Bệnh phổi kẽ là một nhóm gồm >200 bệnh được đặc trưng bởi các bất thường nhu mô lan tỏa. Bệnh phổi kẽ chia thành 2 nhóm chính (1) nhóm bệnh liên quan tới viêm và xơ hóa chiếm ưu thế, và (2) nhóm bệnh phản ứng viêm hạt ở khu vực kẽ phổi hoặc mạch máu phổi chiếm ưu thế (Bảng 143-1). Bệnh phổi kẽ là nhóm bệnh không ác tính và không viêm nhiễm, thường mạn tính. Chẩn đoán phân biệt Bệnh phổi kẽ thường bao gồm các bệnh viêm (ví dụ: mycobacteria không điển hình, nấm) và bệnh ác tính (ung thư biểu mô phế quản phế nang, ung thư biểu mô di căn đường bạch mạch). Một trong số các bệnh phổi kẽ hay gặp nhất liên quan tới phản ứng u hạt tăng sinh, sarcoidosis. Nhiều bệnh phổi kẽ không rõ nguyên nhân; tuy nhiên, một số bệnh phổi kẽ có liên quan tới phơi nhiễm với yếu tố môi trường như amiăng, xạ trị và bụi hữu cơ.
BẢNG 143-1 PHÂN LOẠI CÁC NHÓM BỆNH VIÊM PHẾ NANG VÀ VIÊM PHỔI KẼ
Đáp Ứng Của Phổi: Viêm Phế Nang, Viêm Kẽ Phổi Và Xơ hóa
Biết Rõ Nguyên Nhân
Amiăng
Tia xạ
Khói, xăng dầu
Viêm phổi hít phải
Thuốc (kháng sinh, amiodarone, vàng) và hóa trị
Hội chứng suy hô hấp ở người lớn
Liên quan đến hút thuốc
Viêm phổi kẽ vảy hóa
Bệnh phổi kẽ liên quan đến viêm tiểu quế quản hô hấp
U hạt tế bào Langerhans (u tế bào hạt ái toan của phổi)
Không rõ nguyên nhân
Viêm phổi kẽ nguyên phát
Xơ hóa phổi nguyên phát (viêm phổi kẽ thông thường)
Viêm phổi kẽ cấp tính (phá hủy phế nang lan tỏa)
Viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguồn gốc (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kết hợp viêm phổi tổ chức hóa)
Viêm phổi kẽ không đặc hiệu
Bệnh của mô liên kết
Lupus ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, xơ cứng toàn thể, hội chứng Sjögren, viêm đa cơ- viêm da cơ
Hội chứng xuất huyết phổi
Hội chứng Goodpasture, chứng nhiễm sắt nguyên phát ở phổi, viêm mao mạch phổi đơn độc
Bệnh ứ protein phổi phế nang
Các bệnh thâm nhiễm tế bào lympho (viêm phổi kẽ bạch huyết kết hợp bệnh mô liên kết)
Viêm phổi ái toan
Lymphangioleiomyomatosis
Amyloidosis
Bệnh di truyền
Lao xơ, u xơ thần kinh, bệnh Niemann-Pick, bệnh Gaucher, hội chứng Hermansky-Pudlak
Bệnh dạ dày ruột hoặc gan (bệnh Crohn, xơ gan tắc mật nguyên phát, viêm gan mạn tính hoạt động, viêm loét đại tràng)
Bệnh ghép chống chủ (ghép tủy xương; ghép tạng đặc)
Đáp Ứng Của Phổi: U Hạt
Biết rõ nguyên nhân
Viêm phổi quá mẫn (bụi hữu cơ) Bụi vô cơ: : beryllium, silica
Chưa Biết Rõ Nguyên Nhân
Sarcoidosis U hạt phế quản trung tâm
Viêm mạch u hạt U hạt bạch huyết
U hạt viêm đa mạch (Wegener), u hạt phản ứng Churg-Strauss
TIẾP CẬN VỚI BỆNH NHÂN Bệnh Phổi Kẽ
