Khi một bệnh nhân bị sốt trên 38,3°c trong nhiều tuần lễ, và sốt là triệu chứng chính, mà không thể xác định được nguyên nhân, thì người ta gọi là trường hợp “sốt không rõ nguyên nhân”.
| A. VIÊM NHIỄM TOÀN THÂN | B. VIÊM NHIỄM TẠI CHỖ | -Viêm nút quanh động mạch |
| 1. Nhiễm khuẩn: | 1. ở ổ bụng | -Bệnh u hạt Wegener |
| -Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn | -Apxe ổ bụng | -Bệnh xơ cứng bì |
| -Lao | -Viêm túi mật, viêm đường mật | -Bệnh viêm da-cơ |
| -Bệnh do brucella | -Apxe gan | E. BỆNH THẤP |
| -Bệnh do salmonella | -Nhiễm khuẩn khung chậu bé | -Thấp khớp cấp |
| -Nhiễm màng não cầu khuẩn-huyết | 2. ớ Các cơ quan tiết niệu | -Viêm đa khớp dạng thấp |
| -Nhiễm lậu cầu khuẩn-huyết | -Viêm bể thận, viêm bể thặn-thận | -Bệnh Chauffard-Still |
| -Bệnh do listeria | -Viêm tấy quanh thận | F. SỐT DO THUỐC |
| -Bệnh sốt vẹt | -Apxe thận | -Phản ứng Herxheimer |
| -Bệnh sốt Q | -Viêm tuyến tiền liệt | -Dùng dẫn xuất của hydantoin |
| 2. Bệnh xoắn khuẩn | c. BỆNH DO TÂN SINH TỂ BÀO | -Dùng allopurinol |
| -Bệnh do leptospira | 1. Khối u rắn | -Dùng thuốc ngủ barbituric |
| -Bênh sốt hổi quy | -U vỏ thương thân | G. NHỮNG NGUYÊN |
| 3. Nhiễm virus | -U gan, u tuy | NHÂN KHÁC |
| -Bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm | -U phổi | -Nghẽn mạch phổi rải rác |
| khuẩn | -U đai tràng | -Viêm tuyến giáp bán cấp |
| -Nhiễm virus cự bào (CMV) | -Sarcom Ewing | -Tăng năng tuyến giáp |
| -Nhiễm virus coxsacki | -U nháy ở tâm nhĩ | -Bệnh sarcoid |
| -Bệnh AIDS | 2. Di căn | -Thiếu máu tan hồng cầu |
| 4. Nhiễm ký sinh trùng | 3. Bệnh máu ác tinh | -Viêm đoạn cuối hồi tràng |
| -Bệnh amíp -Bệnh sốt rét | (bênh Crohn) | |
| -U lympho bào, bệnh Hodgkin -Bệnh bạch cầu | -Bệnh Whipple | |
| -Loạn dưỡng lipid ruột | ||
| -Bệnh sán máng | -Đa u tuỷ xương (bệnh Kahler) 4. Các bênh khác do tân sinh tế |
-Tách phồng động mạch |
| -Bệnh nấm toxoplasma | bào | -Xơ gan |
| -Bệnh giun xoắn | -U melanin | -Sốt Địa Trung Hải gia đinh |
| -Bênh do trypanosoma | -Sarcom xương lan toả | -U mạch sừng hoá lan toả |
| 5. Bênh nấm | D. BÊNH TAO KEO | H. TĂNG THÂN NHIỆT VÔ CĂN |
| -Bệnh nấm histoplasma -Bệnh nấm Coccidioides immitis | -Viêm động mạch tế bào khổng lồ -Lupus ban đỏ rải rác | I. SỐT Tự PHÁT (SỐT GIẢ) |
| Khám lâm sàng:
Ban ngoài da: bệnh sởi, sốt vàng, sốt dengue và sốt do các chủng arbovirus khác, sốt thương hàn, bệnh do nhiễm VI khuẩn borrelia Sưng hạch bạch huyết: bệnh nhiễm arbovirus, bệnh rubeon, bệnh do rickettsia, bệnh giun chỉ, bệnh AIDS, bệnh nhiễm virus cự bào, bệnh lao, bệnh nấm toxoplasma, bệnh do trypanosoma Lách to: bệnh sốt rét, bệnh do leishmania, bệnh sốt thương hàn Gan to: bệnh amip gan, bệnh do leishmania, viêm gan do virus, bệnh sốt rét, bệnh sán lá gan Viêm kết mạc mắt: bệnh sồi, bệnh nhiễm arbovirus, bệnh do leptospira, bệnh do rickettsia. Các dấu hiệu thẩn kinh: viêm màng não, viêm não, bệnh sốt rét, bệnh do trypanosoma. Tăng bạch cầu hạt ưa acid: các bệnh giun sán, bệnh sán máng ỏ giai đoạn xâm nhập, bệnh do giardia, bệnh sán lá gan, bệnh giun chỉ, bệnh giun toxocara, bệnh giun xoắn, hội chứng Loeffler. |
Bệnh sốt rét: Thời kỳ ủ bệnh (t nhất một tuần; thường là từ 3-6 tuần.
