Chẩn đoán và xử trí suy hô hấp cấp

1. ĐẠI CƯƠNG

• Suy hô hấp được định nghĩa là giảm cấp tính chức năng thông khí của bộ máy hô hấp hoặc/và chức năng trao đổi khí của phổi
• Suy hô hấp cấp là nguyên nhân hàng đầu bệnh nhân phải nằm tại các khoa Hồi sức (60 – 70% ), trong trường hợp nguy kịch cần được xử trí cấp cứu ngay lập tức tại chỗ.
• Suy hô hấp cấp được phân thành ba nhóm:

+ Suy hô hấp do giảm oxy máu khi PaO2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng.

+ Suy hô hấp do tăng CO2 máu khi PaCO2 trên 50mmHg

+ Suy hô hấp thể hỗn hợp khi có kèm theo cả giảm PaO2 và tăng PaCO2

2.   NGUYÊN NHÂN

2.1. Thần kinh trung ương

Thuốc: an thần, gây ngủ, gây mê.

Trung tâm điều hoà hô hấp ở hành não bị tổn thương: chấn thương, bệnh lý mạch não, nhược giáp.

Rối loạn hô hấp liên quan tới giấc ngủ: ngừng thở khi ngủ trung ương, hội chứng giảm thông khí do béo bệ

Tăng áp lực nội sọ.

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương.

Hội chứng giảm thông khí vô căn.

2.2.    Hệ thống thần kinh cơ

• Bệnh lý thần kinh cơ nguyên phát: hội chứng Guillain Barré, nhược cơ, bại liệt, teo cơ, xơ cột bên teo cơ, viêm đa cơ.
• Thuốc và ngộ độc: ngộ độc botulium, thuốc trừ sâu phospho hữu cơ, các thuốc ức chế thần kinh cơ,
• Chấn thương cột sống.
• Chấn thương hoặc mất chức năng thần kinh hoành.
• Rối loạn điện giải: hạ Kali máu, tăng Magiê máu, hạ Phospho máu.
• Các nguyên nhân khác: phù niêm, mệt mỏi, liệt chu kỳ.

2.3.    Thành ngực và cơ hoành

• Màng sườn di động.
• Gẫy xương sườn.
• Gù vẹo cột sống
• Cổ chướng nhiều
• Béo bệu
• Tăng áp lực ổ bụng.

2.4.    Màng phổi

• Tràn khí màng phổi
• Tràn dịch màng phổi
• Dầy dính màng phổi

2.5.    Các tổn thương nhu mô phổi

• Viêm phổi do các nguyên nhân:vi rút, vi khuẩn, nấm, lao, kí sinh trùng.
• Bệnh kẽ phổi do bệnh hệ thống (sarcodoid, lupus ban đỏ hệ thống).
• Hội chứng chảy máu phế nang lan toả.
• Ung thư phổi: nguyên phát và di căn.

• Chấn thương phổi do cơ học hoặc do sóng nổ.
• Bỏng dường hô hấ

2.6.    Đường dẫn khí

• Đường hô hấp trên: Đờm, dị vật, phù hoặc co thắt thanh môn, nhiễm trùng.
• Co thắt phế quản doHen phế quản, phản vệ.
• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

2.7.    Bệnh lý mạch phổi

• Tắc động mạch phổi do huyết khối, khí, nước ối,..
• Bệnh lý mạch phổi: tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát,…

2.8.    Các bệnh lí khác

• Ngộ độc các chất gây Methemoglobin, ngộ độc khí carbon oxit (CO).
• Tăng sản xuất CO2: Sốt, nhiễm trùng,cường giáp, co giật, run cơ.
• Phù phổi cấp do suy

3. TRIỆU CHỨNG

3.1 Triệu chứng lâm sàng

a) Hỏi tiền sử bệnh: hen phế quản, COPD, bệnh lý tim mạch…

b) Đặc điểm lâm sàng

– Nhịp thở tăng nhanh hoặc nhịp thở chậm (so với độ tuổi).

• Co kéo cơ hô hấp: tiếng rít, khó thở thanh quản, ran rít, co thắt phế quản.
• Biên độ thở yếu (nhược cơ, mệt cơ), thở mạnh (toan chuyển hóa).
• Cách xuất hiện:

+ Đột ngột: dị vật, tràn khí màng phổi.

+ Nhanh: Phù phổi cấp, hen phế quản, viêm phổi do vi-rút.

+ Từ từ: u phổi, tràn dịch màng phổi, suy tim mất bù…

– Các triệu chứng phát hiện nguyên nhân:

Đau ngực: tràn khí màng phổi, nhồi máu phổi, viêm màng phổi, nhồi máu cơ

Sốt: viêm phổi, viêm phế quản…

Dấu hiệu viêm tắc tĩnh mạch chi dưới: nguy cơ gây tắc động mạch phổi

– Thăm khám kỹ phổi:

+ Ran ẩm, ran rít.

