Phương pháp khám bệnh nhân bị bệnh Phong

Bệnh da liễu

ĐẠI CƯƠNG

So với phương pháp khám bệnh chung trong y khoa, chuyên khoa Da Liễu có phương pháp khám bệnh riêng (xem bài “Phương Pháp Khám Bệnh Da”), và trong khám bệnh nhân Phong, ngoài việc tuân thủ phương pháp khám bệnh da, cách khám còn đặc trưng hơn nữa.

Do việc phát hiện (chẩn đoán), đưa vào điều trị và quản lý bệnh Phong nằm trong khuôn khổ của Chương Trình Quốc Gia Phòng Chống Bệnh Phong nên khám bệnh nhân Phong được thực hiện không chỉ bởi các bác sĩ chuyên khoa Da Liễu mà còn bởi các cán bộ chống Phong (Y, bác sĩ đã được tập huấn về bệnh Phong) đang công tác trong màng lưới Da Liễu từ trung ương đến địa phương. Nơi khám bệnh không chỉ diễn ra tại cơ sở chuyên khoa Da Liễu mà còn ở trên thực địa.

Nơi khám bệnh nhân phong thường diễn ra ở:

  1. Tại Bệnh Viện/Trung Tâm Y Tế (đa khoa): Có điều kiện trang bị đầy đủ của một phòng khám bệnh.
  2. Tại thực địa (nhà bệnh nhân, Trạm Y Tế Xã, Phòng Khám Khu Vực)
  3. Tại Phòng Khám chuyên khoa Da Liễu.

 MỤC ĐÍCH KHÁM

Thông thường, có 2 dạng bệnh nhân đến khám:

Lần đầu tiên đến khám: Mục đích khám của chúng ta là chẩn đoán và nếu là bệnh Phong thì phân loại (theo WHO hoặc theo Ridley-Jopling).

Khi đã được chẩn đoán và phân loại bệnh Phong rồi, bệnh nhân tái khám để được theo dõi điều trị, giám sát và săn sóc tàn tật.

Do đó, dù trong dạng nào, mục đích khi khám của các thầy thuốc là phải tìm ra các dấu hiệu (chứng cớ) lâm sàng (chủ yếu) và chỉ định cận lâm sàng để trả lời sáu câu hỏi sau đây:

  1. Có phải là bệnh Phong hay không?
  2. Nếu là bệnh Phong thì phân loại/nhóm/thể gì? Nhiều khuẩn (MB) hay ít khuẩn (PB)?
  3. Có bị phản ứng phong/viêm dây thần kinh không? Nếu có, là Phản ứng đảo nghịch hay Hồng ban nút?
  4. Tàn tật độ mấy?
  5. Vấn đề hiện tại của bệnh nhân là gì?
  6. Hướng giải quyết trước mắt và lâu dài?

 KHÁM LÂM SÀNG

Khám lâm sàng chủ yếu là để trả lời các câu hỏi trên. Tùy tình trạng của bệnh nhân đến khám: mới lần đầu, tái khám trong đa hóa trị liệu (ĐHTL) và theo dõi phản ứng, giám sát mà ta chú trọng các phần khám dưới đây nhiều hay ít.

Hỏi bệnh sử và khám tổng quát

Cũng như khám bệnh ngoài da, hỏi bệnh sử thường ít đóng vai trò quan trọng. Sau khi khám da xong mới trở lại dò hỏi bệnh sử để xác định các suy đoán lúc khám.

  • Thường hỏi về thời gian xuất hiện thương tổn đầu tiên, tình trạng thay đổi chức năng thần kinh như: mất cảm giác, teo cơ, yếu cơ, các vết loét, biến dạng…
  • Các nơi đã đến khám, các thuốc đã dùng… để biết lý do chậm trễ của việc phát hiện bệnh Phong.
  • Tiền sử bản thân (nhất là tiền sử “đau bao tử” và tiền sử gia đình).
  • Khám tổng quát: Tổng trạng, huyết áp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, hệ thần kinh… như trong khám nội khoa tổng quát.

