Gãy cổ xương đùi – chẩn đoán và điều trị

ĐẠI CƯƠNG

Định nghĩa: Gãy cổ xương đùi là loại gãy nằm ở giữa chỏm và khối máu động

Gãy dưới chỏm và xuyên cổ: hoàn toàn nằm trong bao khớp Gãy cổ- mấu chuyển (nền cổ): một phần nằm ở ngoài bao khớp

Dịch tễ học

• Tỷ lệ:

Gãy cổ xương đùi hay gặp ở người lớn tuổi (trên 60 tuổi)

Nữ nhiều hơn nam (3/1)

• Nguyên nhân:

Do chấn thương

Do loãng xương ở người già

Do điểm yếu của cổ xương đùi nằm giữa 2 hệ xương: hệ vòm nằm ở phía ngoài và hệ quạt nằm ở phía trong, nơi có cung Adam

GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

Giải phẫu

• Cấu tạo đầu trên xương đùi:

Các bè xương hình vòm ở phía ngoài

Các bè xương hình quạt nằm ở phía trong, hướng đi phù hợp với hướng của lực nén. Bè hình quạt đi từ cung

Adam toả lên chỏm xương đùi.

Cổ xương đùi và thân xương đùi tạo với nhau một góc 130 độ

• Bình thường khi đứng thẳng: mỗi háng chịu 1/2 trọng lực, khi bước đi chân trụ chịu 2,5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất chịu lực tỳ 5 lần thân trọng

  

• Cấu trúc bao khớp

Bao khớp là một cấu trúc xơ khoẻ bao bọc hết chỏm và gần hết cổ.

Phía trước bao khớp bám vào đường liên mấu chuyển, ở phía sau bám nửa ngoài của xương đùi, một phần của cổ xương đùi nằm ngoài khớp.

Khi gãy, phần cổ xương đùi nằm nội khớp không tạo được can ngoại vi, sự liền xương chỉ còn nhò vào màng trong xương.

Nước hoạt dịch không tham gia vào quá trình liền xương mà nó còn làm tiêu máu tụ, ngăn các tế bào hình thành.

• Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi

Mạch máu nuôi dưỡng cổ xương đùi rất nghèo nàn, bởi ba nguồn:

Động mạch dây chằng tròn: rất nhỏ, nuôi 1/4 chỏm, một sô người lại không có, hoặc bị xơ vữa.

Động mạch mũ: được chia từ động mạch đùi sâu, từ bao khớp tới nụôi chỏm. Động mạch từ thân xương đùi – nền cổ lên nuôi.

Giải phẫu bệnh

• Đường gãy: dựa vào vị trí đường gãy cổ xương đùi mà người ta chia ra ba loại

Gãy chỏm dưới (Sous – Cervical)

Gãy xuyên cổ (Trans – Cervical)

Gãy nền cổ (Basi- Cervical)

• Độ chếch của đường gãy: theo đó mà Pawels chia ra 3 loại, dựa vào góc a là góc tạo bởi giữa diện gãy với mặt phang nằm ngang.

Pl: ct< 30°

Trọng lực còn ép nhiều vào diện gãy, tiên lượng tốt P2: 30 < a < 70°

Tập hợp lực rơi một phần ra ngoài diện gãy, tiên lượng dè dặt.

P3: a > 70°

Đường gãy gần như đứng dọc, rất khó liền

• Loại gãy (dựa vào sự di lệch của ổ gãy) mà Garden có 4 loại (xem hình 11.6) Chủ yếu dựa vào X.quang

Gl: Gãy một phần cổ – gãy cài nhau. Các bè xương phía dưới của cổ còn nguyên.

G2: Gãy hoàn toàn, không di lệch

G3: Di lệch nhiều nhưng diện gãy còn dính vào nhau

G4: Chỏm không còn dính vào cổ, chỏm quay tự do.

• Theo góc cổ – thân (mà trên lâm sàng có 2 loại)

Gãy cổ xương đùi cài nhau: ít gặp (còn gọi là gãy dạng)

Gãy cổ xương đùi ròi nhau: gặp chủ yếu trong gãy cổ xương đùi (còn gọi là gãy khép).

• Tổn thương phần mềm: tổn thương dây chằng và bao khớp ảnh hưởng tới nuôi dưỡng khớp. Đặc biệt là đứt mạch máu nuôi dưõng chỏm, gay cang sát chỏm càng dễ bị tiêu chỏm.

  

Sinh lý bệnh

Gãy cổ xương đùi là một gãy xương lớn trong cơ thể, lại hay gặp ở người già, nằm lâu, khó liền nên gây ra nhiều nguy hiểm cả về toàn thân, cũng như tại khớp.

