I. Đại cương:
1. Khái niệm
Đau bụng là một dấu hiệu cơ năng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa và các tạng trong ổ bụng. Dấu hiệu đau vừa là lý do khiến bệnh nhân đến viện khám vừa là dấu hiệu gợi ý cho thầy thuốc có hướng hỏi bệnh, khám xét lâm sàng, xét nghiệm để xác định nguyên nhân của đau bụng là gì? Có thái độ xử lý cho đúng.
2. Phân loại đau bụng
Căn cứ vào tính chất đau, diễn biến của đau chia đau bụng thành ba loại:
+ Đau bụng có tính chất cấp cứu ngoại khoa.
- Đau bụng có tiến triển nhanh chóng, có trụy tim mạch, có phản ứng thành bụng (co cứng, đau khi ấn khám).
- Có sốt cao bí trung đại tiện.
- Tình trạng chung nặng lên nhanh có thể tử
Ví dụ: Thủng dạ dày, viêm ruột thừa, túi mật căng to dọa vỡ.
+ Đau bụng có tính chất cấp cứu nội khoa
- Đau bụng dữ dội đột ngột nhưng vẫn còn chịu đựng được, không có trụy tim mạch, thành bụng ấn đau nhưng không co cứng.
- Tình trạng kéo dài lúc tăng lúc giảm, cho thuốc giảm đau không cần phải mổ. Ví dụ: Cơn đau cấp của loét dạ dày – tá tràng, co thắt đại tràng…
+ Đau bụng có tính chất mạn tính
- Đau âm ỉ kéo dài hàng tuần, hàng tháng, điều trị lúc đỡ lúc không.
- Đau kéo dài ảnh hưởng ăn uống, mất ngủ suy nhược cơ thể. Ví dụ: Viêm đại tràng mạn, viêm tụy mạn…
II. Cơ chế sinh bệnh của đau bụng
Đau bụng xuất hiện khi:
- Tạng rỗng trong ổ bụng bị căng giãn đột ngột (giữa dạ dày, ruột).
- Nhu động co bóp tăng lên quá mức gây nên một áp lực cao hơn bình thường (hẹp môn vị, tắc ruột, sỏi mật…)
- Màng bụng bị đụng chạm gây kích thích (thủng dạ dày, viêm phúc mạc, nhồi máu mạc treo ruột…)
- Tổn thương thực thể các nội tạng (loét dạ dày, áp xe gan…)
Đau bụng xuất hiện có thể do một hoặc nhiều cơ chế sinh bệnh. Ngày nay nhờ có những máy móc người ta có thể ghi nhận được những thay đổi về nhu động, về áp lực trong tạng rỗng biết được ngưỡng gây đau của chúng và các hình ảnh tổn thương có thể thấy được qua máy móc như siêu âm, xquang, nội soi, CT…
III. Thăm khám người bệnh đau bụng
Hỏi bệnh
1. Tìm hiểu các đặc điểm của đau
+ Vị trí đầu tiên của đau
Vị trí đầu tiên xuất phát đau gợi ý cho thầy thuốc định vị các tạng trong bụng thuộc vùng đó.
Ví dụ:
- Đau vùng thượng vị: có thể là dạ dày, tá tràng, tụy tạng.
- Vùng hạ sườn phải: có thể gan, túi mật…
- Vùng hố chậu phải: ruột thừa viêm, buồng trứng viêm.
+ Hoàn cảnh xuất hiện
- Thủng tạng rỗng (thủng dạ dày) xảy ra đột ngột.
- Đau quặn gan, thận: Xảy ra sau gắng sức.
- Viêm tụy cấp: xảy ra sau bữa ăn thịnh soạn.
+ Hướng lan đau
- Loét dạ dày: đau lan lên ngực trái.
- Loét tá tràng: ra sau lưng sang phải.
- Sỏi mật: đau HSP lan lên ngực lên vai phải.
