Viêm ruột thừa là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất. Chẩn đoán viêm ruột thừa chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, mặc dù ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán hình ảnh. Nhiều trường hợp chẩn đoán viêm ruột thừa còn muộn khi đã có biến chứng do viêm ruột thừa có rất nhiều thể lâm sàng khác nhau, khó chẩn đoán. Do vậy, trước một trường hợp đau bụng cấp, cần phải thăm khám tỷ mỉ, theo dõi cẩn thận để chẩn đoán sớm viêm ruột thừa và mổ sớm cho người bệnh. Chẩn đoán sớm và mổ kịp thời viêm ruột thừa là yếu tố quan trọng nhất để tránh các biến chứng nặng nề và tử vong sau mổ.
GIẢI PHẪU BỆNH
Trong viêm ruột thừa cấp có 4 thể giải phẫu bệnh tương đương với 4 giai đoạn tiến triển của bệnh.
- Viêm ruột thừa xuất tiết
Kích thước ruột thừa to hơn bình thường, đầu tù: thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ. về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành ruột thừa, niêm mạc ruột thừa còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc.
- Viêm ruột thừa mủ
Ruột thừa sưng to, thành dầy, mầu đỏ sẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa; có giả mạc bám xung quanh; trong lòng ruột thừa chứa mủ thối. về vi thể, có nhiều ổ loét ở niêm mạc; có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa, o bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.
- Viêm ruột thừa hoại tử
Viêm ruột thừa hoại tử có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa. ổ bụng vùng hố chậu phải hoặc túi cùng Douglas có dịch đục, thối, cấy dịch có vi khuẩn.
- Viêm ruột thừa thủng
Ruột thừa thủng là do thành ruột thừa bị viêm hoại tử, dễ vỡ và do mủ làm lòng ruột thừa căng giãn dần lên. Khi ruột thừa vỡ, mủ tràn vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành áp xe, khu trú ổ nhiễm khuẩn với phần còn lại của ổ bụng.
SINH BỆNH HỌC
Viêm ruột thừa do đường máu rất hiếm gặp, nguyên nhân và cơ chế gây viêm ruột thừa cấp là do bít tắc trong lòng ruột thừa và do nhiễm khuẩn.
Nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa có thể là:
- ở trẻ em và thanh niên, thường là do sự tăng sinh của các nang bạch huyết ở lớp dưới niêm mạc. Khi mới sinh, lớp dưới niêm mạc chỉ có rất ít nang bạch huyết, các nang bạch huyết tăng dần về số lượng cho tới tuổi trưởng thành và kích thước to lên sau các nhiễm khuẩn hoặc virus.
- ở người lớn, nguyên nhân bít tắc lòng ruột thừa thường là do thỏi phân, ngoài ra, còn có thể là do dị vật, giun đũa, giun kim, khối u đáy manh tràng hoặc u gốc ruột thừa…
Trong lòng ruột thừa bình thường đã chứa nhiều chủng vi khuẩn gram (-), ái khí (Escherichia Coli, Klebsiella Enterobacter, Str. Faecalis, Proteus Mirabilus, Proteus Vulgaris…) và vi khuẩn Gr (-) yếm khí (Bacteroid Fragilis, Clostridia, Streptococci…). Khi lòng ruột thừa bị bít tắc, sự bài tiết của niêm mạc làm áp lực trong lòng ruột thừa từ từ tăng lên, thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và xâm nhập vào lớp niêm mạc. Như vậy là quá trình viêm nhiễm khuẩn xuất hiện, đầu tiên là làm cho thành ruột thừa bị phù nề, xung huyết và xâm nhập của bạch cầu đa nhân (giai đoạn viêm ruột thừa xuất tiết). Sau đó là giai đoạn viêm hoại tử mủ ở toàn bộ thành ruột thừa, tương đương với thể giải phẫu bệnh viêm ruột thừa mủ. Nếu quá trình viêm nhiễm khuẩn tiếp tục phát triển sẽ dẫn tới tắc mạch mạc treo ruột thừa, lúc đầu là cản trở sự lưu thông trở về của tĩnh mạch, sau đó là tắc cả động mạch mạc treo ruột thừa làm cho ruột thừa bị hoại tử (viêm ruột thừa hoại tử). Sự hoại tử thành, tăng áp lực trong lòng ruột thừa do mủ làm ruột thừa vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc viêm phúc mạc khu trú (viêm ruột thừa thủng).