+ Hội chứng ba giảm, đông đặc, tam chứng của tràn khí màng phổi.

+ Dấu hiệu liệt cơ hoành

c) Thăm khám: cần khám kỹ về hô hấp, tim mạch, thần kinh

• Thăm khám tim mạch: dấu hiệu và triệu chứng suy tim, bệnh ..
• Thăm khám thần kinh: ý thức, triệu chứng liệt cơ hô hấp…

3.2.    Triệu chứng cận lâm sàng

Khí máu động mạch: rất cần thiết cho chẩn đoán xác định suy hô hấp, phân loại suy hô hấp và đánh giá mức độ nặng của suy hô hấp.

4. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định

Dựa vào xét nghiệm khí máu động mạch:

• Suy hô hấp giảm oxy khi PaO2 dưới 60mmHg khi thở khí phòng.
• Suy hô hấp tăng CO2 khi PaCO2trên

2. Chẩn đoán nguyên nhân

XQ phổi: rất có ý nghĩa trong định hướng chẩn đoán.

• Một số bệnh lý thường không có triệu chứng X quang rõ: nhồi máu phổi, hen phế quản, tắc đường hô hấp trên, ức chế hô hấp hoặc liệt hô hấp.
• Nhiều bệnh lý có biểu hiện triệu chứng trên X quang phổi: Tổn thương thâm nhiễm, đông đặc, xẹp phổi, giãn phế quản, giãn phế nang,…

Điện tim: giúp chẩn đoán một số bệnh tim và tìm các dấu hiệu điện tim của bệnh lý phổi, các rối loạn nhịp tim do suy hô hấp…

Các xét nghiệm khác tùy theo trường hợp cụ thể và tình trạng nặng của bệnh nhân có cho phép không:

• Công thức máu.
• Siêu âm tim, điện tim, Nt-ProBNP.
• Siêu âm tĩnh mạch chi dưới, D-dimer.
• Chụp thông khí tưới máu phổi, chụp CT scan phổi.
• Chụp CT hoặc cộng hưởng từ sọ não và/hoặc tủy sống.
• Điện cơ, chọc dịch não tủy.
• Xét nghiệm phospho hữu cơ, MetHb,.

3. Chẩn đoán mức độ

5. XỬ TRÍ

• Nguyên tắc xử trí

Điều trị suy hô hấp cấp kết hợp điều trị nguyên nhân gây suy hô hấp

• Xử trí ban đầu và vận chuyển cấp cứu

Nhanh chóng xác định chẩn đoán suy hô hấp cấp.

Đánh giá nhanh các nguyên nhân suy hô hấp cấp cần can thiệp ngay:

Dị vật đường thở: Làm thủ thuật Hemlich để đẩy dị vật ra ngoài.

+ Tràn khí màng phổi áp lực: Ngay lập tức chọc kim lớn vào khoang liên sườn hai đường giữa đòn. Sau đó vận chuyển đến bệnh viện để dẫn lưu màng phổi và hút dẫn lưu khí màng phổi.

+ Ngừng thở, liệt hô hấp: Bóp bóng ambu và vận chuyển đến bệnh viện để đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo.

• Xử trí ban đầu suy hô hấp cấp:

+ Khai thông đường thở: lấy dị vật, hút đờm dãi.

+ Cổ ưỡn bằng các nghiệm pháp: đẩy trán nâng cằm, nâng hàm.

+ Canuyn Grudel hoặc Mayo chống tụt lưỡi.

+ Tư thế nằm nghiêng an toàn nếu có nguy cơ sặc.

+ Bóp bóng mặt nạ có oxy để đảm bảo thông khí.

+ Đặt nội khí quản bóp bóng có oxy (nếu được).

Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên.

Vận chuyển bệnh nhân đến trung tâm cấp cứu và hồi sức.

Xử trí tại bệnh viện

Xử trí cấp cứu

Nội soi phế quản lấy dị vật đường thở.

Mở màng phổi bằng ống lớn để hút dẫn lưu khí màng phổi áp lực âm.

Chỉ định đặt nội khí quản:

+ Tắc nghẽn đường hô hấp trên.

+ Mất phản xạ bảo vệ đường thở.

+ Khả năng khạc đờm giảm nhiều hoặc mất.

+ Thiếu oxy máu nặng không đáp ứng thở oxy.

+ Cần thông khí nhân tạo xâm nhập.

Kiểm soát thông khí: Các trường hợp cần hỗ trợ thông khí + Giảm thông khí:

Toan hô hấp với pH < 7,25.

Có nguy cơ giảm thông khí hoặc giảm thông khí sẽ tiến triển nặng thêm: PaCO₂ tăng dần; liệt hoặc mệt cơ hoành.

