PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GUT (Gouty Arthritis)

Để điều trị tốt acid uric máu trong bệnh Gút cần Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu…Chế độ ăn uống sinh hoạt:

− Không uống rượu, không ăn mỡ động vật, giảm đường, giảm Chocolate, Cacao…
− Không ăn thức ăn giầu purin: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối …

(Gouty Arthritis)

TS. Lê Anh Thư

Viêm khớp Gout là một bệnh lý rối loạn chuyển hoá purine, làm tăng acid uric trong máu, dẫn đến lắng đọng các tinh thể urate ở tổ chức (bao hoạt dịch khớp, các tổ chức quanh khớp, ống thận và nhu mô thận).
Bệnh thường gặp ở nam (90%), thường khởi phát vào cuối thập niên thứ 3, đầu thập niên thứ 4 của cuộc đời
Bệnh đang có xu hương gia tăng cùng với sự phát triển xã hội và gia tăng tuổi thọ
Là bệnh viêm khớp thường gặp nhất ở nam giới
Mã số (theo ICD-10): M.10 Viêm khớp Gout (Gouty Arthritis)

II. CHẨN ĐOÁN GUT

A. TRIỆU CHỨNG
1. Tăng acid uric máu đơn thuần
Thườngbắt đầu từ tuổi dậy thì, có thể kéo dài > 20 năm.
Chiếm tỷ lệ 2 – 13 % người lớn, nam giới nhập viện.
Chỉ khoảng 10 – 20 % phát triển thành bệnh Gout với các biểu hiện lâm sang
Là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của bệnh gout và yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập
2. Cơn viêm khớp gout cấp (Acute Gouty Arthritis)
− Vị trí: Khớp bàn ngón I bàn chân ( chiếm tới 70%)
Các khớp khác: khớp cổ chân, khớp gối, khớp cổ tay …. (chiếm 30%)
− Tính chất: xảy ra đột ngột, dữ dội kèm sưng tấy, nóng, xung huyết… ở một khớp, không đối xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 -10 ngày rồi tự khỏi hoàn toàn (Self-limited arthritis)
− Kèm theo người bệnh có thể sốt cao, rét run, mệt mỏi, cứng gáy …
− Các yếu tố thuận lợi: ăn nhiều protid, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, nhiễm lạnh, chấn thương, phẫu thuật,…
− Đôi khi bệnh Gout được khởi phát bằng cơn đau quặn thận
3. Khoảng cách giữa các cơn viêm khớp gout cấp (Intercritical gout, Interval gout) 
− Hoàn toàn yên lặng, khớp khỏi hoàn toàn.
− Khoảng cách giữa cơn đầu tiên và cơn thứ hai có thể từ vài tháng đến vài năm, có khi tới 10 năm. Càng về sau khoảng cách này càng ngắn lại, thậm chí không còn vì cơn nọ nối tiếp cơn kia, không có khoảng cách.
4. Viêm khớp gout mãn (Chronic Gouty Arthritis hay Chronic Tophaceous Gout)
− Viêm ở nhiều khớp, đối xứng, biến dạng khớp, teo cơ, cứng khớp, khớp đau liên tục, không thành cơn điển hình, không tự khỏi (dễ lầm với bệnh VKDT)
− Các u cục (tophi) ở sụn vành tai, ở phần mềm cạnh khớp, quanh khớp
− Các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu…
− Các hậu quả xấu của bệnh: thiếu máu mạn, suy thận mạn, sỏi thận, viêm, loét DD-TT.
− Các yếu tố ảnh hưởng xấu: dùng Aspirin, thuốc lợi tiểu Thiazide, Corticosteroids…
B. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
1. Lâm sàng: dựa vào giới, tuổi, vị trí, tính chất, diễn biến và hoàn cảnh xảy ra viêm khớp
2. Xét nghiệm:
− Dịch khớptrong đợt viêm cấp: tìm thấy các tinh thể monosodium urate
− Acid uric máu tăng (khi > 420μmol/L hay > 7 mg/dL).
− Acid uric niệu 24 giờ: thấp khi
< 800 mg/24 giờ (chế độ ăn bình thường)
< 600 mg/24 giờ (chế độ ăn giảm Protid)
− Các xét nghiệm khác: CTM, Tốc độ máu lắng, Đường huyết, Creatinine máu, Clearance
Creatinin (Cl_CR) của thận, Cholesterol, Triglyceride, HDL-C, LDL-C, ECHO bụng, ECG…
C. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
1. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GOUT CỦA ILAR VÀ OMERACT NĂM 2000.
(a) Có tinh thể urate đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc:
(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urate bằng phương pháp hoá học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:
(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X.quang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày.
2. Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm khớp ở 1 khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên.
8. Tophi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu.
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
12. Cấy vi khuẩn âm tính
2. TIÊU CHUẨN CUẢ ARA 1968 (BENNETT P.H.)
1. Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận).
2. Hoặc có ≥ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
− Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
− Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
− Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc ≥ 2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2.
D. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
1. Viêm khớp gout cấp:
− Viêm khớp nhiễm trùng, Lao khớp
− Viêm mô tế bào quanh khớp
− Giả gout (Pseudogout)
− Chấn thương khớp và quanh khớp
2. Viêm khớp Gout mãn:
− Viêm khớp dạng thấp
− Viêm khớp vảy nến
− Thoái hoá khớp…