Khi quá trình viêm nhiễm khuẩn xảy ra, ngoài các phản ứng miễn dịch toàn thân theo cơ chế thể dịch, phản ứng tại chỗ của phúc mạc là phản ứng gây dính, bao bọc ruột thừa lại bởi các tạng lân cận mà chủ yếu là các quai ruột non và mạc nối lốn. Nêu ruột thừa viêm mủ, hoại tử và vỡ nhưng đã được các quai ruột và mạc nối lớn bọc lại sẽ tạo ra thể viêm phúc mạc khu trú hay còn gọi là áp xe ruột thừa. ổ áp xe này cũng có thể vỡ vào ổ phúc mạc và gây ra viêm phúc mạc toàn thể. Nếu quá trình viêm dính chưa hình thành hoặc không bao bọc hết ruột thừa, ruột thừa viêm hoại tử vỡ vào ổ bụng tự do và gây ra viêm phúc mạc toàn thể.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán viêm ruột thừa thể điển hình, ruột thừa ở hố chậu phải thường dễ dàng. Ngược lại, trong các trường hợp khác, chẩn đoán khó, dễ bỏ sót và chẩn đoán muộn, khi đã có biến chứng.
Viêm ruột thừa thể điển hình
Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: đau bụng tự nhiên là dấu hiệu rất thường gặp. Tính chất đau thường thay đổi trong những giờ đầu của bệnh, đau thường bắt đầu ở vùng quanh rốn hoặc trên rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải, đôi khi đau bắt đầu ngay ở hố chậu phải. Đau bụng thường khởi phát từ từ và âm ỉ, đôi khi đột ngột và thành cơn. Có thể thấy đầy bụng, khó tiêu và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý ở dạ dày.
Nôn: có khi chỉ là buồn nôn.
Rối loạn đại tiện: táo bón hoặc ỉa lỏng, tuy nhiên dấu hiệu này ít gặp và ít có giá trị để chẩn đoán.
- Triệu chứng toàn thân
Sốt nhẹ 38-38°5C, thường có vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh.
- Triệu chứng thực thể
Thăm khám bụng: để tìm 3 dấu hiệu thực thể: đau khi ấn vùng hố chậu phải, tăng cảm giác ở da bụng, phản ứng thành bụng, trong đó, hai dấu hiệu quan trọng nhất có tính chất quyết định cho chẩn đoán là ấn đau và phản ứng thành bụng vùng hố chậu phải, dấu hiệu tăng cảm giác đau ở hố chậu phải ít khi thấy và cũng ít có giá trị chẩn đoán.
Đau hố chậu phải: khi ấn sâu ở vùng hố chậu phải bệnh nhân cảm thấy đau chói, lan toả ở vùng hố chậu phải, nhiều khi vị trí đau nhất là một điểm ở vùng hố chậu phải. Đôi khi đau chỉ xuất hiện khi người thầy thuốc rút nhanh tay lên (dấu hiệu Blumberg) hoặc đau ở hố chậu phải khi ấn hai tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing).
Phản ứng thành bụng hố chậu phải: điển hình khi viêm ruột thừa ở thanh niên khoẻ mạnh, không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, khó xác định ở trẻ nhỏ, có thể là co cứng thành bụng khi ruột thừa viêm đã thủng. Phản ứng thành bụng hố chậu phải là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán xác định viêm ruột thừa nên cần phải thăm khám hết sức cẩn thận và nhẹ nhàng, so sánh thành bụng hai bên hố chậu, nhiều khi phải khám lại sau một vài giờ để phát hiện dấu hiệu này.
Thăm trực tràng, âm đạo đôi khi thấy đau ở túi cùng bên phải, nhưng thường thì không đau trong những giờ đầu của bệnh.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm công thức máu
Số lượng bạch cầu tăng từ 10.000 – 15.000/ml. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trên 75%. Nhưng khi số lượng bạch cầu bình thường thì cũng không loại được là không viêm ruột thừa.
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị
Thường là không cần thiết và ít có giá trị.
- Siêu âm bụng
Dấu hiệu siêu âm bụng có giá trị nhất là thấy đường kính của ruột thừa to hơn bình thường, trên 7mm, có dịch ở hố chậu phải.
- Nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng được sử dụng để chẩn đoán trong những trường hợp khó như vỡ nang De Graff, viêm phần phụ, chửa ngoài dạ con. Trong những trường hợp này, nội soi ổ bụng vừa là phương tiện để chẩn đoán xác định bệnh vừa là phương pháp điều trị bệnh.
