Phương pháp khám bệnh da trong chuyên khoa da liễu

ĐẠI CƯƠNG

Phương pháp chung trong y khoa khi khám một bệnh nhân là “nhìn, sờ, gõ, nghe”, nhưng mỗi chuyên khoa có cách khám đặc thù riêng của chuyên khoa đó, nhất là chuyên khoa Da Liễu.Trong chuyên khoa Da Liễu, điều quan trọng nhất là nhìn để nhận diện và mô tả các thương tổn căn bản. Sờ để tìm thêm một số (dấu hiệu) triệu chứng qua xúc giác, giúp mô tả thương tổn da.

Ngoài ra, trong Da Liễu còn cần đến việc dùng khứu giác để đánh giá mùi của thương tổn. Dùng thêm các dụng cụ để thử cảm giác, kính lúp để nhìn rõ thương tổn, kính đè để đánh giá sự thâm nhiễm (infiltration) của thương tổn… Nói chung, mục đích khám là làm thế nào để mô tả đầy đủ thương tổn và từ đó xác định các dấu hiệu, chứng cớ để đưa đến chẩn đoán bệnh.

Cần có kỹ năng giao tiếp thật tốt tại tất cả các khâu trong hệ thống khám bệnh, cần khám toàn diện, theo trình tự từ đầu xuông chân và từ trước ra sau.

 TỔ CHỨC PHÒNG KHÁM BỆNH DA

• Bố trí phòng khám: Phòng khám rộng vừa đủ, kín đáo, ánh sáng dày đủ, nếu có cửa sổ để nhận ánh sáng tự nhiên bên ngoài thì tốt nhất. Có đủ bàn ghế thích hợp cho bác sĩ và bệnh nhân. Có đầy đủ mẫu đơn thuốc, xét nghiệm, dụng cụ khám.
• Trang bị dụng cụ khám da gồm: Kính lúp, mặt kính đồng hồ, tăm bông hay kim gút để thử cảm giác.
• Cần trang bị một vài phòng có bàn khám phụ khoa trong hệ thống Khoa Khám Bệnh.
• Sắp xếp hệ thống tiện lợi từ chỗ bác sĩ khám bệnh lấy bệnh phẩm (nhất là khám phụ khoa) đến nơi xử lý và đọc xét nghiệm.
• Tổ chức hệ thống tiếp nhận bệnh nhân phù hợp và khoa học: Từ khâu đón tiếp, phát số thứ tự cho đến việc phân phối bệnh nhân vào phòng khám, hướng dẫn đi xét nghiệm (nếu cần) và mua thuốc.

    Khám lâm sàng

• Khi làm gì phải giải thích mục đích và cách làm để bệnh nhân hiểu và hợp tác, nhất là khi phải thăm khám các vùng cơ thể “nhạy cảm”.
• Chú ý vị trí và tư thế ngồi giữa bác sĩ và bệnh nhân sao cho vừa tầm nhìn, không gần và cũng không xa quá. Các động tác sờ, va chạm vào bệnh nhân phải thật từ từ và tế nhị.
• Trao đổi, giao tiếp ban đầu tạo sự thân mật và tin tưởng với bệnh nhân.
• Quan sát bệnh nhân ngay từ bên ngoài đến khi bước vào phòng và ngồi khám.
• Dùng kỹ năng đặt câu hỏi (dùng câu hỏi mở và câu hỏi đóng) để biết các vấn đề (lý do khám) là gì, diễn tiến của bệnh… và cũng để đánh giá mức độ hợp tác của bệnh nhân.
• Khi đặt câu hỏi cần thận trọng, tránh sự hiểu lầm của bệnh nhân. Ví dụ bác sĩ nam khi hỏi tình trạng gia đình, con cái… đối với bệnh nhân nữ.
• Bộc lộ vùng da cần khám, nếu cần. Nên từ từ bảo bệnh nhân bỏ hết quần áo ra để khám toàn diện và tránh bỏ sót thương tổn.
• Nên có một điều dưỡng phụ giúp khi cần khám ở những vùng “nhạy cảm”. Trong trường hợp nầy, tuyệt đối không được khám nếu chỉ có hai người.
• Quan sát toàn thân để đánh giá toàn điện về bệnh nhân: Thể trạng, cân nặng, dáng đi, cách ngồi…
• Khám thương tổn: Nhìn từ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết. Xác định: Thương tổn căn bản là gì, thương tổn thứ phát là gì.
• Mô tả chi tiết hình dạng, màu sắc thương tổn. Dùng xúc giác để biết nhiệt độ tại chỗ của thương tổn. Dùng khứu giác để ngửi mùi của thương tổn, nếu có.
• Sau đó, mô tả cách xắp sếp của thương tổn. Thí dụ thương tổn thường sắp xếp thành đám, phân bố thành hàng dài, hay phân bố đối xứng hai bên…
• Để có thêm chi tiết về thương tổn, có thể sử dụng thêm các dụng cụ hỗ trợ cho việc thăm khám như:

+ Kính lúp để phóng đại thương tổn rõ hơn + Mặt kính đồng hồ để xác định sự thâm nhiễm.

+ Que gòn (hay sợi tơ nylon, giây mỏng, kim gút…) để xác định tình trạng cảm giác của da nơi bị thương tổn.

+ Cây nạo: Để nạo lớp vảy ở bề mặt trong chẩn đoán bệnh Lang ben, hay làm phương pháp cạo của Brocq trong khám bệnh Vảy nến.

+ Đèn Wood hay ánh sáng huỳnh quang để chẩn đoán một số bệnh da. Ví dụ: Chiếu đèn Wood để chẩn đoán bệnh nấm da.

