Bệnh hồng cầu hình cầu di truyền

Tên khác: bệnh Minkowski-Chauffard, vàng da tan huyết bẩm sinh, bệnh hồng cầu hình cầu nhỏ di truyền, thiếu máu hồng cầu hình cầu, thiếu máu tan huyết bẩm sinh, vàng da mạn tính thiếu sắc tố mật-niệu.

Định nghĩa

Bệnh di truyền gia đình có những đặc điểm như sau: các tế bào hồng cầu có dạng hình cầu, kích thước nhỏ hơn hồng cầu bình thường và dễ vỡ, biểu hiện lâm sàng bởi thiếu máu tan huyết tiến triển thành từng đợt, với vàng da thiếu sắc tố mật-niệu (trong nước tiêu không có sắc tố mật) và lách to.

Căn nguyên

Bệnh di truyền trong đó protein cấu tạo màng tế bào hồng cầu không bình thường (spectrin, ankirin). Bệnh hay di truyền kiểu trội: người mẹ hoặc người cha của bệnh nhi bao giờ cũng mang bệnh, tuy nhiên họ có thể không có biểu hiện lâm sàng.

Màng của những hồng cầu hình cầu thường giảm diện tích hơn, so với thể tích hồng cầu và để ion Na thấm qua một cách không bình thường. Để chống lại sự xâm nhập của natri, vì như thế ion này sẽ phá huỷ hồng cầu, nên trong những hồng cầu này hoạt động phân giải glucose tăng lên. Vì lý do đó mà trong test tự tan hồng cầu ủ trong tủ ấm 37°c, tan hồng cầu được sửa chữa một phần nếu cho thêm glucose; cũng vì lý do trên, phá huỷ hồng cầu tăng lên ở trong lách vì ở đó lượng glucose bình thường không nhiều. Khi truyền máu của một người mắc bệnh hồng cầu hình cầu cho một đối tượng bình thường, thì những hồng cầu của người cho cũng bị phá huỷ ở trong lách (bình thường). Ngược lại, truyền hồng cầu bình thường cho bệnh nhân bị bệnh hồng cầu hình cầu, thì thời gian sống của những hồng cầu này vẫn không thay đổi. Bệnh hồng cầu hình bầu dục di truyền là một biến thể hiếm .

Triệu chứng

THỂ SƠ SINH: bệnh có biểu hiện ngay ở trẻ sơ sinh dưới dạng hội chứng tan huyết. Tuy nhiên bệnh hay có biểu hiện nhất là từ 5 đến 10 tuổi, đôi khi ở tuổi trưởng thành.

THỂ ẨN: những thể bệnh tiềm tàng rất hay gặp. Những bất thường hay được phát hiện ngẫu nhiên khi kiểm tra sức khoẻ ở cha mẹ bệnh nhân.

HỘI CHỨNG THIẾU MÁU: diễn biến thành từng đợt, với những triệu chứng xanh xao, suy nhược nặng. Bệnh nhân có những cơn tan máu với sốt, đau bụng, hồi hộp (nhịp tim nhanh). Cơn tan huyết có thể được khởi động bởi nhiễm khuẩn (nhất là bệnh cúm, hoặc nhiễm parvovirus B19), bởi chấn thương hoặc khi có thai. Những cơn này có thể kèm theo sốc giảm thể tích vì thể tích máu bị đình lưu trong lách, hoặc vì giảm nguyên hồng cầu hoặc giảm toàn bộ tế bào máu, với tủy xương giảm hoạt động (cơn bất sản).

VÀNG DA THIẾU SAC TỐ MẬT- NIỆU: nhẹ, diễn biến thành từng đợt. Phân của bệnh nhân có màu bình thường hoặc sẫm màu. Vàng da xuất hiện khi lượng bilirubin do chuyển hoá hemoglobin tạo thành vượt quá khả năng liên hợp glucose của gan.

LÁCH TO: gần như bao giờ cũng có và đôi khi to đáng kể, đi kèm với những dấu hiệu chèn ép trong ổ bụng. Nếu thấy đau dữ dội trong lách, thì đó là triệu chứng nhồi máu lách. Gan to thường không rõ rệt.

NHỮNG BỆNH KẾT HỢP: thường hay gặp sỏi mật (nên tìm cách phát hiện có hệ thống) và loét cẳng chân.

