Bệnh Sarcoid – bệnh u hạt lympho bào lành tính

Tên khác: bệnh Besnier – Boeck – Schaumann (BBS), bệnh u hạt lympho bào lành tính.

Định nghĩa

Là bệnh u hạt toàn thân, nhưng nổi trội ở phổi, có đặc điểm là sự hình thành những u hạt dạng biểu mô.

Căn nguyên

Người ta cho rằng bệnh được gây ra do một nguyên nhân chưa rõ khởi động một quá trình miễn dịch phức tạp, trong đó có:

• Sinh sản đa clôn (nhiều dòng) tế bào lympho B, với tăng globulin- huyết và phản ứng bì với tuberculin yếu.
• Trong những phế nang của phổi xuất hiện những tế bào lympho T CD4 hoạt hoá (từ đó huy động các đại thực bào, gây ra viêm phế nang, tạo thành u hạt, và xơ hoá).

Giải phẫu bệnh

Hình thành những u hạt cấu tạo bởi các tế bào dạng biểu mô và tế bào khổng lồ, u hạt không bã đậu hoá, có thể tự tiêu biến hoặc xơ hoá. Những u hạt này không phải là đặc hiệu, vì người ta cũng thấy chúng trong những bệnh nhiễm mycobacterium lao (trực khuẩn lao) hoặc mycobacterium không điển hình, trong bệnh giang mai thời kỳ thứ ba, một số bệnh nấm và bệnh bụi phổi berylli (beryllium).

Dịch tễ học

Bệnh sarcoid thường thấy ở người từ 20 đến 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở châu Âu rất thay đổi, từ 30 đến 100 trường hợp cho 100.000 dân. Bệnh hay gặp hơn ở những nước vùng Bắc Âu, ở Ái Nhĩ Lan, và ở người da đen sống trong vùng bể Caraib. Bệnh hiếm thấy ở châu Á, trừ riêng nước Nhật.

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN: sốt, giảm cân, chán ăn, suy nhược cơ thể.

KHU TRÚ Ở PHỔI (có trong 90% số trường hợp): thường tiềm tàng và được phát hiện ngẫu nhiên nhân khi khám X quang lồng ngực hệ thống. Biểu hiện chức năng của bệnh sarcoid ở phổi là khó thở và giảm oxy-mô. Người ta phân biệt những giai đoạn sau:

• Giai đoạn I: sưng hạch bạch huyết rốn phổi cả hai bên, tương đối đối xứng, hình ảnh X quang ít đậm, không có dấu hiệu chèn ép.
• Giai đoạn II: thâm nhiễm quanh rem phổi dạng lưới-nốt (hình ảnh X quang là những vết mờ hình lưới và nốt mờ), với sưng hạch bạch huyết rôn phổi (typ lia) hoặc không sưng hạch (typ Ilb).
• Giai đoạn III: hình ảnh X quang lưới-nốt kết hợp với những, mảng xơ phổi và hình ảnh tổn thương giãn phế nang (khí phế thũng).

KHU TRÚ Ở HẠCH BẠCH HUYẾT NGOẠI VI: sưng hạch bạch huyết nông (ở vùng cổ, nách, bẹn, trên dòng dọc), hạch tuy sưng nhưng nhỏ, không đau. Đôi khi có lách to kết hợp.

KHU TRÚ Ở DA

• Bệnh sarcoid nốt (cục): có lúc là những nốt nhỏ (cục nhỏ) đường kính vài milimét thỉnh thoảng xuất hiện thành loạt rất nhiều nốt (cục), nằm rải rác ở mặt, thành ngực và các chi. Có lúc là những nốt (cục) lớn kích cỡ 0,5-2 cm, nổi hẳn lên trên mặt da, rắn, tập hợp thành một vài nhóm, nằm riêng ở mặt, không đau, da ở bên ngoài có màu nâu tím.
• Lupus cước: là bệnh sarcoid lan toả, tạo thành những mảng màu đỏ tím, nằm riêng ở mũi, má, tai, và các ngón tay. Tổn thương sarcoid này giống với những vết nứt không đau. Chẩn đoán bằng sinh thiết.
• Các bệnh da điển hình:bệnh da dạng liken, bệnh đỏ da hoặc bệnh da chân voi.
• Hội chứng Lofgren:là sự kết hợp giữa ban đỏ nút, sưng hạch bạch huyết rôn phổi hai bên, sốt, và đau khớp.

