Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị đau ngực ở trẻ em

Đau ngực là một triệu chứng thường gặp ở các cơ sở khám, chữa bệnh, đặc biệt là các phòng khám chuyên khoa tim mạch.

Khác với người lớn, đau ngực do các bệnh tim thường chiếm một tỉ lệ rất nhỏ trong số các nguyên nhân gây đau ngực ở trẻ em. Người thầy thuốc khám bệnh cần phải nắm được các nguyên nhân gây đau ngực để chẩn đoán và thái độ xử trí thích hợp trước khi gửi trẻ đi khám tại các chuyên khoa sâu.

NGUYÊN NHÂN GÂY ĐAU NGỰC Ở TRẺ EM

Ba nguyên nhân chính gây đau ngực ở trẻ em là viêm sụn sườn, tình trạng bệnh lý của thành ngực (do chấn thương hoặc tình trạng căng cơ) và các bệnh đường hô hấp (chiếm 45-65%), trong khi đau ngực do các bệnh tim mạch chỉ chiếm khoảng dưới 4%. Đau ngực ở trẻ em thường thấy ở mọi lứa tuổi: trẻ dưới 12 tuổi đau ngực thường do các bệnh phổi (viêm phổi, viêm màng phổi, hen, ho kéo dài) và các bệnh tim (viêm màng ngoài tim, hở van động mạch chủ) đau ngực do căn nguyên tâm lý thường gặp ở trẻ trên 12 tuổi.

Bảng 2.4. Tần suất tương đối các nguyên nhân gây đau ngực ở trẻ em

CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG ĐAU NGỰC Ở TRẺ EM

Khoảng 12-45% trẻ em đau ngực không tìm thấy nguyên nhân, mặc dù đã được khám và thăm dò kỹ lưỡng. Số còn lại, đau ngực thường do các lý do:

Các nguyên nhân không do tim mạch

Phần lớn đau ngực ở trẻ em khởi nguồn từ các cơ quan khác mà không phải từ tim. Đau ngực không do tim chiếm tới 56%-86% các trường hợp đau ngực được ghi nhận.

Viêm sụn sườn

Thường đau ngực mức độ nhẹ hoặc vừa, đau chủ yếu bên tổn thương song đôi khi lan sang cả bên kia hoặc lan rộng ra sau lưng hoặc xuống bụng. Đau tăng lên khi vận động hay khi mắc thêm các bệnh đường hô hấp. Triệu chứng đau ngực có thể kéo dài nhiều tuần đến hàng tháng, thăm khám thấy đau nhói khi sờ nắn vào các điểm tiếp nối sụn-sườn hay sụn-ức. Hội chứng Tietze là một thể viêm sụn sườn hiếm gặp gồm có các triệu chứng: sưng dạng hình thoi tại điểm tiếp nối sụn-ức hoặc sụn-sườn của xương sườn thứ 2 hoặc thứ 3 và đau ngực lan rộng.

Đau ngực do nguyên nhân cơ xương

Thường đau vừa phải và kéo dài do sự căng quá mức của các cơ ngực, lưng, vai sau vận động hoặc chấn thương do đánh nhau, thể thao hoặc tai nạn. Một bệnh nhân có triệu chứng đau vùng ngực khi thăm khám có tiền sử vận động hay tập luyện quá sức, nâng các vật quá nặng hoặc chấn thương trực tiếp vào vùng ngực phải nghĩ tới nguyên nhân đau ngực do căng cơ hoặc do chấn thương. Các bất thường về cấu trúc lồng ngực, cột sống cũng có thể gây nên các triệu chứng đau ngực kéo dài.

Đau ngực do nguyên nhân hô hấp

Đây là hậu quả của sự gắng sức kéo dài của các cơ quan hô hấp (cơ thành ngực và cơ hoành) và sự kích thích màng phổi. Ở những bệnh nhân này, khai thác tiền sử thường có các đợt ho nhiều và kéo dài. Thăm khám có thể thấy sốt, thở nhanh, khò khè, rút lõm lồng ngực, ran ẩm ở phổi tràn dịch màng phổi hay gây đau ngực với tính chất đau khi hít sâu. Viêm phổi, hen, tràn khí màng phổi cũng là những bệnh gây đau ngực.

