Liều vitamin D phụ thuộc vào nồng độ đích được mong muốn đối với 25(OH) D. Những nghiên cứu lâm sàng mới đây chỉ ra rằng khẩu phần vitamin D được sử dụng để dự phòng còi xương thấp hơn nhiều nhu cầu vitamin D cần để dự phòng loãng xương gây gẫy xương, ung thư và cải thiện các bất thường chuyển hóa đã được mô tả ở trên. Tuy nhiên, khẩu phần vitamin D lý tưởng dùng theo đường uống mang lại tác dụng với sức khỏe mà không có tác dụng phụ vẫn chưa được làm sáng tỏ hoàn toàn.
Vitamin D hiện có trên thị trường dưới hai dạng chế phẩm bổ sung. Ergocalciferol (vitamin D2) được sản xuất từ mỡ của nấm mốc được cho tiếp xúc với ánh sáng cực tím và cholecalciferol (vitamin D3) lấy từ mỡ động vật. Vitamin D2 chỉ có hoạt tính bằng 1/3 so với vitamin D3 và có thời gian tác dụng tương đối ngắn hơn so với vitamin D3 (<14 ngày). Nửa đời sống của 25(OH)D trong tuần hoàn người được báo cáo là vào khoảng 1 tháng. Dược lý học kinh điển chỉ dẫn là cần có ít nhất 4 vòng nửa đời sống trước khi đạt được tình trạng cân bằng của thuốc. Tăng đáp ứng khi dùng vitamin D được thấy rõ hơn ở các bệnh nhân gầy có nồng độ vitamin D nền thấp trước khi sử dụng liều thấp vitamin D và thời gian bổ sung vitamin D dài ngày. Tăng liều vitamin D không làm tăng tương ứng nồng độ 25(OH)D. Các nghiên cứu trước đây chỉ dẫn rằng >75% phân tử vitamin D khi đi vào cơ thể sẽ được dị hóa và bài tiết mà không được chuyển thành 25(OH)D. Nói chung, liều dùng vitamin D là 100 lU/ngày trong vòng 8 tháng sẽ làm tăng nồng độ 25(OH)D thêm 1 ng/mL.
Các khuyến cáo hiện nay, được dựa trên nhận định rằng người trưởng thành trẻ tuổi và tuổi trung niên sẽ có nhiều cơ may tiếp xúc với ánh nắng mặt trời hơn so với người cao tuổi, được dùng vitamin D như sau: 200 IU/ngày đối với trẻ em và người trưởng thành < 50 tuổi, 400 lU/ngày đối với nam và nữ giới tuổi từ 50 đến 70 tuổi, và 600 lU/ngày đối với những đối tượng lớn hơn 70 tuổi. Khuyến cáo này sẽ cần được nhận định lại trong một tương lai gần. Để đạt được đích nồng độ 25(OH)D theo khuyến cáo hiện tại (28-40 ng/mL), một khẩu phần vitamin tối thiểu là 700-1000 lU/ngày được xác nhận ở các nhóm đối tượng là người trưởng thành hoặc người cao tuổi có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Các phân nhóm đối tượng như những người béo phì, phụ nữ có thai hoặc bệnh nhân có hội chứng thận hư và suy thận mạn cần 1000 đến 2000 lU/ngày vitamin D3 hoặc 50000 IU vitamin D2 mỗi 2 tuần để dự phòng tình trạng thiếu hụt vitamin D trong những tháng mùa đông. Hướng dẫn điều trị của Hội đồng Dinh dưỡng và Thực phẩm quy định liều lượng vitamin D3 là 2000 IU do đây được coi là khẩu phần vitamin D cao nhất mà một người trưởng thành khỏe mạnh có thể tiêu thụ mà không có nguy cơ gây tăng canxi máu. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần các liều cao hơn; nhiều nghiên cứu đã cho thấy có thể đạt được một nồng độ 25(OH)D tối ưu một cách an toàn trong mùa đông trên tất cả các bệnh nhân được dùng liều vitamin D3 là 4000 IU.
Tại Mỹ, chế phẩm vitamin D duy nhất được bào chế là vitamin D2. Liều ergocalciferol được khuyến cáo để điều trị tinh trạng thiếu hụt vitamin D là 50.000 lU/tuần trong vòng 8 tuần. Nếu bệnh nhân chưa đạt được nồng độ 25(OH) D > 30 ng/mL, một liệu trình nữa trong 8 tuần được khuyến cáo. Nếu nồng độ 25(OH)D > 30 ng/mL, sau đó tiếp tục điều trị duy trì với liều 50.000 IU cách tuần hoặc một lần một tháng tùy theo bệnh cản gây thiếu hụt vitamin D. ở bệnh nhân bị béo phì, có hội chứng gan thận hoặc hội chứng kém hấp thu, hoặc ở bệnh nhân đang dùng thuốc chống co giật, glucocorticoid, liệu pháp điều trị retrovirus có hoạt lực cao (HAART) (điều trị bệnh AIDS), dùng thuốc chống thải mảnh ghép, liều nạp ergocalciferol (50.000 ỈU/tuần) cần được dùng trong một thời gian dài hơn (8-12 tuần). Nếu nồng độ 25(OH)D vẫn < 30 ng/mL sau liều nạp, dùng nhắc lại liều nạp thêm 8 đến 12 tuần điều trị. Liều duy trì đối với phân nhóm bệnh nhân đặc biệt này là 50.000IU mỗi tuần hoặc mỗi hai tuần.
