1. Huyết áp và các yếu tố ảnh hưởng tới HA.
Huyết áp động mạch là áp lực của máu tác động lên thành động mạch được tính bằng mmHg hoặc Kilopasecal (Kpa).
Qua nhiều cuộc điều tra dịch tễ học về Huyết áp trên thế giới người ta đã biết rằng: Huyết áp là một thông số huyết động luôn thay đổi theo từng thời điểm trên hoạt động tâm sinh lý của từng cá nhân, nhưng sự dao động đó vẫn nằm trong giới hạn sinh lý bình thường.
HA: là một áp suất nhất định để máu chảy được trong lòng động mạch, được biểu thị bằng 2 trị số :
HA tối đa: (HA tâm thu) là áp suất máu đo được trong thời kỳ tâm thu, phụ thuộc vào lực co bóp và thể tích tâm thu.
Trị số bình thường ở người trưởng thành: 90 – 140 mmHg.
Huyết áp tối thiểu (HA tâm trương) là áp suất máu đo được trong thời kì tâm trương, phụ thuộc vào trương lực mạch máu.
Trị số Huyết áp ở người bình thường, trưởng thành: 60 – 90 mmHg.
Các yếu tố ảnh hưởng tới huyết áp.
Huyết áp động mạch hình thành bởi bốn yếu tố:
– Hai yếu tố chính quyết định duy trì Huyết áp động mạch là cung lượng tim và sức cản ngoại vi, tính theo công thức sau:
HA = CLT x SCNV
Trong đó: HA: huyết áp; CLT: cung lượng tim; SCNV: sức cản ngoại vi
– Hai yếu tố phụ: độ quánh của máu và độ đàn hồi thành động mạch.
– Huyết áp phải được giữ ỏ mức cho phép thì mao mạch của hệ thống tuần hoàn mới được tưới máu đầy đủ. Huyết áp động mạch phụ thuộc vào thể tích máu do thất trái đẩy vào hệ thống mạch máu theo đơn vị thời gian (còn gọi là cung lượng tim ) và trở kháng đối với luồng máu của mạch máu ngoại vi ( còn gọi là sức cản ngoại vi). HA, lưu lượng máu và sức cản ngoại vi có mối liên quan chặt chẽ với nhau theo công thức:
P = LxR/K
Trong đó: P: huyết áp
L: lưu lượng tuần hoàn
R: sức cản ngoại vi
K: hằng số
Khi lưu lượng tuần hoàn giảm, sức cản ngoại vi giảm thì Huyết áp sẽ giảm và ngược lại.
Cung lượng tim:
Phụ thuộc vào thể tích tâm thu và nhịp tim, mà thể tích tâm thu lại phụ thuộc vào thể tích máu trở về và lực co bóp cơ tim, nhịp tim.
* Thể tích máu trở về: là lượng máu hệ tĩnh mạch đổ về tim phải, bình thường nó chính là lưu lượng tâm thu. Hệ thống tĩnh mạch đóng vai trò rất quan trọng vì nó có thể chứa 65-67% toàn bộ thể tích máu cho nên ứ máu tĩnh mạch sẽ làm giảm lưu lượng tim
* Lực co bóp của tim:
Để máu trở về tim được nhiều, tim phải có khả năng đẩy nhiều máu đi. Cơ tim bóp càng mạnh thì cung lượng tim càng lớn, thể tích máu trở về cũng tăng lên do đó Huyết áp tâm Thu và Huyết áp tâm Trương cũng tăng vì thể tích máu tăng sẽ làm căng thành mạch.