Đau ngực do nguyên nhân tiêu hóa

Một số bệnh tiêu hóa gây ra đau ngực ở trẻ em. Sự khởi đầu và kết thúc cơn đau liên quan tới bữa ăn hoặc chế độ ăn uống giúp thầy thuốc định hướng chẩn đoán. Nghi viêm thực quản khi thấy trẻ phàn nàn rằng có cảm giác đau rát vùng sau xương ức và đau hơn khi nằm hoặc sau khi ăn, uống một loại thức ăn nào đó. Trẻ em đôi khi nuốt phải các vật lạ hoặc uống phải các hóa chất chúng mắc lại ở phía trên thực quản hoặc gây bỏng toàn bộ thực quản. Những trường hợp như vậy phải khai thác kĩ tiền sử giúp ích rất nhiều cho việc xác định chẩn đoán.

Đau ngực do nguyên nhân tâm lý

Thường gặp ở tuổi vị thành niên, tỉ lệ nam nữ tương đương nhau. Cơn đau ngực thường đi kèm với các sang chấn tâm lý do nhiều lý do ví dụ: sự chết chóc, ly biệt của các thành viên trong gia đình, tình trạng bệnh tật nghiêm trọng, thi trượt, chuyển chỗ ở… Tuy nhiên để khẳng định đau ngực do các yếu tố tâm lý cần khai thác tiền sử thật kỹ lưỡng, phải thăm khám lâm sàng thật cẩn thận và toàn diện, đôi khi phải theo dõi bệnh nhân trong một thời gian đủ dài để chắc đoán loại trừ các bệnh thực tổn thương gây đau ngực. Việc hội chẩn với các nhà tâm thần, tâm lý học là cần thiết và thầy thuốc cần nghĩ tới yếu tố này.

Đau ngực do các nguyên nhân khác

– Chứng đau nhói vùng trước tim: còn gọi là đau nhói ngực Texidor hoặc kiểu đau ngực như kim châm, bệnh nhân thường đau một bên ngực, đau chỉ diễn ra trong vòng vài giây đến vài phút, thường đau trong tư thế khom người hoặc thõng vai. Triệu chứng đau sẽ bớt khi ngồi thẳng, thở nông vài nhịp hoặc hít sâu một cái. Trẻ bị đau ngực loại này thường dễ bị tái phát. Một số bệnh nhân triệu chứng đau kéo dài và chỉ hết đau sau nhiều tháng. Nguyên nhân của hiện tượng này hiện chưa được biết rõ.

• Đau tuyến vú: một số trẻ tuổi vị thành niên đến các cơ sở khám phàn nàn đau ngực song thực chất là đau tuyến vú. Triệu chứng này có thể gặp ở cả hai giới, khám thấy có các cục nhỏ ở núm vú, cần xác định đó là các nang hay chỉ là triệu chứng của một giai đoạn phát triển bình thường của tuổi dậy thì.
• Nhiễm virus Coxackie: bệnh nhân đau ngực và đau bụng đột ngột, dữ dội. Đây là nguyên nhân đau ngực hiếm gặp.
• Herpes zoster: là một nguyên nhân hiếm gặp khác.
• Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất tự phát: những trẻ bị hen, mắc chứng .. dễ có nguy cơ bị biến chứng này.
• Nhồi máu phổi: hiếm gặp ở trẻ nhỏ song có thể gặp ở các trẻ gái sử dụng các thuốc tránh thai, các trẻ trai tuổi vị thành niên mới bị chấn thương ở chi dưới và ở một số trẻ nhỏ bị não úng thủy đã phẫu thuật dẫn lưu. Những bệnh nhân này thường khó thở, đau ngực, sốt và ho ra máu.