Thể lâm sàng
Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa
- Viêm ruột thừa sau manh tràng
Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi là đau ở hố thắt lưng bên phải. Cho người bệnh nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở trên cánh chậu phải, trong khi hố chậu phải không đau và không có phản ứng thành bụng. Có thể có dấu hiệu của viêm cơ đái chậu, trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu. Đôi khi phải phân biệt với đau quặn thận bằng cách tìm hồng cầu trong nước tiểu, siêu âm hệ tiết niệu và chụp X quang niệu tĩnh mạch.
- Viêm ruột thừa ở khung chậu
Thường gặp ở phụ nữ, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng thấp của hố chậu phải hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo dưới dạng đái khó, đái buốt thậm trí là bí đái ở người già nên dễ nhầm lẫn với bệnh lý tiết niệu. Trong giai đoạn đầu, ít khi có dấu hiệu về trực tràng như mót rặn, ỉa nhầy, ỉa lỏng. Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thường áp xe ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải của trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas khi để muộn đã thành áp xe.
- Viêm ruột thừa ở mạc treo ruột
Trong trường hợp này ruột thừa nằm giữa ổ bụng, xung quanh là các quai ruột, nên khi ruột thừa viêm gây ra liệt ruột. Bệnh cảnh lâm sàng được gợi ý bởi hội chứng tắc ruột kèm theo có sốt, chỉ có mổ mới khẳng định được giả thiết này.
- Viêm ruột thừa ở dưới gan
Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm với sốt nên rất dễ nhầm lẫn với viêm túi mật cấp. Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ vì hai nguyên nhân đó đều có chỉ định mổ cấp cứu.
- Viêm ruột thừa ở hố chậu trái
Thể lâm sàng này rất ít gặp, do đảo ngược phủ tạng.
Thể lâm sàng theo tuổi và cơ địa
- Viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ
Viêm ruột thừa ở trẻ em hay gặp thể nhiễm độc và tiến triển rất nhanh tới viêm phúc mạc vì thành ruột thừa mỏng, mạc nối lớn chưa phát triển, sức đề kháng kém. Chẩn đoán thường muộn do khó khám và các triệu chứng không rõ ràng, dễ nhầm lẫn với các bệnh khác.
Rất khó xác định vị trí đau bụng: tính chất đau cũng khác thường, có thể đau cơn, cách quãng. Dấu hiệu ỉa chảy cũng thường gặp. Dấu hiệu nhiễm trùng thường rõ, sốt cao tới 39°c, toàn trạng suy sụp nhanh chóng, dấu hiệu mất nước rõ. Dấu hiệu phản ứng thành bụng không rõ, thường chỉ thấy khi ấn vào hố chậu phải làm trẻ đau, khóc thét, hất tay người thầy thuốc ra. Ở trẻ dưới 1 tuổi, thường chỉ chẩn đoán được ở giai đoạn đã có viêm phúc mạc. ở trẻ từ 1-3 tuổi, tỷ lệ viêm phúc mạc cũng vào khoảng 50%. Chính vì thế mà tỷ lệ tử vong của viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ vẫn còn cao.
- Viêm ruột thừa nhiễm độc
Viêm ruột thừa thể nhiễm độc rất ít gặp và thường chỉ gặp ở trẻ em. Triệu chứng cơ năng và thực thể rất mơ hồ và ít có giá trị gợi ý tới viêm ruột thừa, trong khi triệu chứng toàn thân lại rất nặng. Dấu hiệu đau bụng hố chậu phải rất nhẹ, không có phản ứng và co cứng thành bụng. Thân nhiệt có thể tăng rất cao hoặc không tăng nhưng mạch lại rất nhanh, huyết áp có thể tụt. Tình trạng nhiễm độc rất nặng, trẻ li bì, khó thở, tím tái, vẻ mặt hốc hác. Thường có nôn máu, ỉa phân đen và những chấm hay mảng xuất huyết dưới da. Tiên lượng rất nặng và tỷ lệ tử vong cao.