– Sỏi niệu: đau mạn sườn lan xuống bộ phận sinh dục ngoài và đùi…
+ Tính chất của đau
- Dày, ậm ạch khó tiêu: gặp trong giảm trương lực dạ dày.
- Cảm giác rát bỏng: gặp trong viêm dạ dày (do tình trạng quá cảm của niêm mạc dạ dày) có khi nóng như dát ớt hoặc cồn cào ở dạ dày gặp trong viêm dạ dày cấp tính.
- Đau thực sự: như dao đâm (thủng tạng rỗng), xoắn vặn (xoắn ruột cấp) nhoi nhói hoặc âm ỉ (dính tạng, bệnh mạn tính).
- Đau quặn: cảm giác đặc biệt đau từng cơn ở một vị trí nhất định trội lên rồi dịu dần xuống cho đến khi có cơn sau, giữa các cơn đau là thời kì hết đau hoặc giảm hẳn: sỏi mật (quặn gan), sỏi thận (quặn thận)…
+ Các yếu tố ảnh hưởng tới đau bụng
- Vận động đau tăng lên (sỏi niệu)
- Ăn no đau tăng (loét dạ dày)
- Thuốc: sau tiêm Atropin đỡ đau: đau do tăng co bóp của ruột, hoặc tăng tiết toan của dạ dày.
- Nằm nghiêng một bên đỡ: đau do dính.
- Khi đau chổng mông đỡ: giun chui ống mật.
2. Các biểu hiện kèm theo đau
- Rối loạn tiêu hóa: bệnh dạ dày, ruột.
- Vàng da, sốt: viêm đường mật do sỏi, viêm gan siêu vi trùng.
- Nôn mửa thức ăn cũ: hẹp môn vị.
- Đái buốt, rắt: sỏi niệu.
- Đái ra máu: lao thận.
3. Tiền sử
Nghề nghiệp, thói quen: nghiện rượu, bệnh mắc từ trước, đặc biệt sự tái phát nhiều lần những cơn đau giống nhau.
Ví dụ:
- Đau thượng vị có chu kỳ: loét dạ dày, tá tràng.
- Đau HSP, sốt vàng da nhiều lần: nghĩ tới sỏi mật.
B. Khám bệnh
1. Toàn thân
Cần chú ý:
- Tình trạng sốc: gặp trong thủng tạng rỗng, viêm tụy hoại tử…
- Vàng da, niêm mạc, bệnh gan mật.
- Suy mòn: trong ung thư, lao, viêm tụy mạn.
- Nhiễm khuẩn: áp xe gan, lao màng bụng.
2. Khám bụng
- Tình trạng phản ứng của thành bụng.
- Phát hiện các điểm đau: thượng vị túi mật…
- Phát hiện các u bất thường (kích thước, mật độ, bề mặt, di động, đau hay không đau…)
- Một số dấu hiệu bụng cấp ngoại khoa:
Thành bụng cứng như gỗ
Mất vùng đục trước gan
Dấu hiệu rắn bò (tắc ruột)
- Thăm trực tràng âm đạo
Douglas (+) chẩn đoán viêm màng bụng.
Thăm trực tràng: có máu theo tay: lồng ruột.
IV. Nguyên nhân đau bụng
A. Đau bụng cấp
Đau vùng thượng vị
1.1 Các bệnh cấp cứu ngoại khoa
+ Thủng dạ dày
- Xảy ra đột ngột đau như dao đâm
- Bụng cứng như gỗ, mất vùng đục trước gan
- Toàn trạng sốc, bí trung đại tiện
- Xquang bụng có liềm hơi (1 hoặc 2 bên)
+ Viêm tụy cấp chảy máu
- Đau đột ngột vùng thượng vị sau bữa ăn “thịnh soạn”
- Sốc nặng (mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt)
- Chướng bụng – điểm Mayo – Robson (+), co những đám bầm tím đỏ quanh rốn.
