Thường gặp trong cấp cứu nhi, biến chứng nguy hiểm là tắc đường thở gây ngừng thở.
Hôn mê là một triệu chứng không phải là một bệnh.
Hôn mê là sự suy giảm ý thức do tổn thương bán cầu đại não hoặc hệ thống lưới.

NGUYÊN NHÂN

Chấn thương: xuất huyết não, dập não.

Không do chấn thương
- Tai biến mạch máu não: nhũn não, xuất huyết não không do chấn thương.
- Nhiễm trùng: viêm não màng não, sốt rét thể não.
- Chuyển hóa: rối loạn điện giải, hạ đường huyết, tiểu đường, suy gan, suy thận.
- Ngộ độc: thuốc ngủ, Morphin và dẫn xuất, phospho hữu cơ.
- Thiếu máu não (sốc), thiếu oxy não (suy hô hấp).
- Động kinh.

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Hỏi bệnh:

Chấn thương.

Tiếp xúc thuốc, độc chất, rượu.

Sốt

Tiền căn: tiểu đường, động kinh, bệnh gan thận.

Co giật.

Khám lâm sàng:

Tìm dấu hiệu cấp cứu và xử trí cấp cứu ngay khi trẻ có một trong các dấu hiệu sau: tắc đường thở, cơn ngừng thở, tím tái, sốc, co giật.
Đánh giá mức độ tri giác theo thang điểm:

+ Mức độ tri giác được đánh giá nhanh bởi thang điểm AVPU:

A (alert): trẻ tỉnh.
V (voice): đáp ứng với lời nói.
P (pain): đáp ứng với kích thích đau.
U (unconscious): hôn mê.

+ Hoặc dựa vào thang điểm Glasgow cho trẻ em. Trẻ hôn mê khi điểm tổng cộng theo thang điểm Glasgow ≤ 10 điểm, Glasgow < 8 điểm thường nặng, tử vong cao.

– Khám đầu cổ và thần kinh:

+ Dấu hiệu chấn thương đầu.

+ Cổ cứng, thóp phồng.

+ Kích thước đồng tử và phản xạ ánh sáng.

+ Dấu thần kinh khu trú.

+ Tư thế gồng cứng mất vỏ, mất não.

+ Dấu hiệu tăng áp lực nội sọ: đồng tử không đều, gồng cứng, tam chứng Cushing: mạch chậm, huyết áp cao, nhịp thở bất thường, phù gai thị.

– Khám toàn diện:

+ Lấy dấu hiệu sinh tồn, đo độ bão hòa oxy (SpO ).

+ Vàng da, ban máu, thiếu máu, gan lách to, phù.

Bảng đánh giá bệnh nhân hôn mê dựa theo thang điểm Glasgow cải tiến ở trẻ em

Cận lâm sàng

Xét nghiệm thường qui:

Công thức máu, ký sinh trùng sốt rét.
Dextrostix, đường huyết, ion đồ,
Chọc dò tủy sống, chống chỉ định khi: suy hô hấp, sốc, rối loạn đông máu, tăng áp lực nội sọ.

Xét nghiệm khi đã định hướng chẩn đoán:

Siêu âm não xuyên thóp (u não, xuất huyết não).
Chức năng đông máu (xuất huyết não màng não, rối loạn đông máu).
Chức năng gan, thận (bệnh lý gan, thận).
X-quang tim phổi (bệnh lý tim, phổi).
Tìm độc chất trong dịch dạ dày, máu, nước tiểu (ngộ độc).
CT scanner não (tụ máu, u não, áp xe não).
EEG (động kinh, viêm não Herpes).

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị:

Điều trị nâng đỡ và phòng ngừa biến chứng.
Điều trị nguyên nhân.
Phát hiện các bệnh lý ngoại thần kinh.
Bảo đảm thông khí và tuần hoàn.

Tuyến cơ sở

Thông đường thở: hút đờm nhớt, nằm nghiêng, đặt ống thông miệng hầu khi thất bại với ngửa đầu nâng cằm và hút đờm nhớt.
Đặt nội khí quản bóp bóng giúp thở nếu ngừng thở hoặc cơn ngừng thở. Thở oxy duy trì SaO 92-96%.

Chuyển tuyến trên nếu bệnh nhân hôn mê do chấn thương đầu, hoặc không tỉnh lại sau khi cấp cứu.
Co giật: Dizepam bơm hậu môn 0,1 ml/kg/lần với ống tiêm 1ml gỡ bỏ kim đưa sâu vào hậu môn 4 cm.
Nếu Dextrostix < 40 mg% hoặc nghi ngờ hạ đường huyết tiêm Glucose 10%:
- Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg
- Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg

Tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương

Điều trị như tuyến cơ sở.
Thở máy nếu có suy hô hấp.
Truyền dịch chống sốc nếu có:
- Truyền dịch Lactate Ringer hay Normal saline 20 ml/kg/giờ và các thuốc tăng sức co bóp cơ tim (Dopamin, Dobutamin) để duy trì huyết áp ổn định.
- Tránh truyền quá nhiều dịch có thể gây phù não và tăng áp lực nội sọ.
Chống phù não nếu có.
Điều trị nguyên nhân:
- Hạ đường huyết: dung dịch Gluose 10%.
- Ngộ độc Morphin: Naloxon 0,1 mg/kg tối đa 2g
- Sốt rét: Artesunat
- Viêm màng não kháng sinh tĩnh mạch.
- Viêm não do Herpes: Acyclovir
Phẫu thuật sọ não lấy khối máu tụ khi có chỉ định.

Truyền dịch:
- 2/3 nhu cầu để tránh phù não do tiết ADH không thích hợp.
- Natri: 3mEq/100 ml dịch, Kali 1-2 mEq/100 ml dịch.
- Dung dịch thường chọn là Dextrose 5-10% trong 0,2-0,45% saline.
Dinh dưỡng:
- Trong giai đoạn cấp khi có chống chỉ định nuôi ăn qua sonde dạ dày thì trong 3 ngày đầu chỉ cần cung cấp glucose và điện giải.
- Cần nhanh chóng nuôi ăn qua sonde dạ dày nếu không có chống chỉ định, chia làm nhiều bữa ăn nhỏ giọt chậm, nếu cần nuôi ăn tĩnh mạch một phần.
Tập vật lý trị liệu, vật lý trị liệu hô hấp.
Theo dõi: Dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác, kích thước đồng tử mỗi 3 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 6 giờ.

Cấp cứu Hôn mê ở trẻ em