- Viêm ruột thừa ở người già
ở người già trên 60 tuổi, viêm ruột thừa hoại tử và viêm ruột thừa vỡ có tỷ lệ cao (10-15%) do chẩn đoán muộn và do mạch máu ở người già xơ vữa, dễ tắc mạch. Bệnh cảnh lâm sàng thường không điển hình, đau bụng và phản ứng thành bụng không rõ do cơ thành bụng nhão, nhiều khi không sốt hoặc chỉ sốt nhẹ nên chẩn đoán khó và muộn. Đôi khi, viêm ruột thừa thể hiện là một khối u ở hố chậu phải, giới hạn tương đối rõ, dễ nhầm với u manh tràng.
Thể lâm sàng này là do viêm ruột thừa muộn, không chẩn đoán được, đôi khi do điều trị kháng sinh. Kết quả là mạc nối, các quai ruột xung quanh dính kết và bao bọc ruột thừa lại tạo ra hình thể giả khối u. Một số trường hợp, viêm ruột thừa ở người già biểu hiện như một bệnh cảnh tắc ruột có sốt do sức đề kháng kém, chẩn đoán muộn, nhiễm khuẩn lan ra phúc mạc gây liệt ruột cơ năng. Chính các yếu tố đó làm cho tiên lượng của viêm ruột thừa ở người già nặng lên và có tỷ lệ tử vong cao hơn ở người trẻ.
- Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
Về chẩn đoán, trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, ruột thừa vẫn nằm ở vị trí bình thường ở hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột thừa thường điển hình chẩn đoán thường không khó. Vào tháng thứ 5 của thai, ruột thừa nằm ở mức ngang rốn, cạnh thận và niệu quản. Ruột thừa viêm kích thích thận và niệu quản gây ra các triệu chứng như là viêm bể thận cấp, một bệnh cảnh cũng rất hay gặp trong thai nghén. Vào những tháng cuối của thai nghén, ruột thừa bị đẩy lên cao ở dưới sườn phải.
Về tiên lượng, khi có viêm phúc mạc, tỷ lệ đẻ non và tử vong của thai nhi tăng lên rất cao.
Thể lâm sàng theo biến chứng
Viêm phúc mạc toàn thể
Thông thường thì sau 48 – 72 giờ, viêm ruột thừa sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây viêm phúc mạc toàn thể. Hình thái viêm phúc mạc này thường gặp nhất. Cũng có khi viêm ruột thừa diễn biến qua các thể áp xe ruột thừa hoặc đám quánh ruột thừa áp xe hoá rồi vỡ vào ổ bụng gây ra viêm phúc mạc 2 thì hay 3 thì.
- Triệu chứng lâm sàng
Cơ năng: đau bụng lúc đầu ở hố chậu phải, 1-2 ngày sau đau lan khắp ổ bụng, nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng dần lên do liệt ruột cơ năng. Thường sau khoảng gần một ngày, các dấu hiệu cơ năng giảm làm cho cả bệnh nhân và thầy thuốc bị đánh lừa tưởng là khỏi. Khi đau lại có nghĩa là ruột thừa đã vỡ.
Toàn thân: sốt cao, môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, vẻ mặt hốc hác. Nếu muộn hơn có thể có tình trạng nhiễm độc, bệnh nhân vật vã, li bì, đái ít.
Thực thể: sờ nắn thấy đau và co cứng khắp bụng, nhất là vùng hố chậu phải. Thăm trực tràng thấy túi cùng Douglas phồng và rất đau.
- Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm công thức máu: bạch cầu tăng cao.
Chụp bụng không chuẩn bị: có dấu hiệu của tắc ruột cơ năng, ruột giãn hơi toàn bộ (cả ruột non và đại tràng), thành ruột dầy do có dịch, mủ trong bụng và thường không có liềm hơi.
Siêu âm: có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas.
Áp xe ruột thừa
Áp xe ruột thừa hay còn gọi là viêm phúc mạc khu trú xuất hiện sau viêm ruột thừa cấp ít ngày do viêm ruột thừa mủ vỡ được mạc nối lớn và các quai ruột bao bọc lại thành một ổ mủ, biệt lập với ổ phúc mạc tự do. Ruột thừa có thể nằm ở nhiều vị trí khác nhau trong ổ bụng nên cũng có nhiều hình thái áp xe ruột thừa khác nhau. Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào các tạng rỗng xung quanh hoặc vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể (viêm phúc mạc hai thì).
- Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải
Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải là thể thường gặp nhất.
Triệu chứng toàn thân là hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao 39°c – 40°c, dao động, mạch nhanh, bạch cầu tăng cao rõ rệt. Thăm khám bụng thấy có một khối đau ở hố chậu phải, phía trong bờ tương đối rõ, bờ .ngoài ranh giới không rõ, liên tục với thành bụng vùng hố chậu, các vùng còn lại mềm và không đau. Thăm trực tràng có thể sờ thấy cực dưới của khối và rất đau.