Khám thương tổn da

  • Cần phải khám toàn diện để nhận diện đầy đủ hết tất cả các thương tổn da, do đó người bệnh cũng phải được bộc lộ dần dần cho đến toàn bộ cơ thể.
  • Xác định thương tổn căn bản là gì: Dát, mảng, củ hay u, cục… Đặc biệt Phong thể BL phải luôn có 2 dạng thương tổn đó là mảng hình vành khăn (punched-out) đặc trưng của thể B và u, cục (leprome) đặc trưng của thể L.
  • Khám thương tổn da cần chú ý màu sắc, vì màu sắc của thương tổn da trong bệnh Phong rất đặc trưng. Thường là nhạt màu hơn so với da thường, hoặc màu hồng, hồng sậm như màu đồng…
  • Nếu thương tổn là dát hoặc mảng, thường là hình tròn, bầu dục, ly tâm, hình vành khăn có khuynh hướng ly tâm.
  • Chú ý thương tổn vệ tinh trong Phong thể B (Trung gian): Xung quanh gần thương tổn lớn có một số thương tổn nhỏ (thường gọi là thương tổn con)
  • Cách sắp xếp thương tổn: Nếu là Phong thể BL thì có khuynh hướng đối xứng và thể LL thì số lượng thương tổn da rất nhiều và đối xứng
  • Thương tổn da trong bệnh Phong luôn luôn thâm nhiễm, nhưng mức độ thâm nhiễm có thể từ ít đến vừa hay rất nhiều tùy theo thể bệnh và thời gian mắc bệnh.

Thử cảm giác tại thương tổn da

Nêu có mất cảm giác ở thương tổn thì gần như chắc chắn là bệnh Phong. Vì vậy, kỹ thuật thử cảm giác rất quan trọng. Trước khi thử, phải giải thích và biểu diễn cho bệnh nhân biết mục đích và cách làm để họ hợp tác tốt, so sánh vùng da bị thương tổn với da lành và bệnh nhân phải được che mắt lại.

Có 3 dạng rối loạn cảm giác trong bệnh Phong: Mất cảm giác xúc giác (sờ chạm), cảm giác đau, cảm giác nhiệt (nóng lạnh). Thường dùng sợi tơ nylon, que gòn để thử cảm giác xúc giác, dùng đầu bút bi hay kim gút để thử cảm giác đau và 2 lọ nước (nóng và lạnh) để thử cảm giác nhiệt.

Mất cảm giác ở thương tổn da thường xảy ra ở Phong ít khuẩn (TT và BT), còn các thể Phong nhiều khuẩn nhất là LL thì hiện tượng mất cảm giác ở thương tổn thường kín đáo hoặc không có nhất là ở vùng mặt.

 CHỈ ĐỊNH LÀM PHIÊN PHẾT DA

  • Khi không đủ dấu hiệu để xác định chẩn đoán là bệnh Phong thì làm phiến phết da tìm trực khuẩn Hansen: Chỉ số vi khuẩn (Bacteriological index – BI).
  • Khi đã chẩn đoán là bệnh Phong: Làm phiến phết da để phân nhóm Phong ít khuẩn hay nhiều khuẩn.
  • Thông thường, những trường hợp bệnh Phong nhóm nhiều khuẩn (MB) thì BI (+). Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp lâm sàng rõ ràng là Phong nhiều khuẩn (như BB, BL…) nhưng vẫn không tìm thấy trực khuẩn Mycobacterium leprae, lúc đó ta vẫn phân nhóm là Phong nhiều khuẩn.
  • Ngược lại, có một số ít trường hợp lâm sàng cho thấy là Phong ít khuẩn PB (như I, TT, BT…) nhưng BI (+) thì chúng ta phân nhóm là MB. Vì vậy, làm phiến phết da là chỉ định bắt buộc trước khi cho bắt đầu đa hóa trị liệu.
  • Làm phiến phết da cũng được chỉ định thường qui mỗi năm một lần trong thời gian giám sát sau khi hoàn thành ĐHTL.