Các báo cáo trước đây gợi ý quy trình đo nồng độ 25(OH)D của các hệ thống IDS hoặc ADVANTAGE CPBA có thể không phát hiện được nồng độ vitamin D2. Những xét nghiệm này sẽ cho các kết quả sai lạc và có thể dẫn đến chẩn đoán sai và gây hậu quả nghiêm trọng cho bệnh nhân như tình trạng tăng vitamin D máu sau điều trị bổ sung vitamin D2. Nếu không đạt được mức tăng nồng độ 25(OH)D như mong đợi sau điều trị bổ sung, kiểm tra cùng với phòng xét nghiệm để xác định loại thử nghiệm được sử dụng để định lượng 25(OH)D.
Một cách khác để thay thế vitamin D là dùng một liều lớn vitamin D duy nhất, hoặc bằng đường uống hoặc bằng đường tiêm. Phương pháp điều trị này, được biết như điều trị “đá tảng” phải được theo dõi sát bởi một thầy thuốc cỏ kinh nghiệm.
Một chỉ số lâm sàng nhậy nhất để đánh giá tính an toàn trong khi bồi phụ vitamin D là đo đạc nồng độ canxi trong nước tiểu. Chỉ số này được đo bằng tỷ số canxi so với creatinin buổi sáng (giá trị bình thường là < 1 mmol/mmol hoặc <0,35 mg/mg ở một bệnh nhân có thể tích nước trong cơ thể thỏa đáng). Tăng tỷ số canxi/creatinin làm tăng nguy cơ bị sỏi tiết niệu và cần tăng mức độ cảnh giác khi dùng liều thay thế, bù nước và theo dõi. Tuy vậy, tình trạng tăng canxi niệu không thể tránh khỏi nếu nồng độ creatinin nước tiểu >40 mg/dL. Với lý do là trong khi bồi phụ vitamin D, nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh đạt mức cao nguyên trong vòng một tháng, vì vậy cần phải đánh giá nồng độ canxi máu và tỷ số canxi/creatinin nước tiểu 2 đến 4 tuần sau khi bắt đầu điều trị bồi phụ vitamin D. Có khuyến cáo xét nghiệm lại hàng tháng trong vòng 1-2 tháng do nồng độ cao nguyên của 25(OH)D có thể bị đánh giá thấp hơn đôi chút so với nồng độ thực trong một số trường hợp.
Tăng độ nhạy cảm với các chế phẩm bổ sung vitamin D có thể xảy ra ở các bệnh nhân bị cường cận giáp trạng tiên phát, sarcoidosis, lao hoặc u lympho. Trong cường cận giáp trạng tiên phát, sản xuất 1,25(OH)2D bị điều hòa ngược kéo dài do nồng độ PTH tăng cao, nồng độ 1,25(OH)2D có tương quan trực tiếp với nồng độ 25(OH)D huyết thanh. Tuy vậy, những dữ liệu gần đây cung cấp những bằng chứng bước đầu cho thấy bồi phụ vitamin D ở những bệnh nhân cường cận giáp trạng tiên phát nhẹ không làm tăng nồng độ canxi máu nhưng lại có tác động có lợi do làm giảm nồng độ của PTH và quay vòng canxi của xương. Chỉ quan sát thấy có tăng nhẹ ban đầu về đào thải canxi qua nước tiểu ở 2 trong số 21 bệnh nhân trong một nghiên cứu. Chúng tôi khuyến cáo đánh giá nồng độ canxi huyết tương tỷ số canxi/ creatinin trong 2 tuần đầu điều trị vitamin D và sau đó là định kỳ hàng tháng trong quá trinh bổ sung vitamin D.
Nhiều thuốc có thể tương tác với vitamin D. Cholestyramin, colestipol, dầu khoáng, Orlistat, và Olestra (một thuốc thay thế mỡ) gây giảm hấp thu vitamin D. Ketoconazol, với liều dùng 300-1200 mg/ngày ở nam giới khỏe mạnh trong thời gian 7 ngày, làm giảm nồng độ 1,25(OH)2D. Thuốc chống co giật, glucocorticoid, liệu pháp điều trị retrovirus có hoạt lực cao (HAART) (điều trị bệnh AIDS), và các thuốc chống thải mảnh ghép hoạt hóa sự phân hủy 25(OH)D và 1,25(OH)2D thành các dạng không có hoạt tính.
