Nhãn viêm giao cảm là tình trạng viêm màng bồ đào dạng tổ chức hạt xảy ra sau chấn thương xuyên hay phẫu thuật nội nhãn. Viêm thường xuất hiện ở mắt bị chấn thương (mắt gây kích thích) ở một thời điểm nào đó sau chấn thương và sau đó một thời gian ngắn ảnh hưởng mắt bên kia (mắt giao cảm). Bệnh sinh hiện chưa được khẳng định chắc chắn, nhưng thực nghiệm cho thấy đây là một phản ứng quá mẫn chậm, tự miễn với các kháng nguyên tổ chức võng mạc. Nhãn viêm giao cảm thường khó chẩn đoán do các triệu chứng khách quan và chủ quan thường thay đổi.
Tỷ lệ xuất hiện bệnh
Nhãn viêm giao cảm hay xảy ra ở nam giới hơn so với nữ giới, có thể do liên quan với công việc nam giới làm thường dễ bị chấn thương hơn. Bệnh cũng thường xuất hiện ở người trẻ, tương ứng với tỷ lệ chấn thương cao. ở người già thường có liên quan đến phẫu thuật. Trong chấn thương đa số là do vết thương củng mạc. Phẫu thuật gây nên nhãn viêm giao cảm gồm có phẫu thuật mổ đục thể thủy tinh, phẫu thuật tạo lỗ rò củng mạc, và còn có thể có phẫu thuật phako, chọc dò tiền phòng, bong võng mạc, cắt dịch kính và múc nội nhãn. Một số bệnh lý không có liên quan đến phẫu thuật đã được báo cáo như rách củng mạc dưới kết mạc, loét giác mạc thủng, u hắc tố ác tính lan ra ngoài củng mạc. Nhưng nguyên nhân hay gặp nhất là vết thương đã liền sẹo có kẹt hắc mạc.
Các đặc điểm lâm sàng
Khoảng thời gian giữa chấn thương vào mắt gây kích thích và triệu chứng ban đầu nhãn viêm giao cảm thay đổi tuỳ theo nhiều báo cáo khác nhau, sớm là 5 ngày, muộn là nhiều chục năm sau. Khoảng thời gian sau chấn thương hay bị nhất là từ 2 tuần cho tới 2 tháng, trước 3 tháng và trước 1 năm. Các triệu chứng chủ quan và khách quan ban đầu thường thay đổi. Biểu hiện lâm sàng đầu tiên thường là viêm màng bồ đào trước nhẹ ở mắt giao cảm kèm theo phản ứng viêm ở mắt gây kích thích không thuyên giảm hay nặng thêm, ở mắt giao cảm, bệnh nhân có đau nhức, sợ ánh sáng, giảm thị lực kèm theo với những đợt co thắt điều tiết thoáng qua, mỏi mắt và chảy nước mắt nhiều. Mắt gây kích thích thường không hồi phục hoàn toàn sau khi bị chấn thương, cương tụ, kích thích, đau nhức và giảm thị lực.
Thăm khám thường phát hiện thấy các đặc điểm của viêm màng bồ đào như cương tụ rìa, đau khi chạm vào nhãn cầu, có dấu hiệu Tyndall trong tiền phòng hay dịch kính. Các bệnh nhân đến khám thường biểu hiện viêm màng bồ đào trước kèm theo viêm dịch kính nhẹ hay viêm màng bồ đào trước hay sau kèm theo nhiều tủa giác mạc. Tuy nhiên, các dấu hiệu này có thể ít rõ rệt, đặc biệt sau khi sử dụng steroid để điều trị mắt chấn thương gây kích thích. Trong những trường hợp mạn tính, có thể có di tích của màng bồ đào như dính sau, glôcôm, đục thủy tinh thể, tân mạch mống mắt, viêm mống mắt, dính bít đồng tử. Tổn thương bán phần sau trong nhãn viêm giao cảm có thể gồm có viêm gai thị, viêm hắc mạc khu trú, các nốt Dalen-Fusch (là những nốt nhỏ, ít đọng sắc tố ở bình diện biểu mô sắc tố võng mạc) thường rõ ở chu biên. Bong võng mạc do xuất tiết có thể xảy ra. Các trường hợp điển hình thường biểu hiện cả viêm màng bồ đào trước và sau, nhưng có trường hợp chỉ xuất hiện viêm màng bồ đào sau. Trong trường hợp viêm khu trú ở màng bồ đào, có viêm thị thần kinh, viêm hắc mạc và thể mi.