KHÁM CÁC DÂY THẦN KINH

Mục đích

  • Phát hiện viêm dây thần kinh: To, đau, nhạy cảm…
  • Nếu có dây thần kinh to, đau: Dấu hiệu của Phản ứng đảo nghịch hoặc Hồng ban nút.
  • Phải bảo tồn chức năng thần kinh: Dùng Prednisolone theo đúng liệu trình.

Cách sờ dây thần kinh

Bảo bệnh nhân ngồi đối diện, không gồng cứng các cơ.

Người khám dùng 2 hoặc 3 ngón tay (ngón 2, 3 / và 4) để sờ.

Cần lăn, nắn nhẹ trên mặt da (không móc bằng các đầu ngón tay) ở vị trí dây thần kinh.

Luôn luôn so sánh 2 bên.

  • Cảm nhân khi sờ:

Dây thần kinh bình thường: Sờ thây mềm mại, tròn đều, di động dưới ngón tay (trường hợp thần kinh Trụ), các dây thần kinh khác bình thường thì không hoặc rất khó sờ thấy.

Dây thần kinh to: Sờ thấy to rõ ràng hay chỉ hơi to rất khó nhận biết phải so sách 2 bên để đối chiếu, mềm hoặc cứng, to đều hay có chuỗi hạt, dính với mô xung quanh hay không. Trường hợp quá to có thể nhìn thấy nổi lên rõ ràng trên mặt da.

  • Có 3 mức độ đau:

+ nhạy cảm: dây thần kinh có cảm giác đau khi sờ nhẹ.

+ đau bình thường: khi bóp, nắn mạnh bệnh nhân mới cảm thấy đau.

+ đau tự nhiên: không sờ bệnh nhân cũng thấy đau nhức.

  • Ý nghĩa:

Viêm dây thần kinh cấp (có thể phục hồi chức năng tốt): To, mềm, di động, không dính với mô xung quanh, không chuỗi hạt, có nhạy cảm hoặc đau tự nhiên.

Viêm dây thần kinh mạn tính (khó có thể hồi phục chức năng): To, cứng, không di động, dính, ít hoặc không đau.

  • Kỹ thuât sờ:

Thần kinh Trụ (Ulnar nerve)

Vị trí: Chạy phía trong 1/3 dưới cách tay qua rãnh ròng rọc của lồi cầu khuỷu tay.

Cách sờ: Bệnh nhân gập khuỷu tay 90 độ, đưa ra phía trước: người khám đặt ngón áp út lên lồi cầu làm mốc, dùng 2 ngón kia lăn nhẹ từ rãnh ròng rọc trên lồi cầu để tìm dây thần kinh Trụ (chú ý tránh lầm với gân cơ).

Thần kinh Giữa (Median nerve)

  • Vị trí: Nằm giữa các dây chằng phía trước cổ tay
  • Cách sờ: Bệnh nhân gập cổ tay, người khám dùng các đầu ngón tay II, III, IV sờ hơi sâu ở vùng giữa các dây chằng phía trước cổ tay.

Nhánh dây thần kinh Tai lớn (Great Auricular nerve)

Xoay đầu bệnh nhân về phía bên kia, người khám lăn nhẹ các ngón tay từ trước cổ ra phía sau, ngang cơ ức-đòn-chũm (Sterno-cleido-mastoid) vì thần kinh chạy phía sau ngang qua cơ nầy.

Thần kinh Hông khoeo ngoài (Peroneal nerve, Sciatique poplité externe)

Bệnh nhân ngồi, gập gối 90 độ, người khám đặt đầu ngón cái trên bờ dưới xương bánh chè, 3 ngón tay kia đặt lên vùng sau-ngoài dưới đầu xương mác 2-3 cm (vùng cổ xương mác) lăn nhẹ.

Thần kinh Chày sau (Posterior Tibial nerve)

Bệnh nhân xoay bàn chân vào trong về phía mặt lòng, người khám đặt các đầu ngón tay phía dưới mắt cá trong, nắn nhẹ hướng lên trên.

Thần kinh Quay (Radial nerve)

Dây thần kinh chạy từ rãnh bờ sau cơ delta phía sau cách tay và hướng ra trước. Khi sờ, lăn các ngón tay ngang qua rãnh này.

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẦN KINH.

