Dụng cụ hô hấp vô trùng.
Kỹ thuật chăm sóc vô trùng: hút đờm, nhất là hút đờm qua NKQ.

Theo dõi

Lâm sàng: Nhịp thở, co lõm ngực, tím tái, SaO2 , mạch, huyết áp, tri giác, lúc đầu mỗi 30 phút – 1 giờ, khi ổn định mỗi 2 – 4 giờ.
Biến chứng: tràn khí màng phổi, tắc đờm.

Cận lâm sàng:
- Khí máu: không đáp ứng oxy, khi cần thay đổi phương pháp hỗ trợ hô hấp hoặc thở máy.
- X-quang phổi: nghi ngờ tràn khí màng phổi, xẹp phổi.