Siêu âm thấy khối dịch không đồng nhất ở hố chậu phải. Chọc dò hoặc chọc dò dưới hướng dẫn của siêu âm có mủ rất thối.
- Áp xe ruột thừa trong ổ bụng
Khi ruột thừa nằm ở mạc treo ruột bị viêm mủ vỡ, được mạc treo và các quai ruột bao bọc lại, tạo thành một ổ mủ nằm trong ổ bụng không dính với thành bụng và gây ra phản xạ liệt ruột cơ năng.
Biểu hiện lâm sàng là một hội chứng tắc ruột kèm theo hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao giao động 39 – 40°c, môi khô lưỡi bẩn, mặt hốc hác, mạch nhanh. Thăm khám bụng thấy một khối, nằm cạnh rốn, ranh giới rõ, rất đau, không di động.
Chụp bụng không chuẩn bị thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, ruột giãn, thành ruột dầy, có thể có vài mức nước và hơi. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy hình ảnh một ổ dịch không đồng nhất, có vỏ bọc, nằm giữa các quai ruột.
- Áp xe ruột thừa ở khung chậu
Ruột thừa nằm ở tiểu khung viêm mủ vỡ, được bao bọc lại, tạo thành ổ áp xe ở túi cùng Douglas. Đau bụng ở vùng trên xương mu, ngoài các triệu chứng nhiễm trùng, còn có các triệu chứng của tiết niệu như đái khó, bí đái và đặc biệt là các triệu chứng kích thích trực tràng như đau quặn, mót rặn, đại tiện không ra phân mà chỉ có chất nhầy. Dâu hiệu lâm sàng quan trọng nhất giúp chẩn đoán là thăm khám hậu môn – trực tràng thấy lỗ hậu môn mở to, cơ thắt hậu môn nhão, niêm mạc hậu môn – trực tràng phù nề và sờ thấy một khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas. Chọc dò qua thành trước trực tràng hoặc thành sau âm đạo hút ra mủ thối. Siêu âm và chụp cắt lớp ổ bụng thấy được khối dịch nằm ở tiểu khung.
Nếu không được điều trị, tiến triển tự nhiên của bệnh sẽ dẫn tới vỡ ổ áp xe vào trực tràng hoặc âm đạo, ít khi vỡ vào ổ bụng tự do.
Đám quánh ruột thừa
Khi ruột thừa viêm, phản ứng tự vệ tại chỗ của cơ thể là gây viêm dính, giới hạn quá trình viêm, không cho lan tràn vào ổ bụng tự do, khối dính gồm các quai ruột, mạc nối lớn bao bọc ruột thừa lại.
Bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải, các dấu hiệu nhiễm trùng giảm đi, sốt nhẹ. Triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất để chẩn đoán là sờ thấy một mảng cứng không rõ ranh giới, hơi gồ lên, ấn vào thấy đau. Siêu âm không thấy hình ảnh của áp xe. Đây là hình thái lâm sàng duy nhất của viêm ruột thừa không phải mổ ngay, điều trị kháng sinh và theo dõi. Diễn biến của đám quánh ruột thừa có thể khỏi hoàn toàn, có thể dẫn tới áp xe hoá rồi vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Các nguyên nhân gây đau bụng cấp
- Sỏi niệu quản và viêm bể thận cấp
Cần phân biệt với viêm ruột thừa sau manh tràng. Siêu âm hệ tiết niệu và chụp X quang niệu tĩnh mạch có thể khẳng định được chẩn đoán. Tuy nhiên, cũng cần nhớ rằng có thể vẫn có viêm ruột thừa trên bệnh nhân có sỏi niệu quản, sỏi thận.
- Viêm doạn cuối hối tràng
Bệnh thường gặp ở người trẻ, các dấu hiệu lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp, thường có ỉa chảy. Chỉ chẩn đoán xác định được trong mổ.
- U manh tràng
Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải cần phải phân biệt với áp xe quanh khối u manh tràng. Đối với khối u manh tràng, thường kèm theo hội chứng tắc ruột không hoàn toàn (hội chứng Koenig), rối loạn lưu thông ruột (ỉa lỏng hoặc táo bón). Chụp khung đại tràng cản quang thấy hình khuyết không đều ở manh tràng. Soi đại tràng bằng ông soi mềm giúp khẳng định chẩn đoán.