Tiếp xúc với ánh nắng mặt trời tổng hợp rất hiệu quả vitamin D3. Vào những tháng mùa hè, tiếp xúc với ánh nắng mặt trời trên toàn bộ da của cơ thể ở một người da trắng trong vòng từ 15 đến 30 phút tạo được khoảng 250 mcg (10000 IU)/ngày vitamin D3 và không gây ngộ độc vitamin D. Trong một nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên tại một nhà dưỡng lão chăm sóc cho những bệnh nhân có rối loạn tâm thần lão khoa, tiếp xúc với tia cực tím với 1/2 liều tối thiểu có thể gây tình trạng đỏ da trên 1000 cm2 phần lưng X 3 lần trong tuần trong vòng 12 tuần sẽ làm tăng nồng độ 25(OH)D huyết tương lên mức tương tự như khi dùng 400 lU/ngày vitamin D3. Tiếp xúc với ánh sáng mặt trời đối với vùng mặt, cẳng tay và bàn tay hai bên (tổng diện tích tiếp xúc của da là 426 ±32 cm2) trong vòng 15 phút và bổ sung canxi có thể an toàn và có hiệu quả làm tăng tỷ trọng khoáng của xương (BMD) và giảm nguy cơ gẫy xương cho những bệnh nhân nữ cao tuổi mắc bệnh sa sút trí tuệ điều trị dài ngày trong bệnh viện.
Hầu hết loại giường chiếu tia tạo ra khoảng từ 2% đến 6% tia UVB. Đối với bệnh nhân bị hội chứng kém hấp thu, cho nằm trên giường được chiếu tia UVB là một nguồn cấp đáng kể vitamin D.
ĐỘC TÍNH
Ngộ độc vitamin D cực kỳ hiếm gặp và thường xảy ra do uống nhầm hoặc không được cảnh báo các liều vitamin D rất cao. Độc tính xảy ra khi uống với liều > 40.000 lU/ngày, là liệu cao hơn gấp 4 lần liều vitamin D tối đa có được (10.000 IU) khi tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Nồng độ 1,25(OH)2D không tăng khi ngộ độc vitamin D nhưng nồng độ 1,25(OH)2D tự do thường tăng cao.
Tăng canxi máu (>2,75 mmol/L) là tiêu chuẩn chính để chẩn đoán ngộ độc do vitamin D gây nên. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm chán ăn, buồn nôn và nôn, giảm trương lực cơ, mệt thỉu, táo bón, đau toàn thân, viêm kết mạc, sốt, rét run, khát nước và sút cân. Tăng canxi máu có thể gây mất khả năng cô đặc nước tiểu ở ống thận, dẫn đến đái nhiều và khát nhiều, uống dài ngày một lượng vitamin D quá lớn và tăng canxi máu đi kèm có thể gây tình trạng canxi hóa di căn tới các mô mềm như thận, mạch máu, tim và phổi và tăng nguy cơ bị sỏi thận.
Chỉ có một cách điều trị đối với các trường hợp ngộ độc vitamin D là làm giảm tình trạng tăng canxi máu bằng cách tạo một cân bằng canxi âm tính cưỡng bức. Glucocorticoid, truyền dịch muối sinh lý, furosemid, calcitonin hoặc biphosphonat đã được sử dụng để điều trị. Do vitamin D được tích lũy trong mô mỡ, tình trạng ngộ độc vitamin D có thể tồn tại nhiều tuần sau khi đã ngừng uống vitamin D. Thời gian bán thải của vitamin D là khoảng 3 tuần đến 1 tháng, cần tiếp tục điều trị bằng corticosteroid hoặc bisphosphonat đường uống trong suốt giai đoạn này.
NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ
Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D; những bệnh nhân ít tiếp xúc với ánh nắng mặt trời như những người cao tuổi hoặc những người sống ở kinh tuyến bắc có nguy cơ bị thiếu hụt vitamin D.
Nồng độ 25(ỌH)D huyết thanh là chỉ số tốt nhất để đánh giá tình hình vitamin D trong cơ thể.
Liều ergocalciferol được khuyến cáo để điều trị thiếu hụt vitamin D là 50.000 IU mỗi tuần trong 8 tuần để đạt nồng độ đích 25(OH)D là > 30 ng/mL.
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vitamin D đóng vai trò quan trọng đối với sức khỏe chung ngoài những điều đã biết về tác dụng của chúng đối với sức khỏe của xương. Thiếu hụt vitamin D có thể kết nối với nhiều vấn đề sức khỏe như tăng huyết áp, ung thư đại trực tràng, bệnh lý cơ, đái tháo đường, bệnh lý tim mạch, viêm khớp dạng thấp và xơ cứng rải rác.
