Thoát vị nghẹt là một biến chứng nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát vị. Bao gồm thoát vị bẹn, thoát vị rốn, thoát vị đùi, thoát vị bịt, thoát vị đường trắng trong đó chủ yếu là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Thoát vị nghẹt cần chẩn đoán thật sớm và xử trí ngay vì nếu để muộn chỉ sau 6 – 12 giờ tạng sẽ bị hoại tử dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc, tắc ruột và những rối loạn toàn thân.
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC
Giới: Thoát vị bẹn nghẹt gặp nhiều ở nam hơn nữ, một phần do tỷ lệ thoát vị bẹn ở nam nhiều hơn nữ, ở nữ hay gặp thoát vị đùi nghẹt.
Tuổi: Thường gặp ở người đứng tuổi và người già vì thành bụng yếu, nhưng cũng gặp ở thanh niên và trẻ em. ở trẻ em vì các gân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên các tạng chui qua lỗ bẹn thường bị thắt nhẹ, khi bị nghẹt dê biểu hiện trên lâm sàng hơn.
Điểu kiện thuận lợi:
– Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra sau một động tác gắng sức như đẩy xe lên dốc, ho mạnh… làm tăng áp lực ổ bụng lên đột ngột, cho nên gặp ở người thường phải lao động chân tay và những người hay đi lại nhiều.
– Vị trí thoát vị nghẹt: Bất cứ loại thoát vị nào cũng có thể bị nghẹt nhưng thoát vị đùi dễ bị nghẹt nhất vì cổ túi là một vòng xơ nhỏ và chắc. Thoát vị bẹn nghẹt thường ở hố bẹn giữa, nơi yếu nhất của vùng bẹn hoặc hố bẹn ngoài.
– Tiền sử thoát vị: những bệnh nhân thoát vị nghẹt thường có bệnh lý này từ trước, hoặc đã có một vài lần bị nghẹt nhưng sau đó trở lại bình thường. Thường thì chính bệnh nhân cũng đã tự chẩn đoán được mình bị thoát vị, có khi đã nhiều năm trước.
– Khối lượng khối thoát vị: khối thoát vị bé dễ bị nghẹt hơn khối thoát vi lớn vì cổ túi bé, vòng xơ lỗ thoát vị chắc.
GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Giải phẫu học vùng bẹn – đùi
Thoát vị bẹn – đùi gặp nhiều và cùng có những đặc điểm chung, cùng nằm ở khu vực trước dưới của thành bụng trước bên, ranh giới giữa bụng và đùi.
Ống bẹn và ống đùi đều là thành phần của lỗ cơ lược được giới hạn giải phẫu bởi: phía trên là cơ chéo trong và cơ ngang bụng, phía ngoài là cơ thắt lưng chậu.
Khu vực này được dây chằng bẹn chia ra làm hai phần: phần trên là vùng bẹn có thừng tinh chạy qua, phần dưới là vùng đùi có bó mạch đùi chạy qua. Thoát vị bẹn – đùi thực chất là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó tuỳ theo túi thoát vị chui ra bên trên hoặc dưới dây chằng bẹn mà ta gọi là thoát vị bẹn hay thoát vị đùi.
2. Các loại thoát vị bẹn
Theo thiết đồ giải phẫu cắt ngang vùng bẹn (Hình 7.1) có thể chia thoát vị bẹn thành 3 loại. Các quai ruột chui qua lỗ bẹn, bị nghẹt có những đặc điểm khác nhau.
- Thoát vị bẹn chếch ngoài
Khi tạng chui qua hố bẹn ngoài, ở ngoài động mạch thượng vị theo hướng chếch từ ngoài vào trong. Túi thoát vị, nằm trong bao xơ của thừng tinh và theo thừng tinh tiến dần xuống bìu. Loại thoát vị này thường bị nghẹt.
- Thoát vị bẹn trực tiếp
Hố bẹn giữa là điểm yếu của thành bụng. Phía ngoài là động mạch thượng vị, phía trong là động mạch rốn. Tạng chui qua hố bẹn giữa nằm ngay dưới da. Thường khối thoát vị nhỏ và ít khi bị nghẹt.
- Thoát vị bẹn chếch trong
Tạng chui qua hố bẹn trong, phía trong động mạch rốn. Loại này ít gặp và cũng ít khi bị nghẹt do thành bụng vùng này dày và chắc.
Đặc điểm thoát vị đùi
Túi thoát vị đùi đi từ ngoài dải chậu mu ở trước, dây chằng Cooper ở sau và đi dưới cung đùi đê vào ông đùi.