- Viêm hạch mạc treo
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống như viêm ruột thừa cấp, chỉ chẩn đoán được trong mổ. Khi mổ thấy ruột thừa bình thường, hạch mạc treo hồi tràng viêm rất to, đôi khi thấy hạch bị áp xe hoá.
- Viêm túi thừa Meckel
Thường gặp ở trẻ em, bệnh cảnh lâm sàng giống viêm ruột thừa hoặc viêm phúc mạc ruột thừa nếu viêm thủng túi thừa. Trong tiền sử có thể có những đợt ỉa phân đen hoặc bán tắc ruột.
- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày
Đôi với viêm phúc mạc do thủng dạ dày, cơn đau khởi phát đột ngột, như dao đâm ở vùng trên rốn sau đó lan ra khắp bụng. Co cứng khắp bụng, đặc biệt là trên rốn. Ngược lại, trong viêm ruột thừa, bệnh khởi phát từ từ, đau bụng âm ỉ ở hô chậu phải vài ngày rồi mái lan ra khắp bụng.
- Viêm túi mật cấp
Viêm ruột thừa dưới gan cần phân biệt với viêm túi mật cấp. Các dấu hiệu lâm sàng của 2 bệnh tương tự như nhau. Phân biệt nhờ siêu âm thấy túi mật căng, thành dầy, có dịch quanh túi mật, có thể thấy hình ảnh sỏi túi mật.
- Một số bệnh ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt dộng sinh dục
Viêm ruột thừa ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh dục cần phân biệt với vỡ các nang cơ năng (nang De Graff, nang hoàng thể), chửa ngoài dạ con vỡ, xoắn u nang buồng trứng, viêm mủ vòi trứng: nội soi ổ bụng vừa là phương tiện chẩn đoán xác định tốt nhất vừa là phương pháp điều trị có rất nhiều ưu điểm.
Các nguyên nhân nội khoa
- Viêm phổi
Viêm thuỳ đáy phổi phải có thể gây đau bụng bên phải kèm theo sốt, dễ nhầm với viêm ruột thừa nhất là đối với trẻ em. cần lưu ý khi thấy trẻ có dấu hiệu khó thở, cánh mũi phập phồng. Nên chụp phổi một cách hệ thống cho những trường hợp nghi ngờ là viêm ruột thừa ở trẻ em.
- Sốt phát ban
Có thể có đau hố chậu phải và sốt cao trước khi có các dấu hiệu phát ban ở da từ 24 – 48 giờ nên dễ bị nhầm với viêm ruột thừa cấp.
- Viêm gan virus
Khi viêm gan virus, có thể thấy đau ở dưới sườn phải hoặc hố chậu phải, kèm sốt nhẹ trong giai đoạn chưa có vàng da nên dễ nhầm với viêm ruột thừa. Làm các xét nghiệm tìm kháng nguyên HBsAg, định lượng men gan (SGPT, SGOT), bilirubin trong máu giúp ích cho chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị viêm ruột thừa cấp
Khi đã chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp thì chỉ có một phương pháp điều trị duy nhất là mổ. Mổ cắt ruột thừa kịp thời thì diễn biến sau mổ rất thuận lợi. Nếu không mổ hoặc mổ muộn sẽ dẫn đến các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng người bệnh. Kháng sinh chỉ được sử dụng nhằm mục đích dự phòng trước mổ.
Có nhiều đường mổ cắt ruột thừa khác nhau, trong đố đường mổ Mc Burney là thường được sử dụng nhất. Đường mổ giữa rốn hoặc đường bên phải cơ thẳng to được sử dụng khi chẩn đoán trước mổ không chắc chắn hoặc nghi ngờ viêm ruột thừa đã vỡ. Các đường mổ này có thể xử lý được các tổn thương khác trong ổ bụng do chẩn đoán nhầm và để lau rửa sạch ổ bụng khi có viêm phúc mạc. Cho dù chọn đường mổ nào thì cũng phải đủ rộng để co thể cắt ruột thừa dễ dàng, tránh làm tổn thương thanh mạc ruột, nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ. Mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng cũng đã được phổ cập, ngoài vấn đề thẩm mỹ, giảm đau sau mổ tránh được nhiễm trùng vết mổ, rút ngắn thời gian nằm viện, mổ cắt ruột thừa nội soi có ưu điểm nổi bật trong các trường hợp viêm ruột thừa khó chẩn đoán, viêm ruột thừa ở vị trí bất thường.
