Hạ thân nhiệt và bỏng lạnh

HẠ THÂN NHIỆT

Hạ thân nhiệt được xác định khi nhiệt độ bên trong cơ thể ≤35°C và được phân chia thành nhẹ (32.2-°–35°C), trung bình (28°-–32.2°C), hoặc nặng (<28 °C ).

NGUYÊN NHÂN

Hầu hết các trường hợp xảy ra trong mùa đông khí hậu lạnh, nhưng hạ thân nhiệt cũng có thể xảy ra trong điều kiện khí hậu ấm áp và thường do đa yếu tố. Nhiệt được sản xuất ở hầu hết các mô cơ thể và được loại bỏ nhờ hiện tượng bức xạ, đối lưu, bay hơi và hô hấp. Những yếu tố ngăn cản quá trình sinh nhiệt và/ hoặc tăng mất nhiệt dẫn đến hạ thân nhiệt (Bảng 30-1).

BẢNG 30-1 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA HẠ THÂN NHIỆT

Tuổi
Người già
Sơ sinh
Phơi nhiễm môi trường
Nghề nghiệp
Liên quan đến thể thao
Quần áo bảo hộ không đủ
Ngâm nước
Độc chất và thuốc
Ethanol (rượu)
Phenothiazines
Barbiturates
Thước gây mê
Chất ức chế thần kinh cơ
Thuốc chống trầm cảm
Thiếu dinh dưỡng
Rối loạn dinh dưỡng
Thể teo đét Maramus
Thể phù Kwashiorkor
Nội tiết
Đái tháo đường
Hạ đường huyết
Nhược giáp
Suy thượng thận
Suy tuyến yên
Thần kinh
Tai biến mạch máu não
Rối loạn vùng hạ đồi
Bệnh Parkinson
Tổn thương tủy sống
Đa cơ quan
Chấn thương
Nhiễm trùng huyết
Sốc
Suy gan hoặc thận
Bỏng và bệnh da liễu tróc vảy
Bất động hoặc suy nhược

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Nhiễm lạnh cấp gây nhịp tim nhanh, tăng cung lượng tim, co mạch ngoại biên và tăng kháng lực mạch máu ngoại biên, thở nhanh, tăng trương lực cơ vân, run lạnh và loạn vận ngôn. Khi nhiệt độ cơ thể giảm xuống dưới 32°C, hệ dẫn truyền tim bắt đầu suy giảm, nhịp tim chậm lại và giảm cung lượng tim. Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm thường gặp. Những thay đổi khác trên ECG là sóng J (sóng Osborn) giữa phức bộ QRS và đoạn ST. Triệu chứng lâm sàng khác của hạ thân nhiệt gồm giảm thể tích dịch, hạ huyết áp, tăng độ nhớt máu (có thể dẫn đến huyết khối), bệnh lý đông máu, giảm tiểu cầu, DIC, các rối loạn toan – kiềm, và co thắt phế quản. Bất thường hệ thần kinh trung ương rất đa dạng bao gồm: thất điều, giảm trí nhớ, ảo giác, giảm phản xạ và (trong giảm thân nhiệt nặng) EEG đẳng điện. Hạ thân nhiệt có thể che dấu các rối loạn cùng lúc khác, như đau bụng cấp, ngộ độc thuốc hoặc tổn thương tủy sống. Hạ thân nhiệt trong ICU(nhiễm trùng huyết, vv.) là dấu hiệu tiên lượng xấu.

CHẨN ĐOÁN

Hạ thân nhiệt được xác định khi đo nhiệt độ bên trong cơ thể, tốt nhất nên lấy ở 2 vị trí. Khi nhiệt độ đo ở miệng đã được hiệu chỉnh dưới 34.4°C, nhiệt độ chính xác của bệnh nhân có nhiệt độ đo lần đầu <35°C nên được đo lại bằng cặp nhiệt đặt trong trực tràng ≥15 cm và không nên đặt trong phân lạnh. Đồng thời, cặp nhiệt thực quản nên đặt dưới thanh quản 24cm.

Nên khởi đầu bằng theo dõi hoạt động tim và cung cấp oxy, kèm theo cố gắng giới hạn để không mất nhiệt hơn nữa. Hạ thân nhiệt nhẹ được kiểm soát nhờ sưởi ấm thụ động bên ngoài và cách ly. Nên đặt bệnh nhân trong phòng ấm và đắp chăn giúp cho quá trình tạo nhiệt nội sinh để hồi phục lại nhiệt độ cơ thể bình thường. Khi đấu cũng được che phủ, tốc độ làm ấm thường 0.5°-2.0°C/giờ. Sưởi ấm chủ động cấn thiết đới với các trường hợp hạ thân nhiệt từ trung bình đến nặng, bất ổn định về tim mạch, tuổi quá thấp hoặc quá cao, rối loạn chức nặng hệ thần kinh trung ương, thiếu nội tiết tố hoặc hạ thân nhiệt do biến chứng của các bệnh lý hệ thống. Sưởi ấm chủ động có thể từ bên ngoài (mền làm ấm từ không khí bắt buộc, nguồn nhiệt bức xạ và túi chườm nóng) hoặc bên trong (thở không khí ấm, làm ấm oxy ẩm ở nhiệt độ 40 °–45°C, truyền dịch tĩnh mạch được làm ấm ở 40°-– 42°C, hoặc rửa màng bụng hoặc màng phổi với dung dịch thẩm tích hoặc saline được làm ấm ở 40°- 45°C). Kỹ thuật sưởi ấm chủ động từ bên trong hiệu quả nhất là sưởi ấm ngoài cơ thể bằng thẩm tách máu và cầu nối động – tĩnh mạch. Sưởi ấm bên ngoài có thể gây hạ huyết áp do làm giảm sự co mạch ngoại biên. Nên cung cấp đủ dịch bằng dung dịch đẳng trương được làm ấm; nên tránh dùng dung dịch lactated Ringer’s vì chuyển hóa lactate bị suy giảm khi hạ thân nhiêt. Nếu nghi ngờ nhiễm trùng huyết, nên cho kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm sau khi lấy mẫu máu để cấy. Rối loạn nhịp nhĩ thường không cần điều trị chuyên biệt. Rung nhĩ thường dai dẳng, khó chữa. Chỉ nên cố gắng thực hiện một chuỗi 3 lần khử cực (2J/kg) khi nhiệt độ <30°C; có thể cố gắng khử cực lại lần nữa sau khi nhiệt độ đã lên trên 30°C. Thỉnh thoảng, khi rất khó để phân biệt giữa hạ thân nhiệt sâu với chết, cố gắng hồi sức tim phổi và sưởi ấm chủ động từ bên trong nên được tiếp tục cho đến khi nhiệt độ trung tâm >32 °C hoặc tình trạng tim mạch đã được ổn định.

BỎNG LẠNH

Bỏng lạnh xảy ra khi nhiệt độ của mô xuống dưới 0°C. Về phương diện lâm sàng, để thực hành tốt nhất nên chia bỏng lạnh như là bỏng bề mặt ( chỉ ảnh hưởng đến lớp da) hoặc bỏng sâu (liên quan đến mô sâu, cơ và xương). Kinh điển, bỏng lạnh cũng được phân loại như bỏng nhiệt (độ 1 đến độ 4) dựa trên kết quả bệnh học được phân ranh giới theo thời gian.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Biểu hiện ban đầu của bỏng lạnh có thể lầm lẫn là lành tính. Các triệu chứng luôn gồm: khiếm khuyết cảm giác sờ nông, đau, và cảm nhận nhiệt. Mô bị bỏng lạnh sâu có thể giống như sáp, xuất hiện các vết đốm, màu vàng hoặc tráng nhợt hơi tím. Các dấu hiệu tiển triển tốt như da ấm, nhạy cảm với màu da bình thường. Bóng xuất huyết biểu hiện tổn thương nghiêm trọng các vi mạch và phân loại bỏng lạnh độ 3. Chẩn đoán phân biệt với bỏng lạnh gồm: tê cóng (đông cứng lớp da bề mặt mà không tổn thương mô) cũng như cước (viêm da do tiếp xúc với lạnh) và bàn chân ngâm nước (trench foot), cả hai đều xảy ra trên nhiệt độ đóng băng.

BẢNG 30-2 ĐIỀU TRỊ BỎNG LẠNH

ĐIỀU TRỊ Bỏng

Xem xét dùng thuốc giảm đau ngoài đường uống và Ketorolac dùng ibuprofen, 400 mg đường uống Ngâm trong nước ở  37°-–40°C (99°– – 104°F) (theo dõi nhiệt độ) đang chảy có chứa xà bông kháng khuẩn đến khi đỏ đoạn xa (10-–45 min )
Khuyến khích bệnh nhân di chuyển từng phần nhẹ nhàng
Nếu vẫn đau kéo dài, giảm nhiệt độ nước đến 35°- –37°C (95°–- 99°F) và cho thêm narcotics ngoài đường uống
lạnh
Làm khô nhẹ nhàng và bảo vệ từng phần, nâng cao; đặt miếng gạc giữa các ngón chân nếu bị ngấm ướt.
Nếu bóng nước rõ vẫn còn nguyên vẹn, hút vô trùng; nếu đã vỡ, cắt bỏ mô hoại tử và rắc kháng sinh hoặc thuốc mỡ chiếc xuất từ lô hội.
Giữ nguyên các bóng xuất huyết để ngừa bị khô và nhiễm trùng.
Tiếp tục ibuprofen 400 mg đường uống (12 mg/kg mỗi ngày) cách 8–12giờ
Xem xét ngừa uốn ván và Streptococcus; kê cao phân bị bỏng Thủy liệu pháp ở
37°C (99 °F ) Xem xét thuốc dãn mạch phenoxybenzamine hoặc thuốc tan sợi huyết trong trường hợp nặng

Các bước điều trị bỏng lạnh được tóm tắt trong Bảng 30-2. Mô đông lạnh nên được làm tan nhanh chóng hoàn toàn bằng cách ngâm trong nước chảy ở 37°–- 40°C. Nên kết thúc việc làm tan sớm vì đau do tái tưới máu; nên cho ibuprofen, 400 mg, và cũng thường cần narcotics ngoài đường uống. Nếu vẫn còn tím tái sau khi sưới ấm; nên theo dõi cẩn thận áp lực trong các khoang mô. Bệnh nhân với những phần cho thấy không có dòng xạ hình 99mTc có thể được sử dụng yếu tố hoạt hóa môn plasminogen ( tPA )