Lỗ thoát vị đùi – chính là vòng đùi là một vòng xơ nhỏ rất chắc do dây chằng Gimbernat, dây chằng Cooper và cung đùi tạo nên dễ nghẹt hơn thoát vị bẹn. Thoát vị đùi có thể kèm với thoát vị bẹn trực tiếp, cùng xuất phát từ tam giác Scarpa, chỉ khác nhau là túi thoát vị nằm trên hay dưới cung đùi.
Đặc điểm túi thoát vị
Túi thoát vị được hình thành khi tạng chui qua lỗ thoát vị. Lỗ thoát vị có vai trò chủ yếu trong nguyên nhân gây nghẹt. Lỗ thoát vị do các cơ, gân và dây chằng của thành bụng trước tạo nên. Lỗ thoát vị bé, chắc và dễ gây nghẹt hơn lỗ to, rộng.
Khi mổ qua da và các lớp nông ở trên, tới một túi phồng, có thể to hoặc nhỏ nhưng rất căng. Màu sắc thay đổi tuỳ theo thương tổn của các thành phần trong túi. Có thể là đỏ hồng hoặc đỏ sẫm hoặc tím đen. Thành túi có khi mỏng, có khi dày lên do viêm nhiễm.
Trong túi thường có dịch ít hoặc nhiều. Nếu được xử trí sớm, dịch có màu vàng chanh, cổ túi thắt nghẹt gây ứ trễ lưu thông gây xuất tiết dịch. Lúc đầu dịch màu trong, nếu muộn thì có màu hồng, khi ruột đã hoại tử trở thành màu đen, thối.
Cũng có khi trong túi có rất ít hoặc không có nước, thành túi dính với tạng thoát vị nên khi rạch túi phải cẩn thận vì trong trường hợp này rất dễ làm thương tổn tạng trong túi.
Tạng thoát vị
Nội dung trong bao thoát vị: hầu hết các trường hợp là một ruột non.
Thương tổn là do ngừng trệ tuần hoàn. Lúc đầu là máu tĩnh mạch không về được rồi máu động mạch cũng không đến được. Thương tổn nặng hay nhẹ phụ thuộc vào bệnh nhân đến muộn hay đến sớm, lỗ thoát vị hẹp hay rộng. Thương tổn nặng nhất là ở cổ túi.
Diễn biên của quai ruột nghẹt: ứ máu và phù nề, ruột có màu hồng tím, thành dày. Sau khi cắt cổ túi hoặc sau khi đắp huyết thanh nóng và phong bê novocain vào mạc treo màu sắc trở lại như cũ và co bóp bình thường. Sau đó quai ruột mất vẻ trắng bóng bình thường, thành mỏng, màu xám rõ nét nhất là ở nơi cổ túi.
Muộn hơn, quai ruột bị hoại tử từng điểm hay từng đám lớn gây viêm màng bụng toàn thế hay tạo thành một ổ nhiễm trùng lan rộng ở vùng thoát vị. Mạc treo của quai ruột nghẹt cũng bị phù nề, có khi bị nghẽn mạch gây nên những thương tổn ruột không phục hồi, cho nên khi đánh giá thương tổn phải chú ý cả mạc treo ruột.
Có khi thương tổn không phải hoàn toàn cả một quai ruột mà chỉ ở một phần của thành ruột.
Thương tổn chỉ khu trú một chỗ nhưng lại chóng đưa đến hoại tử. Lưu thông ruột vẫn bình thường.
Cũng gặp vài trường hợp ruột bị nghẹt theo hình chữ w, có một quai bị nghẹt nằm trong ổ bụng. Nếu bệnh nhân đến muộn khi ruột đã hoại tử thì chắc chắn là viêm màng bụng toàn thể.
Tình trạng ruột trên chỗ nghẹt, nếu bệnh nhân đến sớm, ruột chưa thay đổi, nếu đến muộn thì ruột trướng do ứ hơi và nước; muộn nữa thì có thể hoại tử vỡ.
ít gặp hơn có những trường hợp tạng nghẹt là một đoạn ruột già, vòi trứng, một phần bàng quang hoặc mạc nối lớn. Diễn biến chậm hơn và thương tổn cũng nhẹ.
THOÁT VỊ BẸN NGHẸT
Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp của một thoát vị bẹn nghẹt là một quai ruột non chui qua lỗ bẹn xuống bìu và không lên được như thường’ngày, mặc dầu bệnh nhân nằm nghỉ hay tự xoa nhẹ và đẩy lên. Triệu chứng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn.