III. ĐIỀU TRỊ GÚT

1. Khống chế đợt viêm khớp gout cấp: với nguyên tắc nhanh, mạnh, sớm, ngắn ngày – Một loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs) thích hợp:
VD: Diclofenac 50mg x 3 – 4 lần/ ngày trong 3 – 7 ngày
Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền căn bị bệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 hoặc bảo vệ dạ dày bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc Misopostol

2. – Colchicin: dùng càng sớm càng hiệu quả, tốt nhất trong 24h đầu
   Liều dùng:: 2 – 6mg/ ngày đầu tiên
   1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau
   Sau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric máu ổn định ở mức cho phép (< 300 μmol/L hay < 5 mg/dL).
   Chỉ định chủ yếu là phòng ngừa cơn gout cấp khi bắt đầu sử dụng các thuốc làm giảm acid uric máu. Liều dùng: 0,6 – 1,2mg, hàng ngày, sau bưa ăn tối.
   – Corticosteroids chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định
   MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5 ngày, giảm dần và ngưng sau 10-14 ngày. Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp:
   Methylprednisolone acetate 20 – 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay lớn) – Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi khớp sưng, đau (trong đợt viêm cấp)
   Hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (< 300 μmol/L hay < 5 mg/dL).
   Nguyên tắc: bắt đầu ở liều thấp và tăng dần tới liều điều trị và duy trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng khi đang viêm cấp, trong thời kỳ đầu cần dùng cùng thuốc ngừa cơn Gout cấp (Colchicine hoặc NSAID).
   Đây cũng chính là việc điều trị bệnh và phòng tái diễn cơn gout cấp.
   – Đường ngoại sinh: hạn chế rượu và các thức ăn chứa nhiều nhân purin như tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối …
   – Đường nội sinh:
   + Giảm tổng hợp acid uric do ức chế men Xanthine Oxydase.
   Allopurinol: Bắt đầu 100 mg, tăng dần từng 100 mg mỗi tuần, liều trung bình 200- 400 mg/ngày, uống liên tục, không ngắt quãng. Giảm liều khi suy thận (căn cứ vào mức lọc cầu thận)
   Febuxostat: Bắt đầu 40 mg mỗi ngày, tăng dần tới 120 mg mỗi ngày.
   Dùng kết hợp với Allopurinol hoặc thay thế khi dị ứng Allopurinol
   + Tăng thải acid uric
   Chống chỉ định:
   ▪ Bệnh nhân trên 60 tuổi
   ▪ Có tophi
   ▪ Tiền sử và hiện tại có sỏi hệ niệu hoặc có nguy cơ bị sỏi hệ niệu
   ▪ Suy thận
   ▪ Acid uric niệu bình thường > 800mg/24 giờ (chế độ ăn bình thường)
   > 600 mg/24 giờ (chế độ ăn giảm Protid)
   Probenecid bắt đầu 250 mg x 2 lần/ngày, sau tăng lên 500 mg x 2 – 3 lần/ngày
   Hoặc Sulfinpyrazone bắt đầu 100 mg x 2/ngày, sau tăng lên 200 mg x 2 /ngày
   + Các biện pháp khác:
   Thuốc làm tiêu huỷ acid uric: Uricozyme
   Pegloticase (Puricase): chất tiêu huỷ acid uric trong máu
   Thuốc làm tan sỏi urate (cốm Piperazine Midy)
   Kiềm hoá nước tiểu: ăn rau xanh, uống nước khoáng (có Sodium Bicarbonate), nước sắc lá Xakê, Acetazolamide, …
   + Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ a.uric máu: thường phải dùng từ 3 tuần đến 6 tháng đầu, lúc bắt đầu dùng các thuốc làm giảm acid uric cho đến khi acid uric máu giảm và ổn định
   Colchicin 0,6 –1,2 mg hàng ngày, uống sau bữa ăn tối hoặc Diclofenac SR 75 – 100mg hàng ngày, uống sau ăn tối, hoặc các kháng viêm không Steroid khác (liều tương đương).

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TĂNG ACID URIC MÁU

+ Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tiểu đường, rối loạn lipid máu…
3. Chế độ ăn uống sinh hoạt:
− Không uống rượu, không ăn mỡ động vật, giảm đường, giảm Chocolate, Cacao…
− Không ăn thức ăn giầu purin: tim, gan, thận, óc, hột vịt lộn, cá chích, cá đối …
− Chế độ giảm protid 1g Protid / kg / ngày (# 200g thịt nạc hoặc 300 g cá nạc)
− Tập vận động đều hàng ngày, tránh béo phì, tránh gắng sức, tránh căng thẳng, tránh lạnh đột ngột
4. Theo dõi, tiên lượng:
− Bệnh nhân phải được điều trị lâu dài và theo dõi trong suốt quá trình điều trị
− Xét nghiệm định kỳ: Acid Uric, Creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid máu mỗi tháng trong 3 tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng.
− Xét nghiệm máu đột xuất, khi có diễn biến bất thường.
− Tiên lượng nặng khi: tổn thương chức năng thận, nhiều bệnh chuyển hoá phối hợp