- Amylaza máu tăng cao hơn số bình thường từ 5-200 lần trong nước tiểu cũng tăng cao như vậy.
1.2. Đau bụng cấp nội khoa
+ Cơn đau dạ dày cấp (do viêm loét dạ dày tá tràng)
- Đau nhiều ở vùng thượng vị, có thể có nôn
- Không co cứng thành bụng, không mất vùng đục trước gan
- Tiền sử: đau thượng vị có chu kỳ
- X-quang, nội soi dạ dày tá tràng thấy tổn thương loét, viêm.
+ Rối loạn hoạt động túi mật
- Cơn đau quặn gan
- Không sốt, không vàng da
- Hay gặp ở nữ trẻ tuổi.
1.3. Đau bụng cấp nội khoa chuyển thành cấp cứu ngoại khoa
+ áp xe gan
- Có tam chứng Fontam (đau, sốt, gan to)
- Nhiễm khuẩn: sốt cao giao động, môi khô lưỡi bẩn. BC tăng, máu lắng tăng.
- Gan to căng, rung gan (+), Loudlow (+)
- Khi ổ áp xe gan vỡ lên phổi, vào ổ bụng phải mổ cấp cứu.
+ Sỏi mật
- Có tam chứng Charcot, tái phát nhiều lần.
- Khi biến chứng: túi mật căng to dọa vỡ, sốc mật phải mổ cấp cứu.
Đau bụng vùng dưới và hố chậu
1. Các bệnh cấp ngoại khoa
+ Viêm ruột thừa
- Đau âm ỉ vùng hố chậu phải
- Tình trạng nhiễm khuẩn: sốt, bạch cầu tăng
- Nôn, bí trung đại tiện
- Điểm Mac-bumey (+)
- Thăm túi cùng bên phải: đau
+ U nang buồng trứng xoắn
- Đau hố chậu dữ dội đột ngột
- Có tình trạng sốc
- Sờ thấy khối u, theo dõi thấy u to nhanh
+ Chửa ngoài dạ con bị vỡ
- Có dấu hiệu thai nghén. đột ngột đau vùng hạ vị, hố chậu
- Sốc: mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt
- Thăm âm đạo: túi cùng Douglas căng phồng đau, có máu theo
2. Các bệnh đau nội khoa
- Đau bụng kinh: tương ứng với ngày hành kinh
- Viêm đại tràng cấp do lị: Có hội chứng lị .
3. Đau bụng toàn bụng không có vị trí nhất định
1. Các bệnh đau ngoại khoa
+ Thủng ruột do thương hàn
- Đang điều trị thương hàn, đột nhiên đau bụng dữ dội
- Sốc nặng
- Có phản ứng thành bụng, mất vùng đục trước gan
- X quang có hình liềm hơi bên phải
+ Tắc ruột
- Đau quặn từng cơn có hội chứng Cơnic (Koenig)
- Chướng bụng, nôn, bí trung đại tiện
- Có các quai ruột nổi (dấu hiệu rắn bò)
- Xquang bụng thấy hình mức nước mức hơi.
2. Các bệnh đau nội khoa
+ Đau bụng do giun đũa :
- Đau bụng vùng quanh rốn, buồn nôn và nôn
- Thử phân có nhiều trứng giun đũa
+ Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn
- Đau bụng, nôn, ỉa lỏng nhiều lần
- Có biểu hiện của tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc
- Có dấu hiệu mất nước, điện giải
+ Đau quặn thận do sỏi
- Đau quặn vùng thận sau vận động
- Đau lan xuống phía dưới
- Có thể kèm theo đái buốt, đái rắt, đái đục, đái máu.