KHU TRÚ Ở XƯƠNG (bệnh Perthes-J ngling): thường hay khu trú ở các chi (ngón tay và ngón chân), và đôi khi kèm theo sưng các phần mềm. Chụp X quang cho thấy ở phần giữa hoặc ở đầu của các xương đốt ngón tay, ngón chân có hình ảnh tan xương với những hốc kích thước khác nhau, những vùng xương ngoại vi không bị đặc và cũng không có phản ứng ngoại cốt.

KHU TRÚ NHÃN CẦU: bao gồm những nốt nhỏ màu vàng nhạt hoặc đỏ nhạt, nằm rải rác ở kết mạc mắt, hoặc biểu hiện bởi viêm màng cơ mạch (viêm màng bồ đào) u hạt, có khả năng biến chứng thành bệnh glôcôm (thiên đầu thống) thứ phát.

KHU TRÚ Ở NHƯNG VỊ TRÍ KHÁC: niêm mạc mũi (20% trường hợp), thanh quản (5%). Viêm đa khớp, viêm cơ tim (với biểu hiện loạn nhịp tim, nghẽn dẫn truyền xung thần kinh trong tim, suy tim), hệ thống thần kinh (nhất là ở thần kinh ngoại vi và thường hay tác động tới dây thần kinh thị giác, dây thần kinh mặt, dây thần kinh thiệt-hầu), ở mô cơ (gây các bệnh cơ vân), ở gan (thường không có triệu chứng, nhưng được phát hiện nhờ chọc- sinh thiết gan), tác động tới trục dưới đồi-tuyến yên (hay gây ra tăng prolactin-huyết, đôi khi đái tháo nhạt), ở thận (gây ra viêm thận kẽ nguyên phát, hoặc thứ phát tức là bệnh thận nhiễm calci thứ phát do tăng calci-huyết) có kèm theo đa niệu.

HỘI CHỨNG MIKULICZ: thấy trong bệnh sarcoid và trong những bệnh máu ác tính, với đặc điểm: các tuyến nước bọt và tuyến lệ bị tế bào lympho thâm nhiễm và sưng (khô miệng).

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Tốc độ lắng máu:tăng ở những thể bệnh tiến triển.
• Huyết đồ:có dấu hiệu kín đáo của thiếu máu đẳng sắc, tăng bạch cầu hạt ưa acid thoáng qua, giảm tế bào lympho (giảm số lượng lympho bào T). Giảm tiểu cầu trong trường hợp bệnh có khu trú ở lách.
• Calci-huyết:tăng calci-huyết thường xuất hiện muộn, và thấy trong 15% số trường hợp, trước đó thường hay có tăng calci-niệu, đôi khi kèm theo sỏi niệu và bệnh thận nhiễm calci.

• Acid uric trong máu:thường tăng.
• Phosphatase kiềm:tăng trong trường hợp có khu trú ở gan.
• Dịch não-tuỷ: tăng albumin, tăng tế bào dòng lympho (nhất là lympho bào) trong trường hợp có khu trú ở thần kinh trung ương.
• Những xét nghiệm khác:

+ Dịch rửa phếquản-phế nang: lympho bào tăng mạnh (40- 70%), trong đó tế bào lympho T CD4 tăng còn tế bào lympho B và đại thực bào giảm. Tăng enzym chuyển đổi angiotensin.

+ Enzym chuyển đổi angiotensin: hàm lượng trong huyết thanh của enzym này tăng ở những thể bệnh sarcoid tiến triển và giảm xuống khi được điều trị bằng corticoid (hàm lượng trong huyết thanh bình thường là 30-100 đơn vị/1).

• Có các phức hợp miễn dịch trong máu tuần hoàn: trong một nửa số trường hợp bị bệnh.

Xét nghiệm bổ sung

SINH THIẾT

• Sinh thiết niêm mạc phế quản: phải làm hệ thống mỗi khi nghi ngờ bệnh Làm các sinh thiết theo tầng (sinh thiết lần lượt từ phế quản to tới nhỏ), đôi khi sinh thiết qua thành phế quản.
• Những sinh thiết khác: sinh thiết hạch bạch huyết ngoại vi bị sưng, sinh thiết tổn tương da (kết quả dương tính trong một phần ba số trường hợp). Sinh thiết tuyến nước bọt phụ ở niêm mạc môi (kết quả dương tính trong 50%). Chọc-sinh thiết gan (kết quả dương tính trong 50- 75% số trường hợp). Sinh thiết kết mạc (kết quả dương tính trong 2/3 số trường hợp bệnh sarcoid thể nhãn cầu). Sinh thiết cơ (thường cho kết quả dương tính khi có đau cơ). Trong những trường hợp nghi ngờ, người ta tìm vi khuẩn ở bệnh phẩm sinh thiết (trực khuẩn Koch), tìm nấm, làm các xét nghiệm huyết thanh và sinh hoá-mô, nhằm loại trừ khả năng bị những bệnh u hạt khác không phải

