Ung Thư Chưa Rõ Nguyên Phát

Ung thư chưa rõ nguyên phát được định nghĩa như sau: ung thư xác định qua mô bệnh học; không xác định được vị trí khối U nguyên phát qua hỏi bệnh sử, khám, chụp xquang, CT bụng – chậu, CTM, hóa sinh máu, xquang vú (nữ), β-hCG (nam), α-fetoprotein (AFP) (nam), và PSA (nam); và xét nghiệm mô bệnh không tương thích với ung thư tại vị trí
‘’nghi ngờ’’ nguyên phát. Tỉ lệ Ung thư chưa rõ nguyên phát đang giảm, có thể do sự tiến bộ của xét nghiệm mô bệnh học; hiện nay, chiếm khoảng 3% tổng số ung thư, giảm từ 10–15% 15 trước đó. Hầu hết gặp ở bệnh nhân trên 60 tuổi. Các khối U thường là thể lệch bội. Các dòng tế bào của các khối U này thường có bất thường NST 1.

Biểu Hiện Lâm Sàng

Bệnh nhân thường mệt mỏi, giảm cân, đau, chảy máu, chướng bụng, khối dưới da, hạch to. Khi khối U đã di căn, các xét nghiệm chẩn đoán nên làm để phát hiện các khối U có khả năng điều trị khỏi, như u limpho, bệnh Hodgkin, u tế bào mầm, ung thư buồng trứng, ung thư vùng đầu cổ, u ngoại bì thần kinh nguyên thủy; hoặc các khối U có thể điều trị giảm nhẹ, như ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt. Nói chung, việc phát hiện các khối u này phụ thuộc nhiều vào xét nghiệm giải phẫu bệnh hơn là các xét nghiệm chẩn đoán khác. Các triệu chứng tại chỗ, tiền sử tiếp xúc với tác nhân gây ung thư, tiền sử điều trị tổn thương da bằng đốt điện có thể định hướng các xét nghiệm cận lâm sàng;

Xét Nghiệm	Vị Trí Khối U Nguyên Phát (nghi ngờ)
Mô Bệnh Học (Nhuộm HE) Thể cát, thể nhú Tế bào hình nhẫn	Buồng trứng, tuyến giáp Dạ dày
Miễn dịch – mô bệnh
Kháng nguyên bạch cầu (LCA, CD45) Leu-M1 KN màng TB biểu mô Cytokeratin CEA HMB45 Desmin Thyroglobulin Calcitonin Myoglobin PSA/acid phosphatase AFP Phosphate kiềm nhau thai β-hCG Marker tế bào B,T Protein S-100 Protein nang dịch Thụ thể Estrogen và progesterone Yếu tố VIII Yếu tố TTF-1 Calretinin, mesothelin URO-III, thrombomodulin	Ung thư dòng lympho Bệnh Hodgkin Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô Ung thư biểu mô Ung thư hắc tố Ung thư mô liên kết Ung thư biểu mô tuyến giáp UT biểu mô tuyến giáp thể tủy Ung thư cơ vân Ung thư tuyến tiền liệt Gan, dạ dày, tế bào mầm Tế bào mầm Tế bào mầm Ung thư dòng lympho UT hắc tố, thần kinh – nội tiết Vú, tuyến nước bọt Vú Sarcom Kaposi, Sarcom mạch UTBM tuyến Phổi, tuyến giáp U trung biểu mô Bàng quang
Tế Bào Học
Marker tế bào B,T	Ung thư dòng lympho
Siêu Cấu Trúc
Sợi Actin-myosin Hạt chế tiết Desmosomes Premelanosomes	Ung thư cơ vân U thần kinh – nội tiết Ung thư biểu mô Ung thư hắc tố
Di Truyền Học Tế Bào
Isochromosome 12p; 12q(–) t(11;22) t(8;14)a 3p(–) t(X;18) t(12;16) t(12;22) t(2;13) 1p(–)	Tế bào mầm Sarcom Ewing, u ngoại bì thần kinh nguyên thủy Ung thư dòng lympho Ung thư phổi tế bào nhỏ; ungthư thận, U trung biểu mô Ung thư màng hoạt dịch Sarcom mô mỡ dạng nhầy Sarcom tế bào sáng (U hắc tố của mô mềm) Ung thư cơ vân dạng nang U nguyên bào thần kinh
Receptor
Receptor Estrogen/progesterone	Vú
Sinh Học Phân Tử
Immunoglobulin, bcl-2, Sắp xếp lại gen receptor tế bào T	Ung thư dòng lympho

^aHoặc bất kì thay đổi nào của gen mã hóa receptor của kháng nguyên.