Bệnh sử: Các triệu chứng thường gặp trong bệnh phổi kẽ bao gồm khó thở và ho khan. Triệu chứng ban đầu và thời gian khởi phát có thể hỗ trợ trong chẩn đoán phân biệt. Các triệu chứng mạn tính (trong nhiều tháng, nhiều năm) hay gặp trong các bệnh phổi kẽ, bao gồm xơ phổi nguyên phát – IPF, bệnh bụi phổi, và bệnh phổi mô bào X – PLCH (pulmonary Langerhans cell histiocytosis), hay còn gọi là bệnh u hạt tăng bạch cầu ưa acid. Các triệu chứng bán cấp tính có thể thấy trong nhiều bệnh phổi kẽ, đặc biệt là sarcoidosis, bệnh phổi kẽ do thuốc, viêm phổi tổ chức hóa không rõ nguồn gốc [COP, hay còn được biết đến là bệnh viêm tiểu phế quản tắc nghẽn – viêm phổi tổ chức hóa (BOOP)], và hội chứng xuất huyết phế nang. Các biểu hiện cấp tính không hay gặp trong bệnh phổi kẽ nhưng lại hay gặp trong bệnh viêm phổi kẽ cấp tính (AIP), và chúng cũng có thể xảy ra trong bệnh viêm phổi ái toan và viêm thành phế nang quá mẫn. Khó thở khởi phát đột ngột có thể chỉ ra tình trạng tràn khí màng phổi, xảy ra ở bệnh PLCH và lao xơ hóa/ lymphangioleiomyomatosis. Mệt mỏi và sút cân là triệu chứng hay gặp trong bệnh phổi kẽ. Biểu hiện từng giai đoạn là không hay gặp, nhưng thường điển hình trong viêm phổi ái toán, viêm phổi quá mẫn và COP.
Tuổi và biểu hiện lâm sàng có thể giúp chẩn đoán phân biệt. Bệnh nhân IPF tuổi thường >60, trong khisarcoidosis, PLCH, lymphangioleiomyomatosis (LAM), và bệnh mô liên kết – liên quan tới bệnh phổi kẽ thường biểu hiện từ tuổi 20-40. LAM chỉ xảy ra ở phụ nữ trong khi viêm khớp dạng thấp hay gặp ở nam giới. Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ với tất cả các bệnh phổi kẽ, trong đó có IPF, PLCH, hội chứng Goodpasture, và viêm tiểu phế quản hô hấp. Phơi nhiễm với nghề nghiệp có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng với nhiều loại viêm phổi quá mẫn cũng như bệnh bụi phổi. Điều trị với xạ trị và thuốc cũng cần được đánh giá.
Khám thực thể: Nhịp thở nhanh và tiếng ran ở 2 đáy phổi cuối thì thở ra hay gặp trong bệnh viêm phổi kẽ, nhưng chúng ít gặp hơn trong bệnh phổi kẽ do u hạt. Ngón tay dùi trống hay gặp ở một số bệnh nhân có bệnh phổi kẽ tiến triển.
Cận Lâm Sàng: Kháng thể kháng nhân và yếu tố dạng thấp ở nồng độ thấp gặp ở một số bệnh nhân IPF không có rối loạn ở mô liên kết. Kháng thể huyết thanh đặc hiệu có thể khẳng định phơi nhiễm với các kháng nguyên có liên quan tới viêm phổi quá mẫn, nhưng chúng không chứng minh được nguyên nhân.
Chẩn đoán hình ảnh ngực: Xquang ngực không mang tới chẩn đoán đặc hiệu nhưng thường làm tăng khả năng chẩn đoán ILD bằng hình ảnh dạng lưới ở 2 đáy phổi. Nốt cản quang ưu thế vùng đỉnh phổi được lưu ý trong một số bệnh ILD, bao gồm PLCH, sarcoidosis, viêm phổi quá mẫn mạn tính và silicosis. CT ngực phân giải cao giúp cải thiện độ nhạy trong phát hiện sớm các bệnh ILD và có thể đặc hiệu trong chẩn đoán một số bệnh như IPF, PLCH, và nhiễm amiăng. Hình ảnh tổ ong là hình ảnh ám chỉ xơ hóa tiến triển.
Kiểm tra chức năng hô hấp: Đo chức năng hô hấp có thể đánh giá phạm vi vùng phổi bị ảnh hưởng trong bệnh phổi kẽ. Hầu hết các bệnh phổi kẽ đều có tình trạng suy giảm thông khí hạn chế có giảm TLC. FEV1 và FVC đều giảm, nhưng tỉ số FEV1/FVC bình thường hoặc tăng.