Triệu chứng khi đến sớm
Triệu chứng cơ năng:
- Đau: Đau xuất hiện đột ngột khi bệnh nhân đang làm một động tác mạnh. Đau rất chói ở vùng bẹn lan xuông bìu, đau liên tục.
- Có thể nôn hoặc buồn nôn.
Triệu chứng thực thể:
- Một khối phồng tròn vùng bẹn.
- Nằm ở trên nếp bẹn hay chạy dài xuống bìu.
- Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất là ở phía cổ túi.
- Đẩy không lên, nắn không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm.
- Gõ đục.
Triệu chứng toàn thân:
Nét mặt nhăn nhó, nhưng thể trạng vẫn tốt. Huyết áp bình thường.
Triệu chứng khi đến muộn
Thường chỉ sau 6 đến 12 giờ nếu không được xử lý các triệu chứng đã thay đổi rõ rệt: biến chứng tắc ruột, hoại tử hoặc viêm phúc mạc:
- Đau bụng từng cơn, đau càng ngày càng tăng.
- Nôn rất nhiều, nôn liên tục. Chất nôn nâu đen.
- Bí trung đại tiện.
- Vùng bẹn bìu đau chói, đau căng tức làm bệnh nhân không cho sờ vào.
- Bụng trướng, căng, gõ vang, các quai ruột nổi, có thể nhu động kiểu rắn bò.
- Triệu chứng toàn thân thay đổi rõ rệt: Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn. Mạch nhanh nhỏ khó bắt. Không sốt hoặc sốt nhẹ, đái ít.
Cận lâm sàng
- Xét nghiệm
Một số xét nghiệm cơ bản
Đối với những trường hợp đến muộn, có biến chứng cần làm thêm các xét nghiệm Urê niệu, điện giải đồ, yếu tố đông máu… để đánh giá tiên lượng và cản cứ vào đấy mà hồi sức cho thích hợp. Thường thấy có hiện tượng máu cô đặc do mất nước, điện giải thấp và urê huyết cao.
- Chụp x quang
Chụp bụng không chuẩn bị có dấu hiệu tắc ruột như: quai ruột giãn, mức nước – hơi, ổ bụng mò…
Thể lâm sàng
- Theo diễn biến
Thể nghẹt không hoàn toàn:
Thường gặp ở những bệnh nhân có khối thoát vị lớn. Thỉnh thoảng xuất hiện các triệu chứng nghẹt, nhưng nếu nằm nghỉ hoặc ngâm nóng lại khỏi.
Thể nghẹt hoàn toàn:
Hay gặp ở những khối thoát vị bẹn nhỏ. Bệnh nhân thường đến muộn sau 6 – 12 giờ. Đau chói, đau dữ dội ở vùng bẹn bìu và toàn bụng. Các triệu chứng toàn thân và cơ năng diễn biến rất nhanh chóng. Biểu hiện bằng nôn mửa liên tiếp, ỉa chảy liên tục và bệnh nhân trở nên rất nặng.
Thể nghẹt có biến chứng:
Ngoài dấu hiệu thoát vị bẹn nghẹt hoàn toàn, đến muộn còn có các biểu hiện của tắc ruột như nhiều trường hợp chẩn đoán tắc ruột mà bỏ sót do không thăm khám bẹn bìu chỉ khi chuẩn bị mổ hoặc trong mổ mới phát hiện được. Nếu hoại tử sẽ biểu hiện vùng bẹn bìu sưng, viêm tấy lan toả hoặc viêm phúc mạc.
- Theo tạng thoát vị
Một quai ruột non:
Quai ruột non chui xuống và bị nghẹt.
Vòng thắt là ở cổ túi thoát vị. Lỗ bẹn càng bé càng dễ nghẹt và nhanh chóng hoại tử, hoại tử không chỉ các quai ở bẹn bìu mà có thể quai ruột nằm trong ổ bụng (thoát vị hình W). Có loại nghẹt chỉ một phần thành ruột nơi bờ tự do (thoát vị kiểu Richter)
Các tạng khác:
- Mạc nối lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột. Diễn biến chậm
- Manh tràng, đại tràng Sigma: triệu chứng tắc ruột không rõ ràng, xuất hiện muộn.
Thương tổn tại chỗ cũng giống như thể thoát vị của quai ruột non.