Còn gọi là thử sức mạnh cơ và thử cảm giác (xem Bảng Thử Sức Cơ & Cảm Giác) được thực hiện để đánh giá chức năng của các dây thần kinh số V và số VII, thần kinh Trụ và Giữa (bàn tay) và thần kinh Hông khoeo ngoài và Chày Sau (bàn chân).

Chức năng thần kinh giảm hay mất đi là do phản ứng phong/viêm dây thần kinh gây ra. cần can thiệp sớm để tránh xảy ra tàn tật. cần thực hiện việc đánh giá chức năng thần kinh ngay khi chẩn đoán bệnh Phong và sau đó tiếp tục thực hiện trong suốt quá trình quản lý bệnh nhân một cách thường qui, nhất là khi có cơn phản ứng hoặc viêm dây thần kinh.

 PHÂN ĐỘ TÀN TẬT

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới, tàn tật trong bệnh Phong được tính ở bàn tay, bàn chân và ở mắt, chia làm 3 độ:

  • Độ 0: Không mất cảm giác, không có thương tích hoặc biến dạng nhìn thây được.
  • Độ 1: Có mất cảm giác ở lòng bàn tay và lòng bàn chân; mất cảm giác giác mạc ở mắt.
  • Độ 2: Có thương tích hoặc biến dạng nhìn thấy được ở bàn tay và bàn chân. Ví dụ: teo cơ, cò ngón, loét ổ gà, cụt, rụt.. Riêng phân độ 2 ở mắt còn tính đến thị lực bị giảm ỗ mức độ không đếm được ngón tay trong khoảng cách 6m, hoặc có tổn thương ở mắt như: mắt thỏ, viêm mống mắt-thể mi, đục giác mạc.
Độ Bàn tay, Bàn chân Mắt
0 Không mất cảm giác, không có thương tích hoặc biến dạng nhìn thấy được. Không có vấn đề ở mắt do bệnh Phong, Không giảm thị lực.
1 Mất cảm giác, nhưng không có thương tích hoặc biến dạng nhìn thây được. Có vân đề ở mắt do bệnh Phong nhưng thị lực bình thường (thị lực 6/60 hay hơn), có thể đếm ngón tay ở cách 6m.
2 Có thương tích hoặc biến dạng nhìn thấy được. Thị lực giảm nặng (dưới 6/60, không đếm được ngón tay ở cách 6m), mắt thỏ, viêm mống mắt-thể mi, đục giác mạc.

Độ tàn tật được tính theo từng vị trí: Mắt, Bàn tay, Bàn chân và độ tàn tật ở vị trí nào cao nhất chính là độ tàn tật của bệnh nhân đó. Ví dụ: một bệnh nhân có tàn tật độ 0 ở mắt, độ 1 ở bàn tay, và độ 2 ở bàn chân, thì độ tàn tật của bệnh nhân đó là độ 2.

 KHÁM CHẨN ĐOÁN PHẢN ỨNG PHONG

Khi đã chẩn đoán là bệnh Phong, đã phân thể (MB/PB hay phân theo Ridley-Jopling) và phân độ tàn tật thì đồng thời cũng phải tìm những dâu hiệu của cơn phản ứng phong để xác định có phản ứng hay không và nếu có thì phản ứng loại nào.

Nếu có phản ứng, cần khám tìm thêm các thương tổn thứ phát do phản ứng như thương tổn da có vảy, lở loét, lỗ đáo, các biến dạng, vú to ở bệnh nhân nam, viêm tinh hoàn, mũi xẹp, mắt thỏ, cò ngón, cụt rụt các ngón, hạch to…

Đánh giá chức năng thần kinh rất quan trọng trong phát hiện, theo dõi diễn tiến, theo dõi hiệu quả điều trị phản ứng.