PHẢN ỨNG BÌ

• Phản ứng nội bì Kveim: tiêm vào trong bề dầy của da một kháng nguyên tách chiết từ tuỷ của một hạch bạch huyết bị sưng hoặc từ lách của một bệnh nhân bị bệnh Nếu phản ứng dương tính, thì sau vài tuần ở chỗ tiêm sẽ nổi lên một cục (nốt), xét nghiệm mô học sẽ thấy cục có những đặc tính của bệnh sarcoid. Vì khó lấy được kháng nguyên và phản ứng nội bì cho kết quả muộn nên lợi ích của xét nghiệm này không nhiều.
• Phản ứng với tuberculin:âm tính.
• Phản ứng với kháng nguyên bệnh quai bị: âm tính, nhưng phản ứng cố định bổ thể đôi với bệnh quai bị lại dương tính.

CHỤP X QUANG LỒNG NGỰC: có thể bình thường hoặc có hình ảnh sưng hạch bạch huyết rôn phổi, hình ảnh thâm nhiễm nhu mô phổi theo kiểu thâm nhiễm mô kẽ (lan toả) hoặc thâm nhiễm nốt (vết mồ tròn, nhỏ).

CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH: thấy vết mò dạng nốt nằm dọc theo các trục phế quản-mạch máu, vết mờ thẳng giống như các vách ngăn, và hình ảnh sưng hạch bạch huyết.

CHỤP NHẤP NHÁY VỚI GALLIUM 67: 2-3 ngày sau khi tiêm tĩnh mạch, gallium có khả năng cố định vào mô ở những vị trí có những tổn thương của bệnh sarcoid. Xét nghiệm này, tuy không đặc hiệu, nhưng cho phép đánh giá diễn biến của bệnh sarcoid.

Tiên lượng

Bệnh thuyên giảm hoàn toàn hoặc hầu như hoàn toàn trong 2/3 số trường hợp. 1/5 số trường hợp có rối loạn thị giác hoặc hô hấp và 10% số trường hợp có rối loạn thần kinh hoặc tim. Tỷ lệ tử vong dưới 5%.

Chẩn đoán căn cứ vào

• Sưng hạch bạch huyết rốn phổi cả hai bên phát hiện ngẫu nhiên khi khám X quang.
• Sốt, suy nhược cơ thể, và các triệu chứng có liên quan với khu trú của bệnh sarcoid ở các cơ quan và ở các vị trí khác nhau.
• Sinh thiết cho thấy tổn thương đặc hiệu.

Chẩn đoán phân biệt: với bệnh lao, bệnh do aspergillus, do cryptococcus, bệnh phong, những bệnh nấm toàn thân, bệnh giang mai, bệnh do brucella, các bệnh ký sinh trùng (bệnh do toxoplasma, bệnh sán máng, bệnh do leishmania), viêm phế nang dị ứng, bệnh bụi berylli phổi, những rối loạn miễn dịch (bệnh u hạt Wegener, viêm động mạch thái dương, bệnh Crohn), bệnh Hodgkin.

Điều trị

• Những thể không có triệu chứng và không tiến triển: không cần điều trị.
• Những thể có triệu chứng: chỉ định liệu pháp corticoid khi thấy nhu mô phổi bị tác động (rối loạn hô hấp, dịch rửa phế quản-phế nang và/hoặc chụp nhấp nháy với gallium có dấu hiệu bệnh lý), hoặc khi các tạng khác bị bệnh tác động nặng, như trong trường hợp rối loạn thị giác, thần kinh, hoặc tim. Trong những trường hợp này, người ta sử dụng prednison với liều khởi đầu là 2 mg /kg/ ngày trong vòng 4-6 tuần liền, rồi giảm liều dần dần trong vòng 1 đến 2 năm. Những thuốc chống viêm không steroid cũng được đề nghị sử dụng nhất là trong hội chứng Lofgren. Chloroquin và methotrexat được đề nghị sử dụng cho những trường hợp bệnh da mạn tính. Ciclosporin đang trong giai đoạn thử nghiệm.