Xét nghiệm tìm Plasmodium (giọt đăc). Triệu chứng năng: thiếu máu tan hổng cầu năng (hematocrit < 20%, hemoglobin < 7 g/dl), những dấu hiệu não bị tổn thương (ngủ lơ mơ, lú lẫn) hoặc dấu hiệu suy thận cấp (bài tiết nước tiểu < 400 ml trong 24 giờ, creatinin huyết > 265 pmol/l). Điều trị: mefloquin (đối với thể sốt rét do p. falciparum), quinin tiêm tĩnh mạch và điều trị nội trú nếu bệnh nhân bị những thể nặng; chloroquin với những thể khac. Bệnh ly. amip: apxe gan do amlp Đau vùng hạ sườn phải, gan to, thường kèm theo hội chứng màng phổi-phổi ở đáy phổi phải Phản úhg huyết thanh thuởng duttng tính, siêu âm. Điều trị: metronidazol Bệnh sốt thương hàn: cấy máu thuởng duơng Ưnh. -Điều trị: Chloramphenicol |
– Những đặc tính khác của cơn sốt:
+ Nghịch đảo về biến động thân nhiệt trong ngày.
+ Sốt cao hai đỉnh trong mỗi ngày: là kiểu sốt do nhiễm lậu cầu khuẩn- huyết, bệnh leishmania tạng.
+ Phân ly mạch-thân nhiệt (mạch phân ly): hay gặp trong bệnh sốt thương hàn, bệnh do brucella, bệnh do leptospira (một loại xoắn khuẩn) và một số bệnh do virus.
+ Nhịp tim nhanh vượt quá mức thân nhiệt tương ứng: có thể là dấu hiệu của một bệnh huyết khối hoặc nghẽn mạch.
Điều trị một trường hợp mới bị sốt (trong vòng dưới 36 giờ)
Khám xét bệnh nhân cẩn thận và lấy những bệnh phẩm cần thiết để làm các xét nghiệm thường quy (công thức máu, cấy máu, xét nghiệm nước tiểu về tế bào-vi khuẩn, chọc ống sống thắt lưng nếu có dấu hiệu viêm màng não). Khám lâm sàng có thể phát hiện được những yếu tố cho phép nghĩ tới một ổ nhiễm khuẩn khu trú (như viêm tai, viêm amidan, viêm xoang), nhiễm khuẩn hô hấp (khi nghe phổi và chụp X quang lồng ngực), nhiễm khuẩn sinh dục hoặc gan mật (khi có triệu chứng đau vùng túi mật, vàng da).
Ớ trẻ em, khi bị sốt cần phải nghĩ tối các khả năng: viêm dạ dày-ruột, viêm màng não, nhiễm màng não cầu khuẩn huyết (khi thấy ban ngoài da), thấp khớp cấp, viêm xương-tuỷ xương cấp, hoặc một bệnh truyền nhiễm ò trẻ em.
Sau vài ngày, với những xét nghiệm làm lại vài lần, thì trong phần lớn các trường hợp sẽ biết rõ được căn nguyên của sốt.
Chỉ được thực hiện biện pháp điều trị thử sau mọi biện pháp chẩn đoán, và những thuốc sử dụng để điều trị thử càng đặc hiệu càng tốt.
Trong mọi trường hợp đều phải tránh kê đơn thuốc kháng sinh nếu chưa có chẩn đoán.
Bước đầu nên thực hiện:
CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN: để bệnh nhân ở trong phòng khoảng 20°c, có thể dùng quạt.
PHỤC HỔI NƯỚC: cho uống nhiều nước, tuỳ theo tình trạng có thể truyền huyết thanh ngọt đẳng trương cho những bệnh nhân sốt nặng.