PHÁT TRIỂN Cơ THỂ KHÔNG BÌNH THUỜNG: có thể thấy bệnh nhân vóc người nhỏ so với tuổi, hộp sọ hình tháp, tật đa ngón, V..V…

ĐIỂU TRA DI TRUYỀN HỌC: thường hay phát hiện thấy những thành viên gia đình của bệnh nhân bị mắc thể bệnh có biểu hiện hoặc thể thô sơ (di tuyền nhiễm sắc thể thân kiểu trội).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Máu:

+ Số lượng hồng cầu từ 3 đến 4 triệu trong một pl, nhưng cũng có thể giảm xuống thấp dưới một triệu sau một cơn tan máu. Thiếu máu kèm theo những dấu hiệu tan máu , đặc biệt là tăng số lượng hồng cầu lưới trong máu ngoại vi (tới 95% sau một cơn tan máu).

+ Tỷ lệ các hồng cầu hình cầu hoặc hồng cầu bé hình cầu trong máu cao: đường kính của hồng cầu giảm. Trên các phiến đồ máu nhuộm, những hồng cầu này bắt màu sẫm và không có vùng sáng hình tròn ở giữa như ở hồng cầu bình thường. Tuy nhiên thể tích trung bình hồng cầu (VGM) vẫn bình thường, nhưng hàm lượng trung bình hemoglobin của mỗi hồng cầu (CGMH) tăng cao (trên 32%), tức là hồng cầu ưu sắc thật sự (hoặc tăng sắc thật sự) , đây vốn là đặc điểm của bệnh hồng cầu hình cầu.

+ Tăng bilirubin gián tiếp hoặc bilirubin không liên kết (một dấu hiệu của tan máu).

• Lực kháng thẩm thấu của hồng cầu: thường hay bị giảm (tăng tính dễ vỡ dưới áp lực thẩm thấu): tan máu bắt đầu xảy ra ngay trong dung dịch NaCl 0,6- 0,8% (bình thường: 0,45%).
• Tự tan máu in vitro: tăng rõ rệt (tự tan máu từ 10-20% trong khi bình thường là từ 0,5-4,5%), và tan máu được sửa chữa một phần khi cho từ thêm trước dung dịch glucose 10% (test này rất đáng tin cậy).

• Tủy đồ: tăng sản nguyên hồng cầu. Hemosiderin không nhiều lắm vì lách đã trỏ thành nơi chứa đựng chính của sắt.
• Thời gian sống trung bình của hồng cầu: giảm rõ rệt và hồng cầu bị đình lưu ở lách. Thời gian bán huỷ đồng vị phóng xạ của hồng cầu cũng giảm (< 18 ngày). Xét nghiệm đồng vị phóng xạ không cần thiết lắm đốĩ với những thể có biểu hiện lâm sàng, nhưng giúp phát hiện được những thể tiềm tàng.

Chẩn đoán căn cứ vào

• Bệnh nhân xanh xao, vàng da nhẹ, khó ở, đau bụng.
• Thiếu máu hồng cầu hình cầu, lực kháng thẩm thấu của hồng cầu giảm, test Coombs âm tính.

Chẩn đoán phân biệt: có nhiều trường hợp hồng cầu hình cầu xuất hiện trong những bệnh thiếu máu tan huyết tự miễn, nhưng trong những trường hợp này thì test Coombs dương tính.

Cơn tan máu cấp tính trong bệnh hồng cầu hình cầu di truyền có thể nhầm lẫn với một trường hợp đau bụng cấp tính, với bệnh nhiễm khuẩn, hoặc với bệnh bạch cầu ở trẻ em.

Tiên lượng: tỷ lệ tử vong thấp. Có thể vẫn bị tái phát sau khi cắt lách do tăng sản lách phụ (lách thừa dư).

Điều trị

CẮT LÁCH: tuy cắt lách có thể chữa khỏi vĩnh viễn chứng thiếu máu, nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết sau phẫu thuật lại quá cao, nên biện pháp này không được ủng hộ đối với những thể lành tính. Trong những thể mà đình lưu máu trong lách nặng, thì có thể chỉ định cắt lách chọn lọc, giữ lại một phần mô lách để duy trì sức đề kháng với nhiễm khuẩn.

Trong trường hợp sỏi mật, làm siêu âm hàng năm và phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong những thể không triệu chứng.

TRUYỀN MÁU: trong trường hợp có cơn tan máu cấp tính, ở trẻ sơ sinh, truyền thay máu.

ACID FOLIC: uông trong trường hợp bệnh có thiếu acid này phối hợp.

GHI CHÚ: Với thuật ngữ hồng cầu biến dang do nhiệt (pyropoìkilocytose), người ta đã mô tả một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thân, kiểu trội, thấy ở người da đen, đặc hiệu bởi sự biến dạng của những hồng cầu (hồng cầu hình cầu, hồng cầu nhỏ), và tan huyết nặng ngay từ tuổi trẻ em còn rất nhỏ.