Có thể khâu vùi hoặc không vùi gốc ruột thừa. Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì không nên vùi gốc ruột thừa. Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thông manh tràng.
Điều trị biến chứng của viêm ruột thừa
- Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa
Cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt. Có thể sử dụng đường mổ bờ ngoài cơ thẳng to phải hoặc đường trắng giữa dưới rốn. Lấy dịch mủ để cấy vi khuẩn và làm khang sinh đồ. cắt ruột thừa, nếu gốc ruột thừa mủn nát, đáy manh tràng viêm dầy, mủn thì nên mở thông manh tràng để tránh bục gôc ruột thừa. Lau rửa sạch ổ bụng, đặt dẫn lưu ở túi cùng Douglas. Khâu đóng thành bụng một lớp, để da hở hoàn toàn với chỉ không tiêu, cắt chỉ muộn sau 2 – 3 tuần hoặc khâu bằng chỉ tiêu chậm (Vicryl, hoặc PDS).
- Điếu trị áp xe ruột thừa
Với các ổ áp xe mà thành của ổ áp xe đã dính vào thành bụng thì dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc, đối với ổ áp xe ở hố chậu phải, đường rạch song song với cung đùi, .trong gai chậu trước trên lcm. Đường rạch dẫn lưu ở trên mào chậu và gai chậu trước trên 2cm khi áp xe sau manh tràng. Dẫn lưu qua thành trước trực tràng nếu áp xe ở túi cùng Douglas. Ruột thừa sẽ được mổ cắt sau 3-6 tháng sau.
Đối với các ổ áp xe nằm ở giữa mạc treo ruột, không dính với thành bụng thì mổ vào ổ bụng để dẫn lưu áp xe và cắt ruột thừa một thì.
- Điều trị đám quánh ruột thừa
Kháng sinh cho đến khi hết triệu chứng nhiễm khuẩn, hẹn bệnh nhân sau 3-6 tháng đến viện để mổ cắt ruột thừa.
Biến chứng sau mổ
Chảy máu sau mổ: chảy máu trong ổ bụng thường là do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa. Chảy máu thành bụng do tổn thương các mạch máu thành bụng.
- Áp xe thành bụng: là biến chứng thường gặp nhất.
Viêm phúc mạc sau mổ: là một biến chứng nặng, nguyên nhân là do bục mỏm ruột thừa, chủ yếu là do quá trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng. Để đề phòng biến chứng này, nên mở thông manh tràng khi đáy manh tràng và gốc ruột thừa mủn nát.
Viêm phúc mạc khu trú (áp xe trong ổ bụng): nguyên nhân là do bục gốc ruột thừa hoặc do lau mủ ổ bụng chưa sạch đối với viêm phúc mạc ruột thừa. Chẩn đoán xác định vị trí áp xe dựa vào siêu âm, chụp cắt lớp vi tính. Tuỳ vị trí ổ áp xe mà có các đường mổ dẫn lưu áp xe khác nhau.
- Rò manh tràng: sau mổ ít ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt ống dẫn lưu. Chụp cản quang đường rò để khẳng định chẩn đoán. Rò manh tràng thường tự khỏi, nếu rò không tự khỏi cần chụp khung đại tràng cản quang và soi đại tràng xem có u đại tràng không. Nếu rò không tự khỏi thì phải mổ lại.
- Hội chứng ngày thứ 5 sau mổ: bệnh nhân đau hố’ chậu phải kèm theo sốt và phản ứng nhẹ ở hố’ chậu phải thường xuất hiện vào ngày thứ 5 sau mổ. Trên phim chụp bụng không chuẩn bị có thể quai ruột non giãn do liệt ruột phản xạ. Nguyên nhân là nhiễm khuẩn phúc mạc do mỏm ruột thừa, mặc dù là mỏm ruột thừa không bục. Nên mổ lại sớm vì chỉ có một số trường hợp tự khỏi, đa số diễn biến dẫn tới viêm phúc mạc.
- Tắc ruột sau mổ: tắc ruột có thể xuất hiện sớm sau mổ hoặc xa nhiều năm sau mổ. Tắc ruột sớm thường liên quan đến các ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng, tắc ruột xa sau mổ là do dây chằng hoặc dính ruột hình thành sau mổ.