Tuy nhiên, xét nghiệm mô bệnh học, miễn dịch, gen, sinh học phân tử với mẫu bệnh phẩm thích hợp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán khi không có dấu hiệu gợi ý qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. (Bảng 82-1).

Giải Phẫu Bệnh

Khoảng 60% UTKRNP là ung thư biểu mô tuyến, 5% là ung thư biểu mô vảy, và 30% là ung thư kém biệt hóa. Có thể giới hạn chẩn đoán dựa trên sự xuất hiện của các type cytokeratin (Hình 82-1).

Tiên Lượng

Ung thư biểu mô vảy có thời gian sống thêm trung bình là 9 tháng; ung thư biểu mô tuyến hoặc chưa phân loại có thời gian sống là 4-6 tháng. Những bệnh nhân xác định được vị trí khối U nguyên phát có tiên lượng tốt hơn. Số lượng vị trí tổn thương ít, kết quả mô bệnh là ung thư thần kinh – nội tiết có tiên lượng tốt hơn. Bệnh nhân không xác định được vị trí nguyên phát nên điều trị giảm nhẹ bằng xạ trị với các tổn thương có triệu chứng. Hóa trị rất hiếm có đáp ứng, mà luôn gây độc.

HÌNH 82-1 Xét nghiệm cytokeratin (CK7 và CK20) trong chẩn đoán ung thư

UNG THƯ TẾ BÀO MẦM NGOÀI TINH HOÀN VÀ BUỒNG TRỨNG

Bệnh nhân <50 tuổi có khối u tại nhu mô phổi, hạch và tốc độ phát triển nhanh, chẩn đoán có thể là u tế bào mầm. Các marker u trong máu có thể tăng hoặc không. Điều trị Cisplatin, etoposide, và bleomycin có đáp ứng hoàn toàn ở ≥25% bệnh nhân, và ~15% khỏi. Nên thực hiện thử nghiệm lâm sàng của phương pháp điều trị  này trên bệnh nhân có khối u với bất thường NST 12.

UNG THƯ BIỂU MÔ PHÚC MẠC Ở PHỤ NỮ

Phụ nữ có khối bất thường hoặc đau vùng chậu và ung thư biểu mô lan tỏa ở khoang phúc mạc, nhưng rõ vị trí nguyên phát, có ung thư biểu mô phúc mạc nguyên phát. Sự xuất hiện của thể cát trong khối u hoặc tăng CA-125 có thể khối u có nguồn gốc buồng trứng. Nên phẫu thuật giải tỏa khối u, sau đó hóa trị bằng paclitaxel kết hợp cisplatin hoặc carboplatin ở những bệnh nhân này. Khoảng 20% bệnh nhân đáp ứng với điều trị, và 10% sống tối thiểu 2 năm.

UNG THƯ BIỂU MÔ HẠCH NÁCH Ở PHỤ NỮ

Những phụ nữ này nên điều trị dự phòng ung thư vú khi họ đã mãn kinh, thậm chí cả khi không thấy khối u qua khám lâm sàng, xquang tuyến vú và receptor estrogen và progesterone không xác định/âm tính. Nếu không xạ trị vú cùng bên, có tới 50% trong số đó sẽ xuất hiện u vú. Mặc dù đây là một trường hợp hiếm gặp, nhưng nếu gặp thì thời gian sống thêm chỉ bằng người ung thư vú giai đoạn II.

UNG THƯ DI CĂN XƯƠNG Ở NAM

Khả năng cao là ung thư tuyến tiền liệt; một thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp hormone theo kinh nghiệm (leuprolide và flutamide) đã được làm.

UNG THƯ DI CĂN HẠCH CỔ

Thậm chí nếu nội soi không phát hiện được khối u nguyên phát ở vùng đầu cổ, thì điều trị những bệnh nhân này với cisplatin và 5-fluorouracil cũng có thể đáp ứng; một vài trường hợp sống lâu hơn.