 TỔNG KÊ CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN

Tóm lại, sau khi khám xong bệnh nhân, dù ở giai đoạn nào (mới chẩn đoán hay đã điều trị một thời gian…), phải đánh giá, tổng kê những vấn đề của bệnh nhân hiện có. Từ đó, hoạch định việc điều trị, săn sóc và các hỗ trợ khác cũng như việc quản lý và giáo dục y tế như thế nào cho phù hợp với vấn đề của bệnh nhân đó. Thông thường, phải giải quyết ngay những vấn đề cấp bách (ví dụ: viêm dây thần kinh, phản ứng phong nặng…) và sau đó mới đến những việc cụ thể cần phải thực hiện trên bệnh nhân đó về lâu về dài (như giáo dục sức khỏe, hướng dẫn tự chăm sóc, hỗ trợ kinh tế xã hội).

Khám cận lâm sàng

Khám cận lâm sàng trong bệnh Phong không đóng vai trò quan trọng bằng khám lâm sàng. Tuy nhiên có những chỉ định cận lâm sàng là bắt buộc và phải thực hiện thường qui.

Trong Chương Trình Quốc Gia Phòng Chống Bệnh Phong, phiến phết da được thực hiện bắt buộc và thường qui.

  • Lần đầu: Giúp chẩn đoán và phân loại.
  • Những lần sau: Thường qui ít nhất mỗi năm một lần để theo dõi trong thời gian điều trị và giám sát. Chỉ khi nào ngừng giám sát thì mới không làm nữa.
  • Đối với bệnh nhân Phong nhóm ít khuẩn (PB), chỉ cần làm phiến phết da lần đầu và lúc hoàn tất liệu trình đa hóa trị liệu.

Làm phiến phết da là nhiệm vụ của cán bộ chống phong khám lâm sàng, nhất là các cán bộ chống phong trên thực địa. Sau khi làm phiến phết da, bệnh phẩm được cố định và bảo quản gửi về cho cán bộ xét nghiệm tuyến tỉnh (hoặc huyện) đọc kết quả.

Mỗi khu vực (Trung Tâm Tham vấn Khu Vực) có một số cán bộ có nhiều kinh nghiệm về đọc lam Hansen để kiểm tra chất lượng đọc của Cán Bộ Xét Nghiệm tuyến tỉnh.

Sinh thiết da

Kỹ thuật nầy ít được chỉ định, chỉ dành cho trường hợp khó chẩn đoán trên lâm sàng và trong trường hợp nghiên cứu.

Sinh thiết lấy bệnh phẩm cũng do thầy thuốc lâm sàng thực hiện (thường phải là bác sĩ). Bệnh phẩm được gửi về phòng xét nghiệm có kỹ thuật nhuộm và cắt bệnh phẩm làm tiêu bản và có bác sĩ chuyên khoa Giải phẫu bệnh lý đọc kết quả.

Kết quả giải phẫu bệnh lý là tiêu chuẩn có giá trị để chẩn đoán bệnh Phong. Tuy nhiên, theo các hướng dẫn của TCYTTG thì không thây đề cập đến giải phẫu bệnh trong các tiêu chuẩn chẩn đoán.

Làm Phản ứng Mitsuda

Phản ứng Mitsuda để biết tình trạng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của bệnh nhân đối với bệnh Phong chứ không phải để chẩn đoán.

KẾT LUẬN

Khám bệnh nhân Phong thường đòi hỏi có nhiều kỹ năng phức tạp. Ngoài kỹ năng khám bệnh da, khám nội khoa tổng quát còn phải biết khám ngoại khoa, các vết loét… Phải thật sự thông cảm cho bệnh nhân, không được biểu lộ sự ghê sợ bệnh, kỳ thị… sẽ làm cho người bệnh càng mặc cảm và không tin tưởng hợp tác với thầy thuốc trong suốt quá trình theo dõi, đa hóa trị liệu, giám sát và săn sóc tàn tật.

Khi đã chẩn đoán là bệnh Phong, giáo dục sức khỏe về chính căn bệnh, về điều trị, về ý thức tự phòng ngừa tàn tật, tự săn sóc tàn tật, tự săn sóc các thương tích, các vết loét cũng hết sức quan trọng.

Bệnh nhân Phong sẽ gặp gỡ với cán bộ chống phong trong một thời gian dài. Do đó, việc thiết lập mối quan hệ gần gũi thân thiết, hiểu biết và thông cảm lẫn nhau là rất cần thiết.

Hỏi đáp - bình luận