Tuy không có giá trị trong chẩn đoán, song có hai loại dấu hiệu chụp mạch huỳnh quang có tác dụng chẩn đoán phân biệt. Thường gặp nhất là có nhiều nốt tăng thấm huỳnh quang nhỏ, lớn dần trong những thì muộn do huỳnh quang khuếch tán. Các vị trí rò huỳnh quang nay tương ứng vỡi những nốt Dalen- Fusch biểu hiện trên lâm sàng. Trên những trường hợp có bong võng mạc do xuất tiết thường có những vùng huỳnh quang đọng thành “bể” như thây trong hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada. Dấu hiệu thứ hai là những tổn thương gây nghẽn huỳnh quang ở thì sớm và thấm huỳnh quang ở thì muộn. Biểu hiện tương tự như trong bệnh biểu mô sắc tố thành mảng. Hai biểu hiện này có thể tương ứng với hai giai đoạn tiến triển của nốt Dalen – Fusch.
Các đặc điểm bệnh lý giải phẫu
Biểu hiện bệnh lý giải phẫu tương tự cả hai mắt, mắt bị chấn thương gây kích thích và mắt giao cảm, trừ những tổn thương trực tiếp do chấn thương gây ra. Hắc mạc bị thâm những tế bào lympho dày lên, có tế bào bán liên và những tế bào khổng lồ thực bào sắc tố. Có thể có những bạch cầu ưa acid (đặc biệt ở những giai đoạn sớm) tụ tập chủ yếu dưới màng Bruch. Không có tương bào. Đại đa số các trường hợp mao mạch hắc mạc và võng mạc không bị ảnh hưởng trong phản ứng viêm. Viêm có thể ảnh hưởng tới thị thần kinh. Các biểu hiện ở võng mạc chủ yếu giới hạn ở phản ứng viêm quanh thành mạch mạn tính. Hiện vẫn chưa rõ các nốt Dalen – Fusch là những tế bào biểu mô sắc tố bị biến đổi hay là những tổ chức bào đi vào qua những vết rách ở màng Bruch. Hình ảnh giải phẫu bệnh của những nốt này là những tê bào bạch cầu đơn nhân và các tế bào biểu .mô sắc tố quá sản. Thâm nhiễm hắc mạc chủ yếu là các tế bào lympho T, chỉ có 5% là lympho B. Do vậy, đây là phản ứng quá mẫn chậm qua trung gian tế bào T.
Vai trò của vết thương xuyên
Bệnh cảnh lâm sàng kinh điển là có vết thương xuyên, nhưng đôi khi nhãn viêm giao cảm xảy ra không có vết thương xuyên, chẳng hạn sau lạnh đông điều trị glôcôm tân mạch.
Nguyên nhân
Nguyên nhân của nhãn viêm giao cảm hiện nay vẫn chưa rõ, nhưng đa số các trường hợp hướng về tự miễn. Có giả thuyết cho rằng, một tác nhân nhiễm khuẩn như virus gây khởi phát quá trình bằng cách trực tiếp gây tổn hại tế bào hay gây những biến đổi về kháng nguyên của các phân tử protein nội nhãn.
Bệnh tự miễn có thể là nguyên nhân gây nhãn viêm giao cảm. Các tác giả thông nhất cho đây là phản ứng quá mẫn chậm với các kháng nguyên có trong mắt. Các nghiên cứu mới đây về các kháng nguyên hắc võng mạc đã khẳng định vai trò của các kháng nguyên này trong nhãn viêm giao cảm. Hiện vẫn còn tránh cãi xung quanh vấn đề kháng ngứyên nào là tác nhân chủ yếu, menalin của hắc mạc, hắc tố bào của hắc mạc, biểu mô sắc tố võng mạc và một loại protein võng mạc hoà tan có tên là kháng nguyên s. Melanin của hắc mạc bình thường không có tính kháng nguyên. Tổ chức hắc mạc không có các thành phần của võng mạc và biểu mô sắc tố đi kèm, không có khả năng gây ra nhãn viêm giao cảm trong thực nghiệm. Kháng nguyên s xuất phát từ phần ngoài của các tế bào cảm quang cũng có vai trò nào đó. Tỷ lệ HLA – A 11 cao ở những bệnh nhân nhãn viêm giao cảm có thể là yếu tố di truyền tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh phát triển.
Chẩn đoán phân biệt
Có một số bệnh cảnh rất khó phân biệt với nhãn viêm giao cảm về hình ảnh chụp mạch huỳnh quang, hình ảnh lâm sàng hay hình ảnh bệnh lý giải phẫu, cần xét đến một số bệnh cảnh viêm màng bồ đào hai mắt có phản ứng dạng hạt như bệnh Sarcoid, viêm vùng pars plana, viêm cột sống dính khớp, hội chứng Reiter, bệnh Behcet. Việc không rõ tiền sử chấn thương làm cho việc chẩn đoán phân biệt rất khó khăn.