+ Thiếu oxy máu nặng kém đáp ứng với thở oxy.

Ôxy liệu pháp

1. Nguyên tắc: Phải đảm bảo ôxy máu (SpO₂> 90%)
2. Các dụng cụ thở:

Canuyn mũi: là dụng cụ có dòng ô xy thấp 1 – 5 l/phút. Nồng độ ôxy dao động từ 24%-48%. Thích hợp cho các bệnh nhân có mức độ suy hô hấp trung bình, bệnh nhân COPD hoặc các nguyên nhân suy hô hấp không có shunt hoặc shunt trong phổi thấp.

Mặt nạ ôxy: là dụng cụ tạo dòng thấp 5-10 l/phút. Nồng độ ôxy dao động 35%- 60%. Thích hợp cho các bệnh nhân suy hô hấp mức độ trung bình do tổn thương màng phế nang mao mạch (ALI, ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

Mặt nạ không thở lại: là dụng cụ tạo dòng ôxy thấp 8-15 l/phút. Nồng độ ôxy cao dao động ở mức cao 60%-100% tùy thuộc vào nhu cầu dòng của bệnh nhân và độ kín của mặt nạ. Thích hợp cho bệnh nhân suy hô hấp mức độ nặng do tổn thương màng phế nang mao mạch (phù phổi, ALI/ARDS). Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân nôn do tăng nguy cơ hít chất nôn vào phổi.

Mặt nạventuri:là dụng cụ tạo ôxy dòng cao, có thể đáp ứng được nhu cầu dòng của bệnh nhân. Nồng độ ôxy từ 24%- 50%. Ưu điểm là dùng cho những bệnhnhân cần nồng độ ôxy chính xác

Thông khí nhân tạo (TKNT)

Thông khí nhân tạo không xâm nhập áp lực dương: hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua mặt nạ (mũi, mũi miệng)

Chỉ định:

+ Suy hô hấp do phù phổi cấp huyết động, đợt cấp của COPD và hen phế quản. + Suy hô hấp nặng có dấu hiệu mệt cơ: gắng sức và tần số thở trên 30/ph.

+ Toan hô hấp cấp (pH < 7,25-7,30).

+ Tình trạng ôxy hoá máu tồi đi (tỷ lệ PaO2/FiO2 < 200).

Chống chỉ định:

+ Ngừng thở.

+ Tình trạng huyết động không ổn định (tụt huyết áp hay nhồi máu cơ tim không kiểm soát được).

+ Mất khả năng bảo vệ đường thở.

+ Đờm dãi quá nhiều.

+ Vật vã hay không hợp tác.

+ Tình trạng bệnh nhân không cho phép đặt mặt nạ hay không bảo đảm tình trạng kín khít của mặt nạ.

Thông khí nhân tạo xâm nhập: khi TKNT không xâm nhập có chống chỉ định hoặc thất bại.

Điều trị nguyên nhân

Thuốc giãn phế quản (kích thích beta 2- adrenergic; thuốc kháng cholinergic)

Chỉ định với suy hô hấp do có co thắt phế quản (COPD, hen phế quản)

Nên ưu tiên dùng đường khí dung trước, nếu không đáp ứng thì chuyển sang truyền tĩnh mạch.

1. Corticoid: chỉ định cho các đợt cấp của hen phế quản, COPD.
2. Kháng sinh: khi có dấu hiệu của nhiễm trùng (viêm phổi, đợt cấp COPD có bằng chứng nhiễm khuẩn).
3. Lợi tiểu: suy tim ứ huyết, phù phổi cấp huyết động, quá tải thể tích.
4. Chọc dẫn lưu dịch và khí khi có tràn dịch và khí màng phổi.
5. Thay huyết tương để loại bỏ kháng thể trong các bệnh tự miễn gây liệt hô hấp như nhược cơ, hội chứng Guillain-Barre.
6. Điều trị các nguyên nhân ngoại khoa:

• Mảng sườn di động: cố định xương sườn bằng thở máy hoặc treo cố định.
• Chèn ép tủy cổ: phẫu thuật giải chèn ép.

1. Một số nguyên nhân không hồi phục: xơ cứng cột bên teo cơ, …

TIÊN LƯỢNG VÀ BIẾN CHỨNG

• Suy hô hấp cấp có thể dẫn đến tình trạng giảm oxy máu trơ hoặc tăng cac-bo- nic không đáp ứng điều trị.
• Tiên lượng phụ thuộc vào nguyên nhân gây suy hô hấp cấp.

PHÒNG BỆNH

Điều trị các bệnh lý nguyên nhân gây suy hô hấp cấp:

Suy tim.

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.

Điều trị kháng sinh sớm khi nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn, điều trị thuốc kháng virus khi nghi ngờ viêm phổi do virus.