* Nhịp tim:
Khi tim đập chậm mà thể tích tâm thu không tăng thì lưu lượng tim giảm và Huyết áp giảm. Khi tim đập nhanh, tuy thể tích tâm thu không tăng nhưng vẫn làm cho lưu lượng tăng, vì thế Huyết áp tăng. Nhưng khi tim đập quá nhanh, do thời gian tâm trương ngắn, lượng máu trở về tim giảm vì thế thể tích tâm thu giảm nhiều làm cho lưu lượng tim giảm và Huyết áp giảm
Sức cản ngoại vi:
Là trở lực mà tâm thất trái phải thắng, để có thể đẩy được máu từ thất trái tới các mạch máu ở ngoại vi, trở lực này phụ thuộc vào:
* Độ nhớt của máu: Khi độ nhớt tăng, đòi hỏi một sức bóp lớn hơn mới đẩy máu lưu thông được trong lòng mạch, cho nên khi độ nhớt máu giảm cũng góp phần làm giảm Huyết áp
* Sức đàn hồi của thành mạch: Trở kháng của một mạch máu tỉ lệ nghịch với bán kính luỹ thừa 4 của mạch máu đó. Như vậy Huyết áp phụ thuộc nhiều vào mức độ co giãn cơ trơn của thành mạch. Sức đàn hồi của thành mạch là yếu tố chính, ảnh hưởng tới sức cản ngoại vi. Khi giãn mạch, sức cản ngoại vi giảm dẫn tới Huyết áp giảm. Vẫn theo công thức:
LxR/P = K
( Khi L không đổi)
Những yếu tố ảnh hưởng tới Huyết áp nêu trên, hoạt động phối hợp chặt chẽ để duy trì Huyết áp ở mức độ không thay đổi nhiều lắm. Nếu một trong những yếu tố đó bất chợt thay đổi những yếu tố sẽ hoạt động bù ngay dưới sự kiểm soát của hoạt động phản xạ thần kinh và thể dịch
– Cơ chế thần kinh:
Trong hệ thống điều hoà sinh lý Huyết áp động mạch, thần kinh đóng một vai trò quan trọng nhờ các cảm thụ thể áp lực nằm ở xung quanh động mạch cảnh và quai động mạch chủ, sau đó chuyển thành xung động truyền lên dây thần kinh Hering (IX) và Cyon (X) để dẫn đến trung tâm điều chỉnh Huyết áp ở phần trên hành não trái và nhân đơn độc của hành não. Nhân vận mạch, nhân kiểm soát hoạt động của thần kinh giao cảm, các nhân này nhận xung động đã được điều chỉnh từ não và truyền xung động về tim, hệ thần kinh giao cảm ở cột sống gây tăng tiết Catecholamin dẫn đến co mạch, tăng nhịp tim, tăng cung lượng tim và tăng HA.
Khi có thay đổi áp lực trong lòng động mạch chủ và xoang động mạch cảnh gây xung động truyền lên hành não, tuỳ theo xung động và sự đáp ứng mà nhịp tim nhanh lên hay chậm lại, mạch máu co hay dãn ra, đó là sự điều chỉnh Huyết áp theo cơ chế thần kinh.
– Yếu tố thải tiết Natri ở tâm nhĩ:
Khi rối loạn cấp tính xảy ra, rối loạn chức năng buồng nhĩ kéo dài sẽ kích thích tiết yếu tố thải tiết Natri của tâm nhĩ (Atriuretie Factor – ANF)
Yếu tố này đóng vai trò trong việc điều hoà Huyết áp qua một số cơ chế sau:
* Tác dụng đối kháng với ADH giữ Natri và nước ở ống thận gây đái ít, ANF thải Natri và nước gây đái nhiều.
* Ức chế giải phóng Aldosteron ở thượng thận và ức chế giải phóng Renin từ tế bào cạnh cầu thận.
* Tác dụng đối kháng với Angiotensin II.
* Giảm Catecholamin qua cơ chế giảm Angiotensin II.
– Thận và hệ thống Renin – Angiotenxin – Aldotteron (RAA)
– Vai trò của hoóc môn:
Hoóc môn tham gia vào quá trình điều chỉnh sinh lý huyết áp động mạch chủ yếu là tuyến thượng thận, vỏ thượng thận tiết Aldotteron, desoxycosticosteron, tuỷ thượng thận tiết Adrenalin, noradrenalin.
– Rối loạn chức năng nội mạc: trong những năm gần đây khi nghiên cứu chức năng nội mạc mạch máu người ta thấy nó sản xuất ra các chất co mạch và các chất giãn mạch.
– EDRF (Endo thelium Deriv Relaxing Factos) cùng gây giãn mạch và chống kết dính, EDRF làm giãn mạch do hoạt hoá các thụ thể đặc hiệu của lớp nội mạch.
+ Các yếu tố co mạch:
– Endothelin (ET) trong đó có ET1, ET2, ET3 thì ET1 được sản xuất từ nội mạc mạch có tác dụng co mạnh mạch và kéo dài.
– EDCF (Endo thelium Deriv Contracting Factos) là yếu tố co mạch dẫn xuất từ nội mạc.
2. Huyết áp thấp là gì?
– Định nghĩa: huyết áp thấp (Hypotension arterielle) là huyết áp luôn luôn ở con số thấp hơn đa số người bình thường.
Một người có Huyết áp thấp, nghĩa là Huyết áp người đó luôn luôn thấp hơn so với mức bình thường của cùng lứa tuổi. ở đây không kể tới hạ Huyết áp trong trường hợp sốc cấp cứu như: mất máu nhiều và đột ngột, mất nước nặng…mà chỉ nói tới những người có Huyết áp thấp liên tục, từ trước tới nay Huyết áp vẫn thấp hoặc thấp trong một thời gian dài, không có tính chất đột ngột. Người trưởng thành có Huyết áp tối đa trong giới hạn 90-140 mmHg, Huyết áp tối thiểu 60-90 mmHg. Dưới mức này coi như là Huyết áp thấp.