XỬ TRÍ SỐT: (thân nhiệt đo ở trực tràng > 38°C): rất khó phân biệt trường hợp sốt do phản ứng đề kháng có lợi cho bệnh nhân với sốt do biến chứng gây ra. Những thuốc hạ nhiệt (paracetamol, aspirin) có lợi là làm cho bệnh nhân dễ chịu. Tuy nhiên, sử dụng cho trẻ em thì cần thận trọng (xem: hội chứng Reye). Ngoài ra, dùng thuốc hạ nhiệt sẽ làm thay đổi biểu đồ thân nhiệt tự nhiên, do đó không được phép căn cứ vào biểu đồ này để chẩn đoán và điều trị. Trong những trường hợp tăng thân nhiệt do rối loạn của hệ thần kinh trung ương, thì những thuốc hạ nhiệt thường không có hiệu quả, và như vậy sử dụng các thuốc làm dịu (như promethazin hoặc chlorpromazin) là thích hợp hơn.
TĂNG THÂN NHIỆT QUÁ CAO (thân nhiệt đo ở trực tràng > 40°C): Chườm mát hoặc nếu cần thì tắm nước mát cho bệnh nhân (có thể có nguy cơ sốc nhiệt nếu chườm lạnh quá). Sử dụng dantrolen (xem thêm về thuốc này) trong trường hợp tăng thân nhiệt ác tính
Sốt kéo dài (diễn biến lâu hơn 3 tuần): xem bảng ở trang trước
Bảng 2.3. Một số nhiễm khuẩn cơ hội
|
| Suy giảm miễn dịch | Bệnh sinh | VI sinh vật |
| Giảm bạch cầu hạt trung tính (số lượng bạch cầu hạt trung tính dưới 500/(j.l), trong bệnh suy tuỷ xương hoặc trong điều trị chống ung thư
Suy giảm chất lượng bạch cầu hạt trung tính: thấy trong bệnh u hạt mạn tính, hội chứng Chediak-Hlgashi, hội chứng Job, hội chứng bạch cầu lười (lazy leucocyte) |
Suy giảm số lượng hoặc chất lượng các bạch cầu hạt trung tính trong máu tuần hoàn sẽ làm giảm khả năng thực bào chống lại các tác nhân gây bệnh ngoại tế bào: bệnh nhân trồ nên dễ bị nhiễm khuẩn, thể hiện bởi nhiễm khuẩn- huyết, và bỏi sự lan tràn của các mầm bệnh trong dòng máu. | Những vi khuẩn sinh mủ ngoại tế bào.
Những vi khuẩn Gram âm, ví dụ trực khuẩn coll, Pseudomonas aeruginosa, các giống vi khuẩn Klebsiella. Nấm Candida, Aspergillus. Nhữhg vị trí khu trú hay gặp là: họng-miệng (khẩu hầu), vùng quanh hậu môn, phổi, da. |
| Suy giảm miễn dịch qua trung gian tế bào bẩm sinh* hoặc mắc phải, thấy trong bệnh Hodgkin, sử dụng corticoid hoặc các thuốc ức chế miễn dịch, và trong những trường hợp lây nhiễm sau đây:
Virus: virus thuỷ đậu-zona, virus cự bào, papovavirus, HIV Vi khuẩn: lao, phong, giang mai, sốt thương hàn Ký sinh trùng: nấm toxoplasma |
Đây là những tương tác phức tạp giữa các tế bào lympho T với các thực bào đơn nhân, nhằm tiêu diệt những tác nhân gây bệnh nội tế bào (ký sinh trong tế bào); những tác nhân gây bệnh này kháng lại tác động của các kháng thể (miễn dịch dịch thể) và kháng lại hoạt động thực bào của các bạch cẩu hạt trung tính, nên chúng sẽ sinh sản được trong trường hợp miễn dịch qua trung gian tế bào bị suy giảm. | Những bệnh ghi ở cột bên trái co xu hướng chuyển từ glal đoạn tiềm tàng sang giai đoạn có biểu hiện lâm sàng hoặc chuyển sang thể toàn thân (tức là các thể năng)
Bệnh nhân có thể bị lây nhiễm bỏi các tác nhân gây bệnh không phổ biến như: Listeria monocytogenes Legionella pneumophila Pneumocystis carinii Nocardia asteroides |
| Cắt bỏ lách | Cắt lách sẽ dẫn tới mất khả năng kiểm soát sớm tinh trạng vãng khuẩn huyết, trước khi các kháng thể được tổng hợp, cũng như làm giảm sự tổng hợp IgM và một số yếu tố của chuỗi bổ thể. | Cũng là những mần gây bệnh như với trường hợp giảm sút miễn dịch dịch thể, nhưng nhiễm khúẩn ổ trường hợp bị cắt lách có thể đặc biệt nặng, đôi khi bạo phát. |
| Tan huyết mạn tính: ví dụ trong bệnh thiếu máu hổng cầu hình liềm, bệnh thiếu máu vùng biển, bệnh sốt rét, V..V.. | Những sàn phẩm của sự phân huỷ hổng cầu làm cho một số loài vi khuẩn Salmonella và phế cầu khuẩn kháng lại với hoạt động thực bào | Bệnh do salmonella với những ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường hay hình thành ở xương và tuỷ xương.