Các nguyên nhân đau ngực do tim

Đau ngực do tim có thể do rối loạn chức năng thất vì thiếu máu cục bộ (các bất thường về cấu trúc tim như hẹp van động mạch chủ (ĐMC), hẹp van động mạch phổi (ĐMP) nặng, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn, hội chứng Eisenmenger…), sa van hai lá, các bất thường về động mạch vành (ĐMV) bẩm sinh hay mắc phải (bệnh Kawasaki, bệnh tế bào hình liềm), nghiện cocain; phình và bóc tách ĐMC (trong hội chứng Turner, Noonan, Marfan…); tình trạng viêm nhiễm như viêm màng ngoài tim (do virus, vi khuẩn, thấp tim), viêm cơ tim cấp tính hoặc mạn tính, hội chứng sau mổ cắt màng ngoài tim. Cơn đau ngực điển hình là đau vùng trước tim dưới xương ức lan tối cổ và xương hàm. Đau có thể lan ra một hoặc cả hai tay, có khi lan ra sau lưng hoặc bụng. Bệnh nhân thường có cơn đau như bị một vật nặng đè nén, cảm giác như bị ngạt thở. Vận động, lạnh, cảm xúc hoặc một bũa ăn thịnh soạn thường những yếu tố liên quan tới cơn đau; các loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh trên thất, ngoại tâm thu thất dày).

Rối loạn chức năng cơ tim do thiếu máu cục bộ

• Các bệnh tim bấm sinh: các tổn thương tắc nghẽn nặng như hẹp van ĐMC, hẹp dưới van ĐMC, hẹp van ĐMP, bệnh tắc nghẽn mạch phổi, phức hợp Eisenmenger… có thể gây đau ngực, do trong các bệnh này nhịp tim hoặc huyết áp tăng làm tăng nhu cầu oxy của cơ tim (các hẹp nhẹ thường không gây đau ngực). Chính vì thế, đau ngực tăng khi vận động và cơn đau ngực rất điển hình là một đặc điểm của các bệnh này. Khám sẽ thấy tiếng thổi tâm thu (TTT) lớn ở phía trên bò trái hoặc bờ phải xương ức, sờ thường thấy rung miu. Điện tâm đồ (ĐTĐ) có dấu hiệu dày các thất, có hoặc không có dạng tăng gánh tâm thu. Xquang thấy các dấu hiệu bất thường về kích thước tim và tình trạng các mạch máu lớn. Siêu âm 2D và Doppler sẽ xác định chính xác và mức độ nặng của các tổn thương tắc nghẽn. Điện tâm đồ gắng sức, giúp ích trong việc đánh giá chức năng thất và mức độ nặng của bệnh.
• Sa van hai lá: sa van hai lá hay gặp ở bệnh nhân bị hội chứng Đau ngực thường mơ hồ, đau không liên quan hằng định với vận động và cảm xúc, cơn đau ngắn và thường đau ở vùng mỏm tim. Triệu chứng đau ngực do tình trạng thiếu máu cục bộ ở các cơ nhú, ở cơ tim và nội mạc thất trái. Đôi khi, các cơn nhịp nhanh thất, trên thất, những dị dạng cột sống và lồng ngực cũng có thể gây ra đau ngực ở những bệnh nhân này. Khám tim thấy tiếng click giữa tâm thu kèm theo một tiếng thổi cuối tâm thu. Điện tâm đồ thấy sóng T đảo ngược ở một số chuyển đọan. Siêu âm thấy hình ảnh sa van hai lá.
• Bệnh cơ tim: bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại có thể gây đau ngực do thiếu máu cục bộ. Đau ngực thường liên quan với vận động hoặc do các rối loạn nhịp tim. Triệu chứng thực thể của bệnh thường nghèo nàn, ít giá trị chẩn đoán. Điện tâm đồ và Xquang thường thấy các dấu hiệu bất thường bắt buộc người thầy thuốc phải làm tiếp các xét nghiệm và thăm dò. Siêu âm rất có giá trị chẩn đoán.
• Bệnh mạch vành: đau ngực do bệnh lí mạch vành thường hiếm gặp ở trẻ em. Các bất thường mạch vành ở trẻ xuất phát bất thường của ĐMV trái từ ĐMP, rò ĐMP, phình hoặc hẹp ĐMV trong bệnh Kawasaki, suy ĐMV thứ phát sau các phẫu thuật tim. Biểu hiện lâm sàng là cơn đau thắt ngực điển hình. Khám có thể thấy tiếng TTT do hở van hai lá, hoặc tiếng thổi liên tục do lỗ rò, song đa số không thấy dấu hiệu gì. Điện tâm đồ thấy hình ảnh ST chênh lên (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim cũ). Xquang tim phổi có thể thấy các dấu hiệu gợi ý tình trạng bệnh lý này. Điện tâm đồ gắng sức cho thấy hình ảnh thiếu máu cơ tim. Mặc dù siêu âm giúp ích rất nhiều song chụp ĐMV thường được chỉ định để xác định chẩn đoán.
• Nghiện cocain: nghiện cocain có nguy cơ thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim. Cocain ngăn cản sự tái hấp thu catecholamin ở hệ thống thần kinh trung ương và thần kinh giao cảm ngoại biên, tăng các sản phẩm giao cảm và mức catecholamin lưu hành, dẫn đến co thắt mạch vành. Cocain cũng làm tăng hoạt hóa tiểu cầu trong một số trường hợp. Tình trạng tăng nhịp tim, tăng huyết áp, tăng tiêu thụ oxy của cơ tim, tăng hoạt hóa tiểu cầu và những bất thường về điện học cơ tim sẽ góp phần gây triệu chứng đau ngực.
• Phình hoặc tách động mạch chủ: những bệnh nhân bị hội chứng Marfan, Turner, Noonan có nguy co bị phình hoặc tách ĐMC, nhưng phình tách ĐMC gây đau ngực.