HA tối đa (hay còn gọi là Huyết áp tâm thu): nhỏ hơn 90 mmHg.
HA tối thiểu (hay còn gọi là Huyết áp tâm trương): nhỏ hơn 60 mmHg
3. Phân loại huyết áp thấp:
HAT là biểu hiện sự rối loạn chức năng vỏ não của trung khu thần kinh vận mạch. Huyết áp thấp được chia làm 2 loại: Huyết áp thấp tiên phát và Huyết áp thấp thứ phát.
Huyết áp thấp tiên phát: (Hay còn gọi là Huyết áp thấp tự phát hoặc Huyết áp thấp do thể tạng).
Có những người thường xuyên có Huyết áp thấp. Huyết áp tâm thu vào khoảng 85 – 90 mmHg nhưng sức khoẻ bình thường, chỉ khi đo Huyết áp mới phát hiện ra Huyết áp thấp. đây là những người có thể tạng đặc biệt, từ nhỏ tới lớn Huyết áp vẫn như thế nhưng không hề có biểu hiện bệnh ở bộ phận nào trong cơ thể. Những người này vẫn sinh hoạt bình thường. Tuy nhiên, khi họ gắng sức thì vẫn thấy chóng mệt. Do đó không coi là bệnh lý và không cần điều trị gì. Nhiều người Huyết áp thấp vẫn sống khoẻ mạnh đến già.
Huyết áp thấp thứ phát: ( còn gọi là huyết áp thấp hậu phát).
Đây là những người trước vẫn có huyết áp bình thường, nhưng sau đó huyết áp bị tụt dần sau vài ba tháng. Loại huyết áp thấp thứ phát này thường gặp ở những người suy nhược cơ thể kéo dài, mắc các bệnh thiểu năng tuần hoàn não, lao, nhiễm khuẩn, nhiễm độc kéo dài, người ốm lâu, thiếu máu kéo dài, người già có rối loạn hệ thần kinh tự điều chỉnh, bị một số bệnh nội tiết (suy tuyến thượng thận, suy tuyến giáp mạn tính…) hoặc dùng các thuốc hạ Huyết áp liều cao kéo dài.
Loại huyết áp này thường có ảnh hưởng rõ rệt tới khả năng làm việc và sức khỏe của người bị bệnh. Đây là loại bệnh cần điều trị kịp thời tránh gây ra sự mệt mỏi và khó chịu cho người bệnh. Đồng thời có thể phòng được các biến chứng nguy hiểm xảy ra cho người bệnh.
4. Các yếu tố cơ chế dẫn tới giảm áp lực máu.
Có rất nhiều tác giả đưa ra cơ chế giảm áp lực máu. theo Frohlich E.D thì cơ chế chủ yếu như sau:
Như vậy, Huyết áp thấp là do hai yếu tố tác động chủ yếu: lưu lượng tim và sức cản ngoại vi. Lưu lượng tim phụ thuộc vào sức bóp cơ tim, chủ yếu là chức năng bóp của tâm thất trái. Sức cản ngoại vi chủ yếu phụ thuộc vào độ đàn hồi của thành mạch.
5. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán Huyết áp thấp.
Huyết áp thấp là biểu hiện sự rối loạn chức năng vỏ não của trung khu thần kinh vận mạch. Nó gây ra triệu chứng thiếu máu từng cơ quan, nhất là não và tim. Trên lâm sàng dù Huyết áp thấp do nguyên nhân nào thì biểu hiện chủ yếu cũng bao gồm:
* Triệu chứng cơ năng: mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, hay quên, giảm tập trung trí lực, nhất là khi thay đổi tư thế có thể choáng ngất hoặc ngất. Nếu để người bệnh ở tư thế nằm thì sau 1 – 2 phút các triệu chứng có thể giảm dần rồi hết hẳn .
* Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, có thể có ngoại tâm thu, có khi có nhịp chậm, cung lượng tim giảm rõ rệt.
* Chẩn đoán: chẩn đoán Huyết áp thấp dựa vào đo Huyết áp nhiều lần (tốt nhất là dùng máy đo liên tục 24h) ở nhiều tư thế khác nhau. Nếu thấy Huyết áp tâm Thu dưới 90 mmHg và Huyết áp tâm Trương dưới 60 mmHg thì đó là biểu hiện tình trạng Huyết áp thấp.
Chẩn đoán phân biệt: kết hợp lâm sàng với cận lâm sàng để phân biệt Huyết áp thấp tiên phát hay thứ phát với cơn động kinh, hạ can xi huyết, hạ đường huyết.