• Làm một số trắc nghiệm trên da:

+ Dấu da vẽ nổi: Dùng vật cứng “vẽ” lên vùng da (thường là ở lưng) với một lực đủ mạnh vừa phải nhưng không làm rách da. Chờ khoảng 5 phút sau vùng da bị “vẽ ” nổi lên sẩn phù giống như hình mà ta đã vẽ. Trắc nghiệm nầy thường dùng khi nghi bệnh nhân bị bệnh Mày đay.

+ Dấu Nikolsky: Dùng để chẩn đoán bệnh da bóng nước. Dùng một miếng bông gòn (hay miếng gạc) bọc vào đầu ngón tay, ấn ngón tay lên vùng da lành kế sát bên rìa của bóng nước, vừa ấn nhẹ vừa kéo trượt ngón tay. Dâu Nikolsky (+) khi thấy thượng bì của da bị tróc. Trong bệnh Pemphigus dâu Nikolsky (+).

+ Dâu dăm bào: Dùng cây nạo, nạo nhẹ lên thương tổn, nếu ta thấy có một lớp vảy mỏng giống như dăm bào tróc lên là dấu hiệu (+). Dâu hiệu nầy để chẩn đoán bệnh Lang ben.

Mô tả thương tổn

Mô tả thương tổn theo trình tự từ tổng quát đến chi tiết.

• Thông thường, đầu tiên xác định thương tổn căn bản là gì, thương tổn thứ phát là gì, màu sắc, hình dạng, kích thước, số lượng, có thâm nhiễm không, có mùi gì đặc biệt không, cứng hay mềm, nông hay sâu, có di động không (nếu là u cục) cách sắp xếp, vị trí (ví dụ: đối xứng, chọn lọc…)
• Tình trạng các cơ quan phụ thuộc của da: Lông, tóc, móng, tuyến mồ hôi, tuyến bã…
• Khám tổng quát, khám các cơ quan nội tạng, khám hạch vùng cổ, nách, bẹn…

Khi khám xong, ta có thể tóm tắt đầy đủ các dấu hiệu cần thiết (có thể kể đến dấu hiệu âm tính) để chẩn đoán sơ bộ. Nếu chưa rõ hay cần xác định chắc chắn thì cho chỉ định làm thêm các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp.

Khám cận lâm sàng

Tùy theo yêu cầu, ta có thể chỉ định làm các xét nghiệm cận lâm sàng phù hợp để giúp xác định chẩn đoán.

Xét nghiệm tìm vi khuẩn

Có thể lấy bệnh phẩm soi tươi xem trực tiếp, nhuộm, nuôi cấy, tiêm vào gan chân chuột v.v… Trong chuyên khoa Da Liễu, đặc biệt có tìm xoắn khuẩn Giang mai, Lậu cầu, Hạ cam mềm, làm phiến phết tìm trực khuẩn Hansen (Slit-skin smear-Frottis biopsie)… mỗi bệnh có kỹ thuật rất đặc trưng.

Xét nghiệm tìm nấm

Lấy bệnh phẩm tại thương tổn đem soi trực tiếp hoặc nuôi cấy.

Xét nghiệm tế bào học

Thường dùng để chẩn đoán trong bệnh bóng nước (tế bào học Tzanck), Pap’s smear (chẩn đoán sớm Ung thư cổ tử cung), tìm tế bào Hargraves trong chẩn đoán các bệnh chất tạo keo.

Xét nghiệm huyết học

Như các bệnh nội khoa tổng quát khác.

Xét nghiệm huyết thanh học

Đặc biệt có phản ứng huyết thanh Giang mai, phản ứng huyết thanh phát hiện nhiễm ký sinh trùng.

Xét nghiệm miễn dịch học

Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp hay gián tiếp dùng trong chẩn đoán các bệnh chất tạo keo, bệnh bóng nước.

Xét nghiệm dị ứng học

Tìm dị ứng nguyên trong các bệnh Trúng độc da do thuốc, Viêm da tiếp xúc…

Phản ứng lao tố (IDR)

Trong trường hợp cần chẩn đoán bệnh Lao da hay bệnh Lupus ban đỏ.

Phản ứng Mitsuda

Nhằm xác định tình trạng đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào của bệnh nhân Phong và giúp phân loại bệnh Phong. Phản ứng Mitsuda (+) có ý nghĩa là người bệnh đã từng bị nhiễm trực khuẩn Hansen chứ không có nghĩa là để xác định chẩn đoán bệnh Phong.

Sinh thiết

Thông thường sinh thiết lấy mẫu bệnh phẩm từ vùng da hoạt tính nhất của thương tổn cùng với một phần da lành (kiểu “yên ngựa”).

 KẾT LUẬN

Ngoài việc tuân thủ phương pháp khám bệnh chung của nội khoa tổng quát, cần phải lưu ý các phương pháp riêng của chuyên khoa Da Liễu. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Trường hợp dễ, chỉ cần nhìn là có thể chẩn đoán được bệnh. Tuy nhiên, phải thật thận trọng, đừng quá chủ quan khám không kỹ có thể bỏ sót các dấu hiệu, làm chẩn đoán nhầm rất tai hại (ví dụ bệnh Ghẻ nhầm với bệnh Chàm hay ngược lại) và cũng cần tránh bệnh nhân hiểu lầm là “bác sĩ không khám cho tôi gì cả”!!!

Đôi khi có rất nhiều bệnh rất khó chẩn đoán, đòi hỏi phải khám và phân tích các dấu hiệu lâm sàng một cách tỉ mỉ và khoa học. Khi đó, cần sự hỗ trợ của các xét nghiệm cận lâm sàng.