Bệnh cơ tim và màng ngoài tim

• Viêm màng ngoài tim: viêm màng tim sẽ kích thích màng ngoài tim gây đau. Viêm màng ngoài tim có thể do vi khuẩn, virus hoặc do thấp tim. ở những bệnh nhân mới tiến hành phẫu thuật tim mở, đau ngực có thể là biểu hiện của hội chứng sau mổ màng ngoài tim. Những trẻ lớn bị viêm màng ngoài tim thường kêu đau nhói như dao đâm ở vùng trước tim, đau tăng khi nằm và giảm khi cúi người ra phía trước. Điện tâm đồ thấy điện thế QRS giảm, thay đổi sóng T và đoạn ST. Xquang cho thấy tim to với các mức độ khác nhau. Siêu âm sẽ cho chẩn đoán chính xác về mức độ tràn dịch và tình trạng có ép tim hay không.
• Viêm cơ tim: viêm cơ tim cấp tính thường ảnh hưởng cả tối màng ngoài tim nên cũng có thể gây đau ngực. Khám bệnh thấy bệnh nhân sốt, suy thở, tiếng tim nghe xa xăm hoặc yếu, có thể có tiếng cọ nhẹ, triệu chứng suy tim (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù), mạch đảo. Xquang, ĐTĐ, siều âm đều rất hữu ích để đi tới chẩn đoán.
• Các loạn nhịp tim: nhiều loại loạn nhịp tim có thể gây đau ngực, đặc biệt là các loạn nhịp nhanh, kéo dài. Đau ngực thường do thiếu máu cục bộ cơ tim. Theo dõi ĐTĐ, đặc biệt là Holter 24 giờ là rất cần thiết cho chẩn đoán và xử trí.

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Bệnh sử

Cần chú ý khai thác thật tỉ mỉ về tính chất cơn đau, các triệu chứng kết hợp, các yếu tố liên quan tới cơn đau. Điều này bước đầu giúp thầy thuốc định hướng nguyên nhân đau ngực. Một số vấn đề cần chú ý khi thăm khám và hỏi bệnh sử là:

• Đau ngực thường xảy ra trong hoàn cảnh nào? (tập luyện, ăn uống, chấn thương, cảm xúc…).
• Tính chất cơn đau ra sao? (như kim châm, như dao đâm, như bị đè nén).
• Đau ở vị trí nào? Mức độ nặng nhẹ? Hướng lan? Thời gian đau trong bao lâu?
• Đau có liên quan tới nhịp thở, tư thế không?
• Đau lần đầu hay thường xuyên?
• Có bị chấn thương không?
• Có những triệu chứng gì phối hợp (sốt, ho, hồi hộp, chóng mặt, ngất).
• Đã điều trị bằng thuốc gì?