6. Điều trị huyết áp thấp
Ngoài việc điều trị nguyên nhân, việc điều trị Huyết áp thấp cần chú ý tới nghỉ ngơi, tăng cường ăn uống, rèn luyện thân thể tác động đến trạng thái thần kinh, chức năng co bóp của tim và điều tiết các mạch máu có tác dụng nâng HA.
Thuốc thường dùng: trong điều trị người bệnh có chứng Huyết áp thấp thứ phát, các thuốc sau thường được xem xét và sử dụng cho phù hợp với từng người bệnh và mức độ bệnh:
* Ephedrin: có tác dụng co mạch, tăng HA. Tuy là thuốc chủ yếu để chữa và phòng cơn hen song cũng có tác dụng nâng Huyết áp với liều dụng ngày 1 – 3 lần, mỗi lần 1 viên 10mg.
* Cafein: có tác dụng trợ tim, kích thích hệ thần kinh, dùng tiêm dưới da với liều 0,25 – 1,50g/24h hoặc uống từ 0,5 – 1,5g/24h.
Nhìn chung Ephedrin và Cafein đều có tác dụng tăng Huyết áp nhưng lại làm tăng nhịp tim, nên khi dùng nếu Huyết áp tâm Thu lớn hơn 100mmHg mà thấy loạn nhịp tim thì phải dùng thêm cả thuốc chống loạn nhịp.
* Dyhyroergotamin: thuốc có tác dụng chống suy tuần hoàn tĩnh mạch ngoại vi làm tăng HA, điều chỉnh các rối loạn về thần kinh thực vật. Viên nén 1mg uống mỗi lần 1 viên, ngày 1 – 3 lần.
* Heptamyl: có tác dụng trợ tim mạch tăng sức co bóp cơ tim (tăng lưu lượng tim và lưu lượng vành). Viên nén 0,1878g (tương ứng 150mg Heptaminol base) ngày uống 3 lần, mỗi lần 1 – 2 viên.
* Pantocrin: là cao lỏng cồn nước chế từ nhung của 3 loại hươu của Nga có tác dụng bồi bổ cơ thể, kích thích tim mạch. Uống hoặc tiêm, ống tiêm 1ml tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 1 – 2 ống/ngày.
* Bioton: chống suy nhược cơ thể, điều trị lao lực về thể xác và trí óc. Èng uống 10ml chứa 3,42g cao cồn Kaola, 0,75g Acid Phosphoric, 0,296 g Inositocalcium, 0,028g Mn Glycerophosphat. Uống ngày 2 ống.
Trường hợp nặng dùng Prednisolon 5 -20mg trong 1 ngày, 1 đợt 10 – 15 ngày.
Hạn chế dùng thuốc an thần và lợi tiểu. Chống chỉ định hoàn toàn với thuốc giãn mạch vì càng làm hạ HA.
7. Biến chứng.
* Thiểu năng tuần hoàn não: Đào Phong Tần (1994) khi nghiên cứu về lưu huyết não trên các người bệnh Huyết áp thấp , thấy rằng độ đàn hồi thành mạch máu não thường giảm dẫn tới thiểu năng tuần hoàn não.
* Tụt Huyết áp khi đứng: thường bao gồm các triệu chứng như: hoa mắt, chóng mặt, mờ mắt hoặc giảm thị lực, người mệt mỏi và ngất. Passant – U, Warkentin – S, Gustafson – L (1997) đã nghiên cứu trên 151 người bệnh có chứng Huyết áp thấp, thấy tụt Huyết áp khi đứng 77 người và đưa ra kết luận: tụt Huyết áp khi đứng là biểu hiện thường gặp ở người bệnh có Huyết áp thấp .
* Sa sút trí tuệ: Guo – Z, Viitamen – M, Fratiglioni – L, Winplad – B (1997) thấy rằng Huyết áp thấp gây ra chứng sơ não và đóng vai trò quan trọng trong bệnh sa sút trí tuệ ở người già.
* Tổn hại ốc tai: Pirroda – A, Saggese – D, Giaus – G, Ferri – GG, Nascetti – S, Gaddi – A (1997) sau khi nghiên cứu đã khẳng định Huyết áp thấp có liên quan tới sự mất thăng bằng gây bệnh tổn hại ốc tai dẫn đến làm mất khả năng nghe.
Busby – Wj, Camppell – Aj, Robertson – Mc (1996) sau khi nghiên cứu tỷ lệ tử vong ở người lớn tuổi có Huyết áp thấp trong 3 năm thấy rằng tỷ lệ tử vong ở người Huyết áp thấp cao song thường do các căn bệnh khác kèm theo hoặc tai nạn rủi ro, chứ Huyết áp thấp không trực tiếp làm tăng tỷ lệ tử vong.
