I. Chẩn đoán
1, Tiêu chuẩn: Khi có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
1.Đau ngực kiểu mạch vành 2. Biến đổi động học ECG 3. Tăng men tim:
- Troponin T: tăng sau 3-12 giờ, đạt đỉnh ở 24-48 giờ, ┴ sau 5-14 ngày
- CK-MB: tăng sau đau ngực 3-12 giờ, đạt đỉnh ở 24 giờ, bt sau 48-72 giờ
1. Phân độ Killip:
| Độ Killip | Đặc điểm lâm sàng |
| I | Không có triệu chứng của suy tim trái |
| II | Có ran ẩm <1/2 phổi, TMC nổi và/hoặc tiếng T3 |
| III | Phù phổi cấp |
| IV | Sốc tim |
- Điểm nguy cơ TIMI cho hội chứng mạch vành cấp
| 1 | Tuổi > 65 |
| 2 | Tiền sử hẹp ĐMV >50% |
| 3 | Có ≥3 YTNC của bệnh MV: THA, tăng cholesterol máu, tiền sử gia đình có bệnh MV, đang hút thuốc lá, ĐTĐ |
| 4 | Đã dùng aspirin trong vòng 7 ngày qua |
| 5 | ST chênh xuống trên ECG |
| 6 | Tăng men tim |
| 7 | Có ≥ 2 cơn đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ trong vòng 24 giờ qua |
- Nếu 2 YTNC: Bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp
- Nếu 3-4 YTNC: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình
- Nếu >4 YTNC: Bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ cao
II. Điều trị
Các biện pháp chung điều trị ban đầu:
- Bệnh nhân phải được bất động tại giường
- Thở oxy mũi 2-4l/phút
- Giảm đau:
- Morphin sulfat 0,5-1 ống TM mỗi 5-10 phút cho tới khi kiểm sóat được cơn đau hoặc xuất hiện tác dụng phụ (tuột HA, buồn nôn, nôn; cường đối giao cảm)
- Nitroglycerin: BTĐ khởi đầu 10µ/phút (1ml/giờ) (3ống Nitroglycerin 10mg/10ml pha 20ml NaCl 0,9%) tăng dần mỗi 5 phút lên 16-30µg/phút hoặc khi kiểm sóat được cơn đau (phải theo dõi sát mạch và huyết áp).
** Chống chỉ định:+ HA max<90mmHg +Nhồi máu thất P
+ Tim >110l/ph hoặc chậm<50 l/ph.
d. Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Aspirin 81mg: ngày đầu 3 viên nhai nuốt, những ngày sau 1 viên/ngày
- Clopidogrel 75mg: liều đầu 4-8 viên, những ngày sau 1viên / ngày
e. Thuốc kháng đông: Enoxaparin (Lovenox 0,4ml)
- Bolus 5mg/kg hoặc 30mg tiêm mạch
- 1mg/kg TDD mỗi 12 giờ (1ống mỗi 12 giờ), trong 5-7 ngày
** Lưu ý: Nếu đã dùng Streptokinase nên chờ 6 giờ sau khi truyền xong mới dùng và không dùng liều bolus.
f. Thuốc ức chế Bêta
-Sử dụng Metoprolol 25-50mg mỗi 6-12 giờ, hoặc Atenolol, Bisoprolol
** Chống chỉ định: + Suy tim nặng + HA tâm thu < 90mmHg
+ Nhịp tim < 60 l/ph+ Block A-V + Bệnh co thắt phế quản nặng
g. Các thuốc khác
- Thuốc ức chế men chuyển, ức chế AT II: Có thể cho trong 24 giờ đầu
+ Captopril 25mg ½-1 viên 2-3 lần/ngày; – Lisinopril 5mg 1-2 viên/ngày
+ Atovastatin, rosuvastatin 10mg: liều đầu 4 viên, ngày sau 1 viên/ngày
h. Các thuốc chống lọan nhịp (nếu có), thuốc vận mạch (Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin) nếu cần.
2. Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng tiêu sợi huyết (NMCT ST chênh lên) Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết(AHA/ACC 2004-2012)
CĐ nhóm I:
-BN có dấu hiệu ,triệu chứng nghĩ nhiều NMCT cấp NV trong vòng < 12 giờ từ lúc phát bệnh
-ST↑ ≥ 1mm ở ít nhất 2 CĐ liên tiếp hoặc block nhánh T mới xuất hiện.
– BN < 75 tuổi
CĐ nhóm II a : Như trên với BN > 75 tuổi
Chỉ định thuốc tiêu sợi huyết(AHA/ACC (2013) ở BV không có PCI
CĐ nhóm I:Khi không có chống chỉ định, dùng TSHcho tất cả BN NMCT ST↑ khởi phát <12 giờ và PCI tiên phát không thể thực hiện được < 120 ‘ từ lúc nhập viện
CĐ nhóm II a : khi không có CCĐ và không có PCI ,TSH là hợp lý cho BN NMCT có bằng chứng TMCT tiếp diễn trên LS/ECG trong 12-24 h từ lúc bắt đầu có triệu chứng và có nguy cơ tổn thương vùng cơ tim rộng hoặc huyết động không ổn định.
– Dùng thuốc tiêu sợi huyết, dùng trước 6 giờ từ lúc đau ngực( tốt hơn)
– Streptokinase 1,5MUI / 1 lọ pha trong 100ml NaCl 0.9% TTM xxx giọt/phút.
** Lưu ý+ Phản ứng dị ứng: nổi mẩn đỏ da và sốt+ Tụt HA
Do phản ứng sản xuất kháng thể chống Streptokinase sau khi dùng, BN đã dùng thì chỉ được dùng lại sau 10 năm.
* Chống chỉ định tuyệt đối:
- Tiền căn XH não – Dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch não
- U não – Đột quỵ thiếu máu < 3 tháng, ngoại trừ 3 giờ đầu
- Tăng HA không kiểm soát được: HA tthu > 180 mmHg, HA ttrương > 110
- Bóc tách động mạch chủ – Chấn thương đầu, mặt nặng trong vòng 3 tháng
- Viêm màng ngoài tim cấp- Chảy máu tạng – Mang thai
* Chống chỉ định tương đối:
- Tiền căn dị ứng với Streptokinase hoặc anistreplase – Loét dạ dày
- Chảy máu trong 2-4 tuần – Đột quị thiếu máu > 3 tháng
- Đại phẫu < 3 tuần- Chảy máu kinh nguyệt nhiều – Tc chảy máu nội nhãn
3. Điều trị hỗ trợ:
- Sử dụng thuốc chống nôn nếu có
- Không khuyến cáo sử dụng thuốc ức chế kênh Canxi
- Sử dụng pantoprazol, ức chế thụ thể H2/bệnh nhân có nguy cơ XHTH cao
- Dinh dưỡng: ăn loãng, ấm, nhiều lần trong ngày; không để BN bị bón.
- Sử dụng an thần nếu cần
III. Theo dõi:
- Mắc monitoring theo dõi M, HA, SpO2, ECG, nhịp tim . TD đau ngực
- Men tim và ECG mỗi 6 giờ trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi ngày
- Theo dõi các biến chứng.