+ Đau bụng trong bệnh viêm mạch dị ứng (Schoelein Henoch)
- Đau bụng dữ dội đột ngột
- Sưng khớp, xuất huyết dưới da dạng đốm ở chi
- ỉa lỏng có khi ỉa phân đen
B. Đau bụng mãn tính
1. Viêm ruột do lao
- Thường đau âm ỉ ở hố chậu phải
- Nhiễm trùng, nhiễm độc lao, có kèm theo lao thận, phổi. buồng trứng, u nước…
- Rối loạn bài tiết phân có dấu hiệu bán tắc (Koenig)
2. Viêm đại tràng mạn
- Đau quặn dọc theo khung đại tràng
- Rối loạn phân: phân có nhầy, máu.
- Soi đại tràng sinh thiết thấy tổn thương viêm
3. Viêm màng bụng do lao
- Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc lao
- Đau khắp bụng âm ỉ
- Có dịch ổ bụng sờ có mảng chắc, gõ chỗ đục chỗ trong
- Chẩn đoán chắc dựa vào SOB + sinh thiết thấy nang lao
4. Viêm phần phụ của nữ
- Đau âm ỉ hố chậu hạ vị
- Rối loạn kinh nguyệt ra khí hư
5. Các khối u ổ bụng
- U các tạng rỗng: ruột, dạ dày (cần chụp khung đại tràng, dạ dày)
- Các u tạng đặc: u gan, tuỵ, thận, lách hạch mạc treo (siêu âm, soi ổ bụng, CT)
V. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
Dễ vì tự bệnh nhân kêu đau và đến khám bệnh.
2. Chẩn đoán nguyên nhân
Khó hơn, dễ nhầm lẫn
2.1. Dựa vào lâm sàng
- Vị trí đau xuất phát đầu tiên
- Các tính chất cơn đau
- Các điều kiện phát sinh cơn đau
- Các dấu hiệu kèm theo
- Tiền sử bệnh
- Sau dùng các thuốc “giảm đau” thì tăng hay giảm
- Tình trạng toàn thân…
2.2. Dựa vào các xét nghiệm
- Máu: bạch cầu, công thức bạch cầu, hồng cầu, sinh hoá gan mật, tụy thận
- Các thăm dò hình thái: X quang, soi ổ bụng, siêu âm, CT
2.3. Dựa vào điều trị thử theo dõi kết quả
- Thái độ điều trị đau bụng
- Cần nhanh chóng phân biệt đau bụng thuộc cấp cứu ngoại hay nội khoa: muốn vậy cần làm ngay:
+ Các xét nghiệm:
- X quang bụng không chuẩn bị thẳng, nghiêng.
- Xét nghiệm máu BC, HC, Amylaza (máu nước tiểu), Ure máu
- Khám xét bệnh nhân toàn diện
- Sờ nắn bụng tìm các điểm đau
- Không quên thăm TR-TV
- Khám các bộ phận liên quan: mạch, huyết áp, xem phân
+ Hỏi bệnh tỉ mỉ đặc biệt hỏi như thế nào để bệnh nhân trả lời một cách vô tư khách quan. Chú ý tiền sử bệnh.
- Nếu nghĩ tới đau bụng cấp ngoại khoa cần chuyển ngoại khoa theo dõi xử lý kịp thời “Nhầm còn hơn bỏ sót”.
3. Cắt cơn đau bụng nội khoa
+ Tuỳ theo cơ chế bệnh sinh mà cho thuốc
- Do tăng tiết thì dùng thuốc giảm tiết: atropin
- Tăng co thắt: dùng thuốc giảm co thắt: nhóm Papavenrin
- Giãn + đầy hơi: có thuốc do lại Debridat
+ Điều trị theo nguyên nhân bệnh
+ Nếu là rối loạn chức năng
- Cho thuốc chữa triệu chứng
- Cho thuốc an thần
- Tâm lý liệu pháp
VII. Kết luận
Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất của các bệnh tiêu hoá. Việc chẩn đoán đặt ra hàng đầu là phát hiện đau bụng cần cấp cứu ngoại khoa “nhầm không được bỏ sót”. Việc điều trị phải kiên trì cố gắng tìm ra nguyên nhân để điều trị có hiệu quả tốt nhất.