- Ruột thừa: dính vào túi thoát vị. Đau chói nhiều ở khối thoát vị, kèm theo có sốt nếu có viêm
- Bàng quang: Phần bàng quang có khi chui và nằm trong túi thoát vị, dính và nghẹt, kèm theo có triệu chứng về tiết niệu.
Diễn biến
- Thể nghẹt không hoàn toàn
Thoát vị nghẹt chưa có xử trí gì tự nó đã lên hoặc có thể nghỉ ngơi và dùng thuốc giảm co thắt, đẩy nhẹ tạng lên. Sau khi lên cần theo dõi trong 6 giờ có thể tái phátv hoặc quai ruột nghẹt hoại tử.
- Thể nghẹt hoàn toàn
Biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt, sau đó sẽ xuất hiện các dâu hệu của tắc ruột hay hoại tử, thường bệnh nhân sẽ chết vì các rối loạn của tắc ruột, viêm màng bụng toàn thể.
Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác định
Trong đa số trường hợp chẩn đoán dễ, bệnh nhân có tiền sử nhiều lần thoát vị. Chẩn đoán loại thoát vị nghẹt: Khó xác định trước mổ.
- Chẩn đoán phân biệt
Bệnh nhân đến sớm:
Cần phân biệt khối thoát vị đùi với hạch Cloquet hoặc quai tĩnh mạch hiển trong bị viêm; khối thoát vị bẹn nghẹt với nước màng tinh hoàn, viêm tinh hoàn.
Bệnh nhân đến muộn:
Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là một tắc ruột. Cho nên trước một bệnh nhân tắc ruột bao giờ cũng phải thăm khám các vùng thoát vị nhất là những người béo.
Điều trị
Tất cả các loại thoát vị bẹn nghẹt khi đã chẩn đoán được phải điều trị ngay.
Điều trị bảo tồn
Đối với bệnh nhân đến sớm trước 6 giờ: đau ít, chưa có biến chứng nằm yên dùng thuốc giảm đau, giảm co thát, đẩy nhẹ, nếu tạng lên, theo dõi sau đó phẫu thuật theo kế hoạch.
Điều trị phẫu thuật
Nguyên tắc:
Tốt nhất là mổ trong vòng 6 giờ đầu
Chủ yếu là giải phóng tạng bị nghẹt, đánh giá thương tổn tạng và xử lý các biến chứng hoặc các tổn thương tạng.
Phục hồi thành bụng theo các kỹ thuật thích hợp.
Kỹ thuật:
- Vô cảm: gây tê tuỷ sống là tốt nhất. Người già có thể gây tê tại chỗ tránh được các biến chứng. ĐỐI với trẻ em gây mê để mổ. Những trường hợp đến muộn, có biến chứng nên gây mê nội khí quản.
Đối với trẻ em có thể rạch theo đường ngang trên lỗ bẹn ngoài dài 3-4cm bộc lộ các lớp cân cơ như bình thường.
- Xử trí tạng thoát vị: kéo thêm quai ruột xuống để đánh giá được đầy đủ thương tổn.
Chỗ ruột bị thắt, nơi cổ túi và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hồng, bóng, co bóp bình thường, các mạch máu mạc treo đập tốt thì không cần xử trí gì.
Nếu có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: có thể khâu vùi.
Ruột hoại tử thì phải cắt cổ túi, cặp ngay chỗ thắt nghẹt sau đó cắt bỏ rộng rãi và nối lại. Chỉ ở những bệnh nhân quá già yếu mối đưa hai đầu ra ngoài ổ bụng và đóng lại sau.
Đổi với những trường hợp nghi ngờ: đắp gạc có huyết thanh nóng và phong bế Xylocain vào mạch treo và chờ. Khi phong bế phải hết sức chú ý không chọc vào mạch máu. Nếu thương tổn không phục hồi thì cách xử trí tốt nhất là cắt ruột. Nếu ruột thừa bị nghẹt nên cắt và vùi gốc. Các mạc nối nghẹt cần phải cắt đi.
- Phục hồi thành bụng theo các phương pháp sau:
+ Phương pháp Bassini: Khâu 2 bình diện nông và sâu, thừng tinh nằm giữa, cung đùi và gân kết hợp là lớp sâu, cân cơ chéo lớn là lớp nông.
+ Phương pháp Forgue: Khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh nằm sau.
+ Phương pháp Halstedt: Khâu hai lớp nông và sâu, thừng tinh nằm trước.
+ Phương pháp Shouldice: Phục hồi theo ba lớp: mạc ngang, lớp nông và sâu bằng đường khâu vắt đi về. Phương pháp này là kỹ thuật có tỷ lệ tái phát thấp, được nhiều phẫu thuật viên ưa dùng.