Thường nhận thấy sự giảm Dlco. Đánh giá chức năng tim phổi khi gắng sức có thể giúp phát hiện giảm oxy máu liên quan đến hoạt động thể lực.
Kiểm tra mô và tế bào: Để mang lại chẩn đoán đặc hiệu và đánh giá hoạt động của bệnh, sinh thiết phổi thường được chỉ định. Nội soi phế quản sinh thiết xuyên thành có thể giúp chẩn đoán một số bệnh ILD, gồm sarcoidosis và viêm phổi ái toan. Hơn nữa, nội soi phế quản giúp loại trừ các bệnh nhiễm trùng mạn tính hoặc ung thư biểu mô di căn đường bạch mạch. Tuy nhiên, để có một chẩn đoán đặc hiệu, phẫu thuật lồng ngực có video hỗ trợ được chỉ định để lấy được bệnh phẩm mô bệnh rộng hơn. Chống chỉ định của các thủ thuật sinh thiết phổi là khi có bằng chứng của bệnh giai đoạn cuối lan rộng, ví dụ như có hình tổ ong lan tỏa, hoặc có yếu tố nguy cơ với cuộc phẫu thuật lớn.
NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ
Nếu tác nhân gây bệnh được xác định (ví dụ: actinomyces ưa nhiệt trong bệnh viêm phổi quá mẫn), cần phải dừng ngay lập tức sự thâm nhiễm với yếu tố đó. Vì đáp ứng với điều trị giữa các bệnh ILD khác nhau là khác nhau, việc xác định được nguyên nhân là điều cần thiết. Glucocorticoid có thể có hiệu quả cao đối với viêm phổi ái toan, COP, viêm phổi quá mẫn, viêm
phổi do tia xạ và bệnh phổi kẽ do thuốc. Prednisone at 0.5–1.0 mg/kg ngày một lần trong từ 4-12 tuần, sau đó giảm liều dần dần. Mặt khác, glucocorticoid không có hiệu quả trong bệnh IPF. Dừng hút thuốc là điều cần thiết, đặc biệt là bệnh ILD có liên quan tới khói thuốc như PLCH và viêm tiểu phế quản hô hấp.
Điều trị hỗ trợ bao gồm cung cấp O2 bổ sung với những bệnh nhân có hạ oxy máu đáng kể (Pao2 <55 mmHg khi nghỉ ngơi và/hoặc khi gắng sức).
Phục hồi chức năng hô hấp có thể có ích. Đối với những bệnh nhân trẻ mắc ILD ở giai đoạn cuối, ghép phổi nên được cân nhắc.
CÁC BỆNH PHỔI KẼ RIÊNG BIỆT
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) – Xơ Phổi Nguyên Phát
IPF, là bệnh viêm phổi kẽ thông thường, là bệnh viêm phổi kẽ nguyên phát hay gặp nhất. Hút thuốc là là yếu tố nguy cơ với IPF. Các triệu chứng hô hấp thường gặp bao gồm khó thở khi gắng sức và ho khan. Khám thực thể ghi nhân ran ở thì hít vào dưới đáy phổi. Có thể có ngón tay dùi trống. Chụp CT phân giải cao cho thấy hình ảnh ổ tăng tỉ trọng gần màng phổi ưu thế phía đáy phổi, liên quan tới hình ảnh tổ ong khi bệnh tiến triển. Đo chức năng hô hấp nhận thấy tình trạng giảm thông khí hạn chế cùng với giảm Dlco. Sinh thiết phổi qua phẫu thuật được chỉ định để khẳng định chẩn đoán, mặc dù với biểu hiện bệnh điển hình thì không cần sinh thiết. IPF bao gồm các đợt cấp đặc trưng bởi tình trạng xấu đi tăng dần về mặt lâm sàng qua nhiều ngày đến nhiều tuần. IPF đáp ứng kém với điều trị thuốc.