Có nhiều điểm giống nhau giữa nhãn viêm giao cảm và hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada, bao gồm hình ảnh chụp mạch huỳnh quang, biểu hiện lâm sàng và giải phẫu bệnh. Hội chứng Vogt – Koyanagy – Harada là một tình trạng viêm màng bồ đào tàon bộ, dạng hạt, vô căn, xảy ra ở hai mắt, xuất hiện không có tiền sử chấn thương. Bệnh này hay xảy ra ở người da xẫm màu hơn, ảnh hưởng mắt, da và hệ thần kinh trung ương. Bệnh nhân có biểu hiện bạc lông, rụng tóc, bạch tạng, nghe kém và những dấu hiệu kích thích màng não. Bạch tạng, rụng tóc, bạc tóc hiếm xảy ra trong nhãn viêm giao cảm. về giải phẫu bệnh, hội chứng Vogt – Koyanagi – Harada gây ảnh hưởng hắc mạc và võng mạc tạo sẹo hắc võng mạc, vốh không điển hình của bệnh nhãn viêm giao cảm kinh điển.
Có một bệnh khác cần phải phân biệt là viêm màng bồ đào do phản ứng chất nhân. Bệnh này hay xảy ra ở một bên mắt, lấy thể thủy tinh vỡ.
Điều trị và tiên lượng
Trước khi có steroid, 50% bệnh nhân nhãn viêm giao cảm vẫn còn thị lực đủ để sinh hoạt, số còn lại mù loà hay teo nhãn cầu. Khi corticosteroid ra đời, 65% số bệnh nhân có thị lực 5/10 hay cao hơn.
Thông thường, uống prednisolon 100-160 mg trong tuần lễ đầu tiên, sau đó hạ liều dần tuỳ theo tiến triển lâm sàng, cần dùng liều duy trì để phòng tái phát, khi đó cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Tra và tiêm cạnh nhãn cầu steroid nếu cần thiết. Có những trường hợp bệnh yên hoàn toàn, khi đó có thể ngừng dùng steroid. Có nhiều trường hợp được phẫu thuật nội nhãn thành công như lấy thể thủy tinh đục.
Ở những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng steroid, hay steroid bị chống chỉ định hoặc có biến chứng toàn thân, cần xem xét dùng các thuốc ức chế miễn dịch. Có nhiều loại thuốc gây độc tế bào có thể áp dụng được như: methotrexat, cyclophosphamid, 2-mercaptopurin, azathioprin và chlorambucil.
Các thuốc này tỏ ra có tác dụng trong điều trị viêm màng bồ đào. Vì các thuốc này gây hạ sô lượng bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, rối. loạn dạ dày ruột, rụng tóc, nhiễm độc gan thận, nên cần theo dõi bệnh nhân cẩn thận, phát hiện dấu hiệu ức chế tủy xương và nhiễm độc gan thận.
Gần đây có cyclosporin A được đưa vào điều trị nhãn viêm giao cảm. Cơ chế tác dụng của cyclosporin A khác với các thuốc khác vì thuốc gây ức chế phản ứng viêm qua trung gian tế bào lympho T.
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị nhãn viêm giao cảm, song việc phòng ngừa vô cùng quan trọng, cần khâu đóng lại vết thương càng sớm càng tốt. cần thăm dò xem kỹ xem có vết thủng nhãn cầu (bao gồm cả vùng nằm bên dưới các cơ trực) và xử trí các tổ chức nội nhãn bị kẹt bằng cách đẩy trở lại nội nhãn hay cắt bỏ.
Khoét bỏ nhãn cầu nếu không có khả năng bảo tồn trong thời gian hai tuần lễ sau chấn thương. Nên khoét bỏ nếu không còn chức năng gây đau nhức. Nếu còn nghi ngờ về chức năng của mắt chấn thương, có thể làm siêu âm hay điện võng mạc để kiểm tra. Không được khoét bỏ mắt vẫn còn chức năng. Đôi khi mắt bị chấn thương gây kích thích lại là mắt có chức năng cao hơn mặc dù bị nhãn viêm giao cảm. Cho nên, vấn đề khoét bỏ mắt gây kích thích vẫn còn đang tranh cãi. Có nghiên cứu cho rằng khoét bỏ mắt bị chấn thương gây kích thích khi mắt này không còn chức năng làm cải thiện tình hình ở mắt giao cảm.