• Nguy hiểm tới tính mạng: Bệnh nhân có thể chết do các biến chứng
• Nhiễm trùng tiết niệu
• Nhiễm trùng phổi
• Loét do tỳ đè vùng cùng – cụt nhiễm trùng
• Suy tim, cao huyết áp, các bệnh mạch máu tăng: viêm tắc động mạch, tĩnh mạch.
• Nguy hiểm tới chức năng chi
• Tiêu chỏm: càng gãy sát chỏm càng dễ bị hoại tử vì nguồn nuôi chỏm còn lại là động mạch dây chằng tròn (bình thường nuôi 1/4 chỏm và ở người già bị xơ vữa).
• Khớp giả: do mạch nuôi kém, do loãng xương
• Thoái hoá khớp: cả chỏm xương đùi và cả ổ khớp méo mó, biến dạng
• Can lệch cổ xương đùi: cổ xương đùi gục, góc cổ – thân khoảng 90° làm cho háng khép, chân ngắn…
• Vôi hoá quanh khớp…

  

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán gãy xương cổ đùi cài nhau (gãy dạng): Tỷ lệ gặp 30%

Lâm sàng: Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn

Sau tai nạn bệnh nhân đau vùng háng, đau rất mơ hồ, rất khó xác định vị trí cụ thể.

• Các động tác của khớp háng làm bệnh nhân đau ít, nhưng vẫn bình thường.
• Ấn đau nhẹ ở vùng tam giác

X quang: Rất quan trọng để đoán gãy cài cổ xương đùi

• Có một vết đậm ở cổ xương đùi vùng cài nhau
• Thay đổi cấu trúc bình thường của bè xương (ở hệ quạt)

Chẩn đoán gãy cổ chính danh (gãy khép): Đây là một loại gãy cổ xương đùi ròi nhau, rất hay gặp (70%).

Lâm sàng

Có thể gặp sau một gãy cài không được chẩn đoán và điều trị.

Đau: bệnh nhân rất đau sau tai nạn

Sưng nề vùng tam giác Scarpa, ấn vùng này bệnh nhân rất đau.

Mất cơ năng của khớp háng hoàn toàn

Biến dạng chi điển hình: Chi ngắn, đùi khép, cẳng bàn chân xoay đô ra ngoài, nhưng không đổ sát mặt giường vì có bao khớp giữ (khác với gãy xương đùi).

Tràn dịch khớp gối muộn

Không bao giờ có dấu hiệu bầm tím

Chỉ sô đo đạc: Tam giác Bryant bé hơn bên lành, mâu chuyên lớn lên cao so với đường Nétaton – Roser

X quang

• Góc cổ – thân thay đổi (bình thường 130°)
• Vòng cung cổ – bịt bị gián đoạn
• Hai mấu chuyển xương đùi bị che lấp
• T.Scaner để đánh giá mức độ loãng xương
• Chụp cộng hưởng từ (MRI)

ĐIỀU TRỊ

Mục đích

Cứu sống bệnh nhân khỏi các biến chứng toàn thân cả trước và sau phẫu thuật.

Phẫu thuật thay khớp nhân tạo là phương pháp tốt nhất để điều trị gãy cổ xương đùi đến muộn, đặc biệt là khi đã có các biến chứng: tiêu chỏm, khớp giả, và thoái hoá khớp.

Các phương pháp

Điều trị bảo tồn

Chỉ định:

• Với người còn trẻ khoẻ, có khả năng mang được bột
• Với loại Pl, hoặc gãy cài
• Loại gãy cổ – mấu chuyển(nền cổ)

Các phương pháp

• Phương pháp vận động sớm Lucas – Championiere: Cho thuốc giảm đau, dựng bệnh nhân ngồi dậy sớm để tránh các biến chứng toàn thân. Phương pháp này thường áp dụng cho những bệnh nhân quá già yếu, không thể chịu đựng được cuộc phẫu thuật, nhằm cứu sổng bệnh nhân là chính.
• Bó bột Whitman
• Kéo liên tục: ngày nay ít dùng
• Xuyên một chùm kim vào cổ xương đùi dưới màn huỳnh quang tăng sáng.

Điều trị phẫu thuật

Chỉ định:

• Các loại gãy cổ xương đùi di lệch
• Có biến chứng ở cổ xương đùi Các phương pháp:
• Thay chỏm

+ Người già > 60 tuổi, gãy sát chỏm, tiêu chỏm, khớp giả + Gãy cổ xương đùi có thoái hoá khớp: thay toàn bộ khớp.

+ Gãy cổ xương đùi tới muộn (sau 3 tuần)

• Các loại chỏm Moore, Charley, Muller…
• Nẹp vít có ép DHS. Tốt nhất để điều trị gãy   nền cổ
• Đinh nẹp một khối: Clou – Plaque, Lam- Plaque
• 2-3 vít xốp
• Ngoài ra còn có các phương pháp khác:

+ Mổ ghép xương có cuống mạch khi bị khớp giả cổ xương đùi ở người trẻ

+ Đục xương dưới mấu chuyển để thay đổi vị trí tì nén khi bị can lệch cổ xương đùi( gục cổ dưới 100 độ)

KẾT LUẬN

• Gãy cổ xương đùi ở người lớn tuổi là một loại gãy xương rất nặng: cả về chức năng của chi, cả vê chức năng sông của bệnh nhân.
• Về điều trị: với sự tiến bộ của y học đặc biệt là ngành phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và sự ra đồi của các vật liệu thay thế khớp thì tuổi thọ của những bệnh nhân này ngày càng được cải thiện.