Tiền sử

Sau khi thu được các thông tin về tính chất cơn đau, cần khai thác một vài chi tiết quan trọng về tiền sử của trẻ và gia đình. Các vấn đề này gồm có bị bệnh tật gì liên quan? (bệnh tim bẩm sinh, tim mắc phải, mổ tim, các nhiễm trùng phổi, hen), gia đình mới có người bị bệnh tim, đau ngực, hoặc mới chết vì bệnh tim, có dùng thuốc gì không (thuốc tránh thai, cocain, thuốc lá).

Thăm khám

Cần đánh giá tình trạng chung của trẻ trước khi khám chi tiết. Phải khám lâm sàng hết sức cẩn thận và hệ thống để tránh bỏ sót các nguyên nhân không do tim có thể gây đau ngực như chấn thương, bệnh cơ, xương, hô hấp, tiêu hóa… Khi không tìm thấy các nguyên nhân này cần tập trung vào các nguyên nhân do tim, chú ý các triệu chứng như loạn nhịp, các tiếng thổi ở tim, tiếng cọ màng ngoài ở tim, tiếng ngựa phi, tiếng tim mờ… cần chỉ định các xét nghiệm và thăm dò tim mạch cơ bản như ĐTĐ, Xquang… để định hướng chẩn đoán. Nếu không phát hiện được các bất thường về tim mạch, cần nghĩ tới các nguyên nhân tâm lý hoặc đau ngực tự phát và có thể giải thích cho gia đình bệnh nhân yên tâm. Tuy nhiên, đôi khi phải theo dõi tiếp trong một thời gian đủ dài để xác định nguyên nhân. Có thể làm các test sàng lọc ở một số trẻ thành niên để phát hiện sử dụng cocain.

ĐIỀU TRỊ

Đau ngực do nguyên nhân cơ xương hoặc không có tổn thương thực thể chỉ cần nghỉ ngơi giảm đau bằng acetaminophen hoặc các thuốc chống viêm không steroid. Nếu do các bệnh hô hấp cần điều trị bằng thuốc giảm đau kháng sinh, chống viêm hoặc phẫu thuật. Do các bệnh lý tim mạch, tùy từng trường hợp cần chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa. Các thuốc hay dùng là chẹn giao cảm beta, chẹn dòng calci (nifedipin, nitrendipin), nitrat và các thuốc chống đông. Việc chỉ định điều trị phải do các bác sĩ chuyên khoa tim mạch đảm nhiệm.

Ba bước tiếp cận chẩn đoán

Bước 1: Chú ý phát hiện ba nguyên nhân đau ngực thường gặp viêm sụn sườn, nguyên nhân cơ xương và các bệnh hô hấp chiếm 45-65% các trường hợp đau ngực trẻ em. Khai thác kỹ tiền sử khám lâm sàng cẩn thận có thể chẩn đoán được các nguyên nhân này.

Bước 2: Tìm các nguyên nhân tim mạch cần phối hợp khám lâm sàng với Xquang, ĐTĐ, siêu âm hoặc các thăm dò chuyên sâu.

Bước 3: Tìm các nguyên nhân đau ngực tâm lý hoặc tự phát.

Một số trường hợp cần phải gửi đến các cơ sở chuyên khoa tim mạch trẻ em

• Có cơn đau thắt ngực điển hình, khám thấy các triệu chứng bất thường ở tim, Xquang và ĐTĐ có các dấu hiệu không bình thường. Loại được các tiếng thổi tâm thu cơ năng sẽ hạn chế được việc chuyển bệnh nhân tới các cơ sở chuyên khoa.
• Gia đình có người bị mắc bệnh cơ tim, hội chứng QT dài, một số bệnh di truyền hay liên quan với tim bẩm sinh.
• Cơn đau ngực mạn tính hay tái phát gia đình và bản thân trẻ quá lo sợ vì đau ngực.