- Các trường hợp tắc ruột muộn hoặc viêm phúc mạc do hoại tử ruột nên mở bụng đường giữa trên dưới rốn để đánh giá đầy đủ thương tổn và xử lý triệt để. Phục hồi thành bụng có thể từ bên trong hoặc rạch thêm đường mổ thoát vị bẹn.
Điều trị nội khoa phối hợp
- Nếu bệnh nhân đến sớm, toàn thân chưa có gì thay đổi chỉ nằm yên.
- Khi đến muộn: Bù nước, điện giải, hút dạ dày liên tục, sử dụng kháng sinh.
THOÁT VỊ ĐÙI NGHẸT
Lâm sàng
Thoát vị đùi nghẹt là thoát vị lỗ cơ lược, trong đó túi thoát vị chui qua ống đùi dưới cung đùi. Do ông đùi thường hẹp nên thoát vị đùi rất dễ bị nghẹt với khoảng 60% trường hợp. Thoát vị đùi thường gặp nhiều ở nữ hơn ở nam.
Thoát vị đùi nghẹt thường ít khi biểu hiện rõ rệt. Ngay cả khi bị nghẹt hay tắc ruột’ bệnh nhân vẫn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn là vung đùi.
Các dấu hiệu cơ năng và toàn thân không rõ ràng. Khối thoát vị nhỏ và đau ít. Khám thực thể, có thể phát hiện một trong các tình huống sau:
- Nếu thoát vị nhỏ và không nghẹt nó thường là một khối nhỏ vùng trên mé trong đùi dưới nếp bẹn (đường Malgaine, tương ứng với cung đùi bên trong), có thể ấn xẹp được.
- Nếu có biến chứng nghẹt sẽ sờ thấy một khối căng phồng nằm dưới nếp bẹn hoặc trong tam giác Scarpa, ấn đau chói. Ngoài ra, bệnh nhân có thể có triệu chứng đau từng cơn ở vùng bụng, bụng trướng nhẹ và nhu động ruột tăng do tắc ruột. Thăm khám vùng bẹn – đùi phải cẩn thận vì nhiều khi có thể bị bỏ qua.
Chẩn đoán
- Chẩn đoán xác dịnh
Trường hợp đến sớm:
- Đau: xuất hiện đột ngột ở vùng bẹn – đùi, có khi cơn đau bụng đi kèm nếu bắt đầu có dấu hiệu nghẹt ruột.
- Nôn hoặc buồn nôn.
- Khối phồng tròn, nằm dưới nếp bẹn.
- Sờ có cảm giác căng chắc, ấn rất đau nhất ở phía cổ túi. Đẩy không lên, nắn không thấy tiếng óc ách. Ho không làm to thêm.
Trường hợp đến muộn: Các dấu hiệu tại khối thoát vị rất điển hình. Kèm theo có các biêu hiện của tắc ruột. Đau bụng tăng lên, nôn, bụng trướng. Toàn thân thay đổi.
- Chẩn đoán phân biệt
Thoát vị đùi cần phân biệt với các trường hợp sau:
+ Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên nếp bẹn.
+ Hạch bẹn viêm: vùng bẹn viêm tấy, hạch to đau chói.
+ Giãn tĩnh mạch hiển trong: sờ thấy rung miu khi bệnh nhân ho và khối phồng biến mất tự nhiên khi bệnh nhân nằm.
Điều trị
- Nguyên tắc
Điều trị thoát vị đùi nghẹt chỉ có phẫu thuật, không dừng băng giữ như thoát vị bẹn.
Cắt bỏ thoát vị muôn cắt bỏ túi thoát vị phải cắt cung đùi. Đi từ phía trên ổ bụng xuống, hoặc đường rạch thấp ở đùi.
Phục hồi thành bụng: khâu dây chằng Cooper dính ở mào lược với các cơ chéo nhỏ, cơ ngang và cân của cơ chéo lớn.
- Phương pháp phẫu thuật
Phục hồi thành bụng: Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang, cơ chéo bé và cân cơ chéo lớn bằng chỉ không tiêu để bịt kín vòng đùi lại. Khi khâu cần chú ý không chạm vào các mạch máu ở cạnh như tĩnh mạch đùi, động mạch thượng vị, động mạch nối động mạch thượng vị và động mạch bịt. Khâu bít lỗ đùi (phương pháp cổ điển), hoặc bít cả lỗ bẹn lẫn lỗ đùi (phương pháp Mac Vay)