Viêm màng não do màng não cầu khuẩn trong bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm |
| Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) | Virus bệnh AIDS làm giảm phần nào số lượng tế bào lympho T “trợ giúp” và giảm khả năng đề kháng tổng thể. | Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii
Mycobacterium avium- Intracellulare Candida, Cryptococcus Virus có lõi ADN, V..V.. |
| Typ suy giảm miễn dịch | DI truyền | Tế bào lympho bị suy giảm | Lâm sàng |
| Suy giảm miễn dịch thông thường thay đổi
Suy giảm immunoglobulin Suy giảm tế bào lympho T |
Gia đinh Gia đình | tế bào B tế bào Ts | Nhiễm khuẩn tái nhiễm (nhiễm khuẩn và nhiễm virus) |
| Hội chứng Good (u tuyến ức và giảm gammaglobulin huyết) | Chưa biết | tế bào B và T | u tuyến ức, nhiễm khuẩn tái nhiễm, giảm nguyên hổng cầu |
| HỘI chứng Wiskott-Aldrich | Liên kết giới tính, kiểu lặn | tế bào B và T | Ban xuất huyết giảm tiểu cầu Eczema, nhiễm khuẩn |
| Typ suy giảm miễn dịch | Di truyền | Tế bào lympho bị suy giảm | Lâm sàng |
| SUY GIẢM MIỄN DỊCH DỊCH THỂ (80% các trường hợp)
Mất gammaglobulin huyết (bệnh Bruton) |
Liên kết giới tính, kiểu lặn | Tế bào B | Nhiễm khuẩn tái nhiễm (các mầm bệnh ngoại tế bào) |
| Suy giảm IgA đơn thuần | Nhiễm sắc thể thân, kiểu lặn hoặc trội | Suy giảm biệt hoá tế bào B alpha? | Nhiễm khuẩn tái nhiễm Kém hấp thu
Đôi khi không biểu hiện triệu chứng |
| Suy giảm chuỗi kappa | Chưa biết | Tế bào Bk | |
| Giảm gammaglobulin huyết tạm thời ở trẻ em | Nhiễm sắc thể thân, kiểu lăn | Tế bào B | Nhiễm khuẩn tái nhiễm (các mầm bệnh ngoại tế bào) |
| Suy giảm miễn dịch với tăng IgM | Liên kết giới tính, kiểu lặn | Tế bào B | Giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản, nhiễm khuẩn. |
| SUY GIẢM MIỄN DỊCH QUA TRUNG GIAN TỂ BÀO (5% các trường hợp)
Bất sản hoặc giảm sản tuyến ức (bệnh Di George) |
Chưa biết | Tế bào T | Nhược năng tuyến cận giáp trạng
Dị dạng tim |
| Mất điều hoà giãn mạch (hội chứng Louis-Bar) | Nhiễm sắc thể thân, kiểu lặn | Tế bào T | Mất điều hoà tiểu não Giãn mao mạch Nhiễm khuẩn tái nhiễm |
| Suy giảm enzym nucleosid- phosphorllase | Nhiễm sắc thể thân, kiểu lặn | Tế bào T | Nhiễm khuẩn tái nhiễm Thiếu máu bất sản |
| SUY GIẢM MIỄN DỊCH PHỐI HỢP (10% các trưởng hợp)
Suy giảm miễn dlch phối hơp nặng (SCID) Loạn sản mô tế bào võng Typ Thuỵ sĩ, với suy giảm enzym adenosin-desaminase (ADA) Typ liên kết với giới tinh |
Nhiễm sắc thể thân, kiểu lặn
Nhiễm sắc thể thân, kiểu lăn Liên kết giới tính |
Tế bào B, T và thực bào
Tế bào B và T Tế bào T |
Hiếm trường hợp sống được quá vàl tuần
Nhiễm khuẩn tái nhiễm Găp ở nam giới |
| Suy giảm transcobalamin II | Nhiễm sắc thề thân, kiểu lặn | Tương bào | Thiếu máu nguyên hổng cầu khổng lổ
Teo nhung mao ruột |
| Loạn gammaglobulin huyết (hội chứng Nezelof) | Chưa biết | Tế bào B và T | Viêm phổi tái phát |