Nonspecific Interstitial Pneumonia(NSIP) – Viêm Phổi Kẽ Không Điển Hình
NSIP về khía cạnh mô bệnh có thể thấy hình ảnh của bệnh về mô liên kết, liên quan tới dùng thuốc và viêm phổi ái toan. NSIP là quá trình hạn chế bán cấp với những biểu hiện giống nhau của IPF. Chụp CT phân giải cao (HRCT) cho thấy đám mờ dạng kính 2 bên và hình ảnh tổ ong thì hiếm gặp. Không như IPF, bệnh nhân NSIP có tiên lượng tốt và đáp ứng tốt với điều trị corticoid toàn thân.
ILD Liên Quan Tới Các Bệnh Mô Liên Kết
Các biểu hiện ở phổi có thể xuất hiện trước các biểu hiện toàn thân của tình trạng bệnh mô liên kết. Hơn nữa với vai trò trực tiếp của phổi, cần phải cân nhắc biến chứng điều trị (ví dụ: nhiễm trùng cơ hội), yếu cơ hô hấp, rối loạn chức năng thực quản, và các bệnh ác tính đi kèm như các yếu tố cấu thành nên những bất thường trong nhu mô phổi ở những bệnh nhân có bệnh mô liên kết.
Xơ cứng toàn thân tiến triển (xơ cứng bì) thường bao gồm bệnh phổi kẽ cũng như bệnh về mạch máu phổi. Sự tham gia của phổi khiến kháng lại phương pháp điều trị hiện tại.
Cùng với xơ phổi, viêm khớp dạng thấp có thể sinh ra nhiều biến chứng phổi, bao gồm tràn dịch màng phổi, nốt ở phổi và viêm mạch phổi. ILD ở những bệnh nhân viêm khớp dạng thấp thường gặp hơn ở nam giới.
Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cũng tạo nên những biến chứng ở phổi, bao gồm tràn dịch màng phổi, bệnh mạch máu phổi, xuất huyết phổi, và bệnh BOOP. Bệnh phổi kẽ mạn tính, tiến triển không hay gặp.
Viêm Phổi Tổ Chức Hóa Không Rõ Nguồn Gốc – Cryptogenic
Organizing Pneumonia (COP)
Khi BOOP (viêm tiểu phế quản tắc nghẽn kèm viêm phổi tổ chức hóa) xảy ra mà không kèm rối loạn về phổi nguyên phát nào khác, khái niệm COP được sử dụng. COP có thể thể hiện một bệnh tương tự cúm. Hình ảnh cản quang tái phát và di căn phổi hay gặp. Glucocorticoid thường có hiệu quả.
Viêm Phổi Kẽ Bong Vảy (Desquamative Interstitial Pneumonia – DIP) và Viêm Tiêu Phế Quản Hô Hấp Kết Hợp ILD
DIP bao gồm sự tích tụ lan rộng các đại thực bào trong lòng phế nang cùng với xơ hóa tối thiểu. Tình trạng này gặp hầu hết ở những người hút thuốc lá và sẽ cải thiện khi ngừng hút thuốc. Viêm tiểu phế quản hô hấp kết hợp với bệnh phổi kẽ là nhóm bệnh DIP bao gồm dày thành phế quản, cản quang dạng kính mờ, và hình ảnh bẫy khí trên HRCT; tình trạng này cũng được giải quyết ở hầu hết bệnh nhân sau khi ngừng thuốc.
Tình Trạng Tích Tụ Protein Phế Nang Phổi
Tình trạng tích tụ protein phế nang phổi (Pulmonary alveolar proteinosis – PAP) là bệnh phổi lan tỏa hiếm gặp, hay gặp ở nam giới hơn, có sự tích tụ của lipoproteinaceous trong đường dẫn khí ngoại vi, hơn là một bệnh phổi kẽ điển hình. Hay gặp hơn ở nam giới, PAP thường có biểu hiện thầm lặng, với khó thở, mệt mỏi, sút cân, ho và sốt nhẹ. Rửa toàn bộ phổi thường là phương pháp mang lại lợi ích.
Thâm Nhiễm Bạch Cầu Ái Toan Ở Phổi
Several Một vài bệnh được đặc trưng bởi sự thâm nhiễm bạch cầu ái toan ở phổi và trong máu ngoại vi. Tăng bạch cầu ái toan ở khu vực nhiệt đới liên quan đến nhiễm kí sinh trùng; viêm phổi tăng bạch cầu ái toàn do thuốc lại hay gặp hơn ở Mỹ. Hội chứng Löffler bao gồm thâm nhiễm di căn phổi và các triệu chứng lâm sàng tối thiểu. Viêm phôi tăng bạch cầu ái toan cấp tính là tình trạng thâm nhiễm phổi có hạ oxy máu nặng. Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan mạn tính thường là chẩn đoán phân biệt với các bệnh phổi kẽ khác; nó bao gồm sốt, ho và sút cân, cùng với hình ảnh thâm nhiễm ở ngoại vi trên phim Xquang.
Bệnh này dường như có đáp ứng nhanh chóng với glucocorticoid.
Hội Chứng Xuất Huyết Phế Nang
Rất nhiều bệnh có thể gây nên xuất huyết phế nang lan tỏa, bao gồm hội chứng viêm mạch hệ thống (ví dụ: bệnh u hạt viêm đa mạch Wegener), bệnh của mô liên kết (ví dụ: SLE) và hội chứng Goodpasture. Mặc dù thường diễn ra cấp tính, nhưng các giai đoạn tái phát thường dẫn đến xơ phổi. Ho ra máu có thể không xảy ra ngay từ đầu trong một phần ba số trường hợp. Xquang ngực cho thấy hình ảnh cản quang lan tỏa. Dlco có thể tăng. Liều cao methylprednisolone tiêm tĩnh mạch thường được chỉ định, sau đó sẽ giảm liều corticoid dần dần. Lọc huyết tương có thể hiệu quả trong hội chứng Goodpasture.
Bệnh Phổi Mô Bào X – Bệnh Tế Bào Langerhans Phổi (Pulmonary
Langerhans Cell Histiocytosis – PLCH)
PLCH là bệnh phổi lan tỏa liên quan đến hút thuốc gây bệnh ở nam giới tuổi từ 20-40. Biểu hiện của bệnh thường gồm ho, khó thở, đau ngực, gầy sút và sốt. Tràn khí màng phổi xuất hiện ở 25% số trường hợp. Chụp HRCT cho thấy hình ảnh nốt cản quang ưu thế phía đỉnh phổi và nang thành mỏng, đây gần như là chẩn đoán của bệnh này. Dừng hút thuốc là phương pháp can thiệp chủ yếu.
Viêm Phổi Quá Mẫn (Hypersensitivity Pneumonitis -HP)
HP là bệnh viêm phổi gây nên bởi việc hít lại nhiều lần các tác nhân hữu cơ ở bệnh nhân dễ bị cảm nhiễm. Nhiều tác nhân hữu cơ đã được xác định. Biểu hiện lâm sàng có thể cấp tính, với ho, sốt, khó chịu, và khó thở tiến triển trong vòng 6-8h sau phơi nhiễm; bán cấp, với ho và khó thở tiến triển xấu đi trong vài tuần; và mạn tính, biểu hiện giống với IPF. Không nhận thấy bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi. y worse over weeks; and chronic, which can appear similar to IPF. Peripheral blood eosinophilia is not observed. Precipitin huyết thanh có thể được định lượng bởi chất chỉ thị phơi nhiễm từ môi trường. Mặc dù có ích trong xác định nguyên nhân đặc thù, sự hiện diện của precipitin đặc hiệu không phải là chẩn đoán vì nhiều bệnh nhân phơi nhiễm không mắc HP cũng có preciptin như vậy; kết quả âm tính giá có thể xảy ra. Chẩn đoán bệnh dựa trên triệu chứng, khám thực thể, đo chức năng hô hấp (hạn chế hoặc tắc nghẽn), hình ảnh học (CT ngực cho thấy hình ảnh cản quang dạng kính mờ trong trường hợp cấp và bán cấp) rất hằng định trong bệnh HP; tiền sử phơi nhiễm giúp nhận diện được kháng nguyên; và sự hiện diện của kháng thể kháng kháng nguyên. Trong một số trường hợp, sinh thiết phổi (xuyên thành hoặc mở phổi) được chỉ định để khẳng định chẩn đoán. Điều trị bao gồm việc tránh phơi nhiễm với yếu tố gây bệnh; corticoid toàn thân chỉ định trong HP bán